醫(yī)科大學(xué)精品課件：中暑(PPT 52頁)

1、中暑 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院急診科 伍靜第1頁，共52頁。定義 中暑(heat illness)是指人體在高溫環(huán)境下，由于水和電解質(zhì)丟失過多、散熱功能衰竭引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷性疾病。第2頁，共52頁。病因 高溫氣候是引起中暑的主要原因。其次，高溫幅射作業(yè)環(huán)境(干熱環(huán)境)和高溫、高濕作業(yè)環(huán)境(濕熱環(huán)境)也易中暑。凡可致機(jī)體熱負(fù)荷增加或散熱機(jī)能發(fā)生障礙的因素，均可誘發(fā)中暑。主要有：產(chǎn)熱增加 ；熱適應(yīng)差； 散熱障礙 。第3頁，共52頁。病因 高溫環(huán)境作業(yè)，或在室溫32、濕度較大（60%）、通風(fēng)不良的環(huán)境中長時(shí)間或強(qiáng)體力勞動(dòng)是引起中暑的主要原因。凡可致機(jī)體熱負(fù)荷增加或散

2、熱機(jī)能發(fā)生障礙的因素，均可誘發(fā)中暑。主要有：產(chǎn)熱增加 ；熱適應(yīng)差； 散熱障礙 ；汗腺功能障礙。第4頁，共52頁。發(fā)病機(jī)制第5頁，共52頁。人體產(chǎn)熱主要來自體內(nèi)氧化代謝過程產(chǎn)生的基礎(chǔ)熱量其次肌肉收縮產(chǎn)生熱量也是一主要來源機(jī)體由于種種原因產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)有過量熱蓄積，引起器官功能紊亂和組織損害。第6頁，共52頁。 在正常室內(nèi)溫度下（15-25C）人體散熱 輻射60%（主要散熱方式，取決身體表面 與環(huán)境溫度差） 蒸發(fā)25%（濕度大蒸發(fā)少） 對(duì)流12%（取決與空氣流速） 傳導(dǎo)3%（水較空氣傳導(dǎo)強(qiáng)240倍）第7頁，共52頁。人體產(chǎn)熱與散熱的調(diào)節(jié)輻射是散熱最好途徑。氣溫1525時(shí)，輻射散熱約

3、占60，散熱最多部位是頭部（約50），其次為手及足部。溫度33時(shí)，輻射散熱降至零。傳導(dǎo)與對(duì)流通過對(duì)流，接觸和靠近皮膚的冷空氣變暖，變熱的熱物質(zhì)分子離開，而較冷的物質(zhì)分子則取而代之，逐漸又變熱，如此反復(fù)進(jìn)行。水傳導(dǎo)較空氣快240倍蒸發(fā)每蒸發(fā)1g水，可散發(fā)2.4kj（0.58kcal）的熱量。 第8頁，共52頁。 當(dāng)周圍環(huán)境溫度超過皮膚溫度時(shí)，人體散熱僅依靠出汗及皮膚和肺泡表面的蒸發(fā)人體每蒸發(fā)1g水，可喪失2.43kJ（0.58kcal）熱量第9頁，共52頁。體溫調(diào)節(jié) 在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞作用下，正常人的體溫一般恒定在36-37 oC左右，這是產(chǎn)熱和散熱平衡的結(jié)果，使體內(nèi)熱代謝保持在一個(gè)動(dòng)態(tài)水平上

4、，保持生命活動(dòng)所必需的體溫恒定。第10頁，共52頁。體溫調(diào)節(jié) 熱流由體中心到體表，主要通過循環(huán)血流，將深部組織的熱量帶至皮下組織經(jīng)擴(kuò)張的皮膚血管散熱，因此經(jīng)過皮膚血管的血流越多，散熱就越多。如果機(jī)體產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)就有過量熱蓄積，產(chǎn)生高熱，引起組織損害和器官功能障礙。 第11頁，共52頁。高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響 (1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高溫對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具抑制作用，初期使注意力不集中，對(duì)外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，動(dòng)作的準(zhǔn)確性和協(xié)調(diào)性差，待體溫增高到一定程度神經(jīng)系統(tǒng)功能失控，出現(xiàn)譫妄、狂躁，最后深度昏迷。 第12頁，共52頁。高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響(2)心血管系統(tǒng) ；由于散熱的需要

