再評價房顫節(jié)律控制和頻率控制的利與弊-課件

1、再評價房顫節(jié)律控制和頻率控制的利與弊 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 王建安Miyasaka. Circulation,2019:119Year2.04.06.08.010.012.014.016.020002019201920192020202520302035204020452050Adults with AFib (millions)5.110.28.412.115.9房顫的患病率逐年增加房顫治療策略控制心率預(yù)防血栓轉(zhuǎn)復(fù)心律Rhythm control Rate control=? 節(jié)律控制 vs. 頻率控制AFFIRM時代房顫治療節(jié)律控制和頻率控制的治療策略對于患者的生存率和生活質(zhì)量，并無

2、顯著性差異。頻率控制策略可減少治療成本和風(fēng)險。 頻率控制策略的要點(diǎn)：目標(biāo)： 靜息時心室率不超過80次/分，6分鐘步行后不超過110次/分，或者是24小時Holter上顯示的平均心室率低于100次/分。手段： 藥物治療：-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和地高辛等 非藥物治療：房室結(jié)消融 Rhythm Control VsRate Control： Should Rhythm Control be Abandoned? NO!Cooper HA. Am J Cardiol 2019;93:1247心室率的控制不改善預(yù)后達(dá)到和未達(dá)到AFFIRM要求的心室率控制目標(biāo)，無事件生存率相同竇性心律降低死亡率AFF

3、IRM investigators. Circulation, 2019:1509ACC/AHA/ESC 2019 房顫指南對AFFIRM等臨床試驗(yàn)的合理解釋： 對于癥狀輕的老年房顫患者，心率控制是合理的選擇?？刂乒?jié)律的策略并不優(yōu)于控制心室率并不是要否定節(jié)律控制策略，因?yàn)檠芯客瑫r揭示：維持竇律的優(yōu)勢之所以喪失，是由于目前抗心律失常藥物的副作用大，足以抵消維持竇律帶來的益處，且部分轉(zhuǎn)律患者并不能維持長期的竇性心律。從理論上講，節(jié)律控制優(yōu)于室率控制。2019臨床試驗(yàn)薈萃 日本節(jié)律控制和心率控制治療房顫的對照研究 Randomized Controlled Trial of Rhythm vs. R

4、ate Control Strategy in Japanese Patients with Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation (J- RHYTHM Study) 間斷性和持續(xù)性胺碘酮房顫治療研究 Episodic versus Continuous Amiodarone Therapy for Prevention of Permanent Atrial Fibrillation慢性心衰和房顫研究Atrial Fibrillation and Congestive Heart FailureRandomized Controlled

5、Trial of Rhythm vs. Rate Control Strategy in Japanese Patients with Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation (J-RHYTHM Study)819例陣發(fā)性房顫和163例持續(xù)性房顫入選；隨機(jī)分為藥物節(jié)律控制組和心率控制組，各組均配合持續(xù)抗凝治療，持續(xù)隨訪586天；主要復(fù)合終點(diǎn)：總死亡率，相關(guān)事件發(fā)生率及住院率； OGAWA SATOSHI Circ J 2019.71.supplement 1:109110 研究結(jié)果無事件生存率：陣發(fā)性房顫：節(jié)律控制組明顯優(yōu)于心率控制組(p=0

6、.0073)；持續(xù)性房顫：兩組無顯著性差異；總死亡率和住院率無明顯差異Episodic versus Continuous Amiodarone Therapy for Prevention of Permanent Atrial Fibrillation 206例復(fù)發(fā)房顫患者，胺碘酮600mg/d（4W）胺碘酮200mg/d（con）；復(fù)律后隨機(jī)分為間斷性胺碘酮治療組（EAT）和持續(xù)性胺碘酮治療組（CAT）組；平均隨訪1.8年；主要終點(diǎn)：與胺碘酮和基礎(chǔ)疾病有關(guān)的不良事件； 2019 Heart Rhythm Society研究結(jié)果一級終點(diǎn)事件發(fā)生率：兩組無顯著性差異（EAT 27% vs C

7、AT 20%）；胺碘酮不良事件發(fā)生率：兩組無顯著性差異（EAT 15% vs CAT 17%）；結(jié)論：EAT治療并不優(yōu)于CATAtrial Fibrillation and Congestive Heart Failure (AF-CHF)1376例慢性心衰合并房顫患者，隨機(jī)分為節(jié)律控制組和心率控制組；平均隨訪37個月；主要研究終點(diǎn)：總體死亡率和再次入院率；Denis Roy 2019 AHA研究結(jié)果節(jié)律控制組與心率控制組在心血管死亡率（26.7% vs 25.2%，P=0.59），再次入院率（64% vs 59%，P=0.057）中無顯著性差異； 與心率控制相比,對于心衰合并房顫患者,心臟節(jié)