5、，皮膚血管擴(kuò)張，血流重新分配，心輸出量增加，心臟負(fù)荷加重。此外，高熱能引起心肌缺血、壞死，易促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭。這時(shí)心輸出量降低，輸送到皮膚血管的血流量減少而影響散熱。第13頁，共52頁。高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響(3)呼吸系統(tǒng)：過度換氣會(huì)發(fā)生呼吸性堿中毒，且Pa02并不升高；肺血管內(nèi)皮由于熱損傷會(huì)發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。第14頁，共52頁。高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響(4)水、電解質(zhì)代謝 ：出汗是高溫環(huán)境中散熱的主要途徑，一般認(rèn)為一個(gè)工作日出汗量的最高生理限度約6L，汗中氯化鈉含量約為0.30.5，大量出汗常使人體失水和失鈉。 第15頁，共52頁。高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響(5

6、)泌尿系統(tǒng) ：高溫出汗多，心輸出量降低，可使腎血流量減少和腎小球?yàn)V過率下降，尿液濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細(xì)胞管型尿，橫紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。 第16頁，共52頁。臨床表現(xiàn)重癥中暑輕癥中暑先兆中暑據(jù)職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)（CB 1150889），將中暑分為以下3級(jí)：第17頁，共52頁。先兆中暑患者在高溫環(huán)境工作或生活一段時(shí)間后，出現(xiàn)口渴、乏力、多汗、頭暈、眼花、耳鳴、頭痛、惡心、胸悶、心悸、注意力不集中等癥狀。此時(shí)患者體溫多為正?；蚵云?。第18頁，共52頁。輕癥中暑先兆中暑加重，出現(xiàn)早期循環(huán)功能紊亂，包括面色潮紅或蒼白、煩躁不安或表情淡漠，惡心嘔吐、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、

7、血壓偏低、心率加快。此時(shí)體溫輕度升高。第19頁，共52頁。 重癥中暑先兆和輕癥中暑癥狀加重，出現(xiàn)高熱、痙攣、驚厥、休克、昏迷等癥狀。重癥中暑按表現(xiàn)不同可分為三型，也可出現(xiàn)混合型。第20頁，共52頁。重癥中暑 熱 痙 攣 在高溫環(huán)境中，由于大量出汗，使水和鹽丟失過多，如僅補(bǔ)充大量水而補(bǔ)鹽不足造成低鈉、低氯血癥，導(dǎo)致肌肉痙攣，并可引起疼痛。以活動(dòng)較多的四肢肌肉、腹部、背部肌肉的肌痙攣和收縮疼痛，尤以腓腸肌痛為特征，常呈對(duì)稱性和陣發(fā)性。也可出現(xiàn)腸痙攣性劇痛。第21頁，共52頁。 熱 衰 竭 因過多出汗，導(dǎo)致失鹽失水均較嚴(yán)重;也可由于人體對(duì)熱環(huán)境不適應(yīng)，從而引起周圍血管過度擴(kuò)張，循環(huán)血量不是，發(fā)生虛脫

8、、休克癥狀?？杀憩F(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、臉色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓、呼吸增快、脈搏細(xì)數(shù)、心律失常、暈厥、肌痙攣、血壓下降甚至休克。第22頁，共52頁。 熱 射 病又稱中暑高熱，屬于高溫綜合征，是中暑最嚴(yán)重的類型?；颊咴谌矸α?、出汗、頭暈、頭痛、惡心等早期癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)高熱、無汗、神志障礙，體溫高達(dá)40-42甚至更高?？捎衅つw干燥、灼熱、譫妄、昏迷、抽搐、呼吸急促、心動(dòng)過速、瞳孔縮小、腦膜刺激征等表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、心力衰竭、腦水腫、肺水腫、ARDS、急性腎功能衰竭、急性重型肝炎、DIC.第23頁，共52頁。實(shí)驗(yàn)室檢查第24頁，共52頁。實(shí)驗(yàn)室檢查 熱痙攣 常見實(shí)驗(yàn)室異常為血鈉、血