8、律控制治療并不能改善心血管預(yù)后。ACC/AHA/ESC 房顫指南房顫患者最初和最終的治療目標(biāo)因人而異心律治療和心率治療并不絕對多數(shù)情況下，需要心律和心率同時控制節(jié)律控制 or 心率控制?房顫的類型和持續(xù)時間癥狀的嚴(yán)重程度伴隨的心血管疾病年齡其他疾病短期和長期的治療目標(biāo)藥物和非藥物治療的選擇節(jié)律控制策略的選擇藥物轉(zhuǎn)律還是射頻消融？胺碘酮主要副作用發(fā)生率 Zimetbaum. NEJM,2019:935心動過緩5%QT延長大多數(shù)尖端扭轉(zhuǎn)室速1%肝功損害15%甲亢3%甲減20%肺毒性3%對皮膚副作用25-75%對神經(jīng)系統(tǒng)影響3-30%角膜色素沉積100%視神經(jīng)炎1%胺碘酮增加心功能III級患者死亡率

9、 SCDHeFT研究Bardy. NEJM,2019: 225dronedarone ：房顫藥物的新希望？與胺碘酮相似的電生理特性，不含碘成分心臟外器官的副作用少 半衰期24小時，易于調(diào)整用量Dronedarone for Maintenance of Sinus Rhythm in Atrial Fibrillation or FlutterSingh B et al. N Engl J Med 2019;357:987-999經(jīng)導(dǎo)管射頻消融 -微創(chuàng)房顫根治術(shù) Pappone C, et al. JACC,2019,42:185導(dǎo)管消融治療改善心房顫動預(yù)后導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療？ Wazni

10、OM，et al. JAMA. 2019 Jun 1;293(21):2634-40ACC/AHA/ESC 2019 房顫指南抗心律失常藥物仍是一線治療，射頻消融為二線治療。對于某些有癥狀的孤立性心房顫動患者，需要維持竇性心律的癥狀嚴(yán)重的年輕的心房顫動患者，采用射頻消融治療可能優(yōu)于藥物治療。目前導(dǎo)管射頻消融的臨床試驗(yàn)導(dǎo)管消融前瞻性多中心隨機(jī)對照研究Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study 陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融隨機(jī)對照研究 The APAF Study慢性房顫導(dǎo)管消融隨機(jī)對照研究Circumferential Pulmo

11、nary-Vein Ablation for Chronic Atrial FibrillationCatheter ablation treatment in patients with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study) 137例陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者隨機(jī)分為射頻消融組和對照組射頻消融組：消融（CPVA+峽部）AAD

12、；藥物對照組：單獨(dú)AAD治療；研究終點(diǎn)：一年隨防期內(nèi)房性心律失常無復(fù)發(fā)率Stabile, G. et al. Eur Heart J 2019 27:216-221研究結(jié)果 導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合抗心律失常藥物治療在轉(zhuǎn)復(fù)房顫和防止復(fù)發(fā)的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)抗心律失常藥物治療。A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study. 198例陣發(fā)性房顫患者隨機(jī)分為射頻消融

13、組和抗心律失常藥物治療組；射頻消融組：CPVA消融；藥物治療組：最大耐受劑量的單一藥物治療（氟卡尼，索他洛爾，胺碘酮等）；研究終點(diǎn)：一年隨訪期內(nèi)，無房性心律失常事件率；Pappone. JACC, 2019 Dec 5;48(11):2340-7 研究結(jié)果經(jīng)導(dǎo)管環(huán)肺靜脈射頻消融治療陣發(fā)性房顫在防止房性心律失常復(fù)發(fā)的效果優(yōu)于抗心律失常藥物治療（86% vs. 22%）。Circumferential Pulmonary-Vein Ablation for Chronic Atrial Fibrillation146例慢性持續(xù)性房顫患者，隨機(jī)分為射頻消融組和藥物治療組；射頻消融組：胺碘酮藥物CPVA；藥物治療組：單獨(dú)胺碘酮；研究終點(diǎn)：一年隨訪期內(nèi)竇性心律的維持率Oral. NEJM, 2019 Mar 2;354(9):934-41 研究結(jié)果研究結(jié)果大部分經(jīng)環(huán)肺靜脈射頻消融的慢性房顫患者可以維持更長時間的竇性心律，且其作用獨(dú)立于抗心律失常藥物。竇性心律的維持可以明顯改善臨床癥狀和減小左房內(nèi)徑。Oral. NEJM, 2019 Mar 2;35