9、氯降低，尿肌酸增高。熱衰竭 實(shí)驗(yàn)室檢查有血細(xì)胞比容增高、低鈉、低鉀、輕度氮質(zhì)血癥或肝功能異常。第25頁，共52頁。實(shí)驗(yàn)室檢查 熱射病 實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)高鉀、高鈣、血液濃縮，白細(xì)胞增多，血小板減少，肌酐、尿素氮、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CPK)增高，蛋白尿、管型尿及肌紅蛋白尿、酸中毒，心電圖可呈現(xiàn)各種心律失常和ST段壓低、T波改變等不同程度心肌損害。第26頁，共52頁。診斷第27頁，共52頁。診斷凡有高溫接觸史，大量出汗，伴有肌痙攣及體位性昏厥、短暫血壓下降者，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，不難診斷熱痙攣或熱衰竭。過高熱、干熱皮膚和嚴(yán)重的中

10、樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被認(rèn)為是熱射病的三大特征，再加上在高溫環(huán)境中突然發(fā)病，有散熱機(jī)制障礙或熱負(fù)荷增加等誘因，一般不難確診。第28頁，共52頁。鑒別診斷 鑒別診斷主要與其他引起高熱伴有昏迷的疾病相區(qū)別，如腦型瘧疾、乙型腦炎、腦膜炎、急性腦血管病、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、肝昏迷、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、中毒性肺炎、中毒性菌痢、抗膽堿能藥物中毒、產(chǎn)褥熱及其它急性感染等。第29頁，共52頁。生命指征評(píng)估1評(píng) 估中暑原因損傷持續(xù)時(shí)間開始施救時(shí)間2評(píng) 估輕重度體 溫水電解質(zhì)紊亂3 觀 察意識(shí)、脈搏、呼吸、血壓、肌張力、尿量第30頁，共52頁。治 療第31頁，共52頁?，F(xiàn)場初步治療 出現(xiàn)中暑前驅(qū)癥狀時(shí)，應(yīng)立即撤

11、離高溫環(huán)境，在陰涼處安靜休息并補(bǔ)充清涼含鹽飲料，即可恢復(fù)。第32頁，共52頁?，F(xiàn)場初步治療熱痙攣和熱衰竭的治療：基本相似及時(shí)將病人抬到陰涼處或空調(diào)供冷的房間平臥休息，解松或脫去衣服；降溫時(shí)不要引起寒顫，以病人感到?jīng)鏊孢m為宜?？诜鳆}水及其它清涼飲料。第33頁，共52頁?，F(xiàn)場初步治療有循環(huán)衰竭者由靜脈補(bǔ)給生理鹽水并加葡萄糖液或氯化鉀液。肌肉的痛性痙攣不需按摩，否則會(huì)疼痛加劇。除了盡快補(bǔ)充鈉、氯離子的缺失外，尚需注意適當(dāng)補(bǔ)充其它電解質(zhì)如鈣、鎂等。熱射病患者病情重、并發(fā)癥多、預(yù)后差、死亡率高，故更需積極搶救。 第34頁，共52頁。降溫治療 （1）環(huán)境降溫：搶救現(xiàn)場必須通風(fēng)陰涼，應(yīng)及時(shí)將患者搬人室溫

12、20 oC的空調(diào)間內(nèi)或在室內(nèi)放置冰塊、井水等。 第35頁，共52頁。降溫治療（2）體表降溫 ：用井水、自來水或溫水浸透的毛巾擦拭全身，不斷磨擦四肢及軀干皮膚以保持皮膚血管擴(kuò)張而促進(jìn)散熱，同時(shí)配合電扇吹風(fēng)。頭部、頸兩側(cè)、腋窩及腹股溝等大動(dòng)脈處可置冰袋。病人如有寒顫則必須以藥物控制，防止產(chǎn)熱增加及乳酸堆積。循環(huán)功能無明顯障礙者還可做冷水浴，即將患者浸入冷水中，保持頭部露出水面。 第36頁，共52頁。降溫治療（3）體內(nèi)中心降溫 ：可用410oC5葡萄糖鹽水10002000ml靜脈滴注，或用410oC10葡萄糖鹽水1000ml灌腸，也可采用胃管內(nèi)灌注冷生理鹽水降溫。 第37頁，共52頁。降溫治療（4）

13、藥物降溫：氯丙嗪可能有抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，擴(kuò)張外周血管，肌肉松弛及降低新陳代謝等作用。納洛酮有明顯降溫、促醒、升壓等效果。 第38頁，共52頁。降溫治療 無論應(yīng)用何種降溫方法，只要待體溫降至38oC (肛溫)左右即可考慮終止降溫，但又不讓體溫再度回升。降溫時(shí)，血壓應(yīng)維持收縮壓在90mmHg以上；并密切監(jiān)測有無心律失常出現(xiàn)。第39頁，共52頁。急救處理 先兆與輕癥中暑 立即將病人移至陰涼通風(fēng)處或電扇下，最好移至空調(diào)室，以增加輻射散熱。給予清涼含鹽飲料；體溫高者給予冷敷或酒精擦浴。必要時(shí)可靜滴5GNS10002000ml。經(jīng)上述處理后30min到數(shù)小時(shí)內(nèi)即可恢復(fù)。第40頁，共52頁。急救處理 熱 痙

14、 攣在補(bǔ)足體液情況下，仍有四肢肌肉抽搐和痙攣性疼痛，可緩慢靜注10%葡萄糖酸鈣10ml維生素C 0.5。第41頁，共52頁。急救處理 熱 衰 竭 快速靜滴5GNS20003000ml。如血壓仍未回升，可適當(dāng)加用多巴按、阿拉明等升壓藥，使血壓維持在12kPa(90mmHg)以上。第42頁，共52頁。急救處理熱 射 病預(yù)后嚴(yán)重，死亡率達(dá)30，現(xiàn)場可采取以下急救措施：物理降溫：將患者浸浴在4水中，并按摩四肢皮膚，加速血液循環(huán)，促進(jìn)散熱；每隔15，測肛溫，肛溫降至38.5時(shí)C停止降溫，移至空調(diào)室觀察。年老體弱及心血管病患者移至空調(diào)室酒精擦浴。用空調(diào)車轉(zhuǎn)運(yùn)。藥物降溫：氯丙嗪2550mg加入500ml溶液

15、，靜滴12h觀察血壓。低血壓時(shí)酌情加用間羥胺等受體興奮劑。納洛酮治療：納洛酮0.8mg加25% GS20ml靜脈注射，3090重復(fù)；對(duì)癥及支持治療。第43頁，共52頁。急救處理通風(fēng)低溫 吸氧 降溫 綜合與對(duì)癥治療 補(bǔ)液 防治腦水腫和抽搐 急救處理第44頁，共52頁。對(duì)癥治療 維持呼吸功能 ； 維持循環(huán)功能 ；防治腦水腫 ； 防治腎臟損害 ； 防治肝功能損害 ； 防治播散性血管內(nèi)凝血 ；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 ； 加強(qiáng)護(hù)理 。第45頁，共52頁。防治多臟器功能衰竭防止重癥中暑多器官功能衰竭的首要目標(biāo)是切斷過高熱引起的惡性循環(huán)，必須盡早降低中心體溫，降低代謝，較早治療各種嚴(yán)重并發(fā)癥，包括休克、顱

16、壓升高、循環(huán)及呼吸衰竭，以及水、電解質(zhì)和酸堿失衡等。 第46頁，共52頁。預(yù) 后 中暑病死率在2070之間，熱射病是中暑最嚴(yán)重的一種類型，死亡者中80在50歲以上，但亦有一定數(shù)量的年青人，尤其是劇烈運(yùn)動(dòng)者、孕產(chǎn)婦。有些中暑患者可遺留有輕度神經(jīng)功能紊亂，嚴(yán)重肌肉損傷者可持續(xù)數(shù)周肌無力，重癥熱射病患者往往留有永久性腦損傷。 第47頁，共52頁。預(yù)防第48頁，共52頁。中暑高危人群的預(yù)防保護(hù) (1)老年人：首次熱浪襲擊的重點(diǎn)對(duì)象是老年人。老年人中特別有心血管疾病等易患中暑者，在夏季應(yīng)少外出活動(dòng)，衣服薄而寬大，經(jīng)常淋浴或冷水盆浴避免利尿劑的過度使用，特別提出的是用阿托品時(shí)要慎重預(yù)防過度抑制出汗。 第49頁，共52頁。中暑高危人群的預(yù)防保護(hù) (2)孕產(chǎn)婦：可采取在高溫期間盡力向每位孕產(chǎn)婦進(jìn)行一次防暑知識(shí)教育，徹底破除不通風(fēng)、不洗臉、不刷牙等舊的習(xí)俗，一旦孕產(chǎn)婦出現(xiàn)中暑的前驅(qū)癥狀如四肢乏力、口渴、頭昏、胸悶、大汗、惡心等，應(yīng)立即將其放在陰涼通風(fēng)處，涼水擦身，然后急送醫(yī)院救治。第5