兒科液體療法PPT醫(yī)學課件

1、小兒體液平衡特點和液體療法1一、體液的特性： 體液是人體總要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的必要條件，體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓鄧動態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能，因兒童水、電解質(zhì)、酸堿及食物成分按單位體重的進出量大，尤其是嬰兒在數(shù)月內(nèi)腎功能不如成人健全，常不能抵御及糾正水或電解質(zhì)平衡。二、體液的組成成分： 1、體液的組成： （1：細胞外液：分布于血漿、組織間隙內(nèi)。 （2：細胞內(nèi)液：細胞內(nèi)。 2、體液的成分：（細胞外液與內(nèi)液有明顯差別）。 一、細胞外液： 1、血漿：（其中的電解質(zhì)可精確測定） （1、陽離子 ：血漿中陽離子主要為Na+、K+、Ca2+和M

2、g2+，其中Na+含量占陽離子90%以上。 ：作用：主要維持細胞外液的滲透壓。 （2、陰離子： ：主要成分為、和蛋白質(zhì)。 ：未確定陰離子（上訴3種陰離子的總電荷與總陰離子電位差）：由無機硫、無機磷、有機酸和乳酸、酮體等組成。 2、間質(zhì)液：除Ca2+含量較血漿低一半，其余電解質(zhì)與血漿相同。 二、細胞內(nèi)液（其中的電解質(zhì)較難測定，不同組織間差異很大） 1、陽離子：主要為Na+、K+、Ca2+和Mg2+為主，其中K+占78%。 2、陰離子：主要以蛋白質(zhì)、HCO3-、HPO42-（磷酸一氫根）和CL-等離子為主。三、兒童體液成分與成人相似，新生兒生后一周內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高，鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。2

3、 各年齡小體液總量及分布 新生兒 1歲 214歲 成人體液總量 80 70 65 5560細胞內(nèi)液 35 40 40 4045細胞外液 45 30 25 1520組織間液 40 25 20 1015血 漿 5 5 5 5年齡越小,體液總量相對愈多。3 *為什么小兒腹瀉時易出現(xiàn)脫水？一、因小兒年齡越小，體液總量越多。二、小兒水代謝的特點：健康兒童雖每天水和電解質(zhì)的攝入量有很大波動，但體內(nèi)液體和電解質(zhì)的含量保持相對穩(wěn)定，即水的攝入量大致等于排泄量。 1、水的生理需要量：兒童因水的需求量大，交換率快，主要由于小兒生長發(fā)育快，活動量大、機體新陳代謝旺盛，攝入熱量、蛋白質(zhì)和經(jīng)腎排除的容質(zhì)量均較高，體表面

4、積相對大、呼吸頻率快，使不顯性失水較成人多。（小兒每日需水量見附表一） 2、水的排除：機體主要通過腎（尿）途徑排除水分，小兒排泄水的速度較成人快，且腎臟的濃縮功能有限、調(diào)節(jié)功能差，在病理情況下，對缺水的耐受力差，比成人更易出現(xiàn)脫水，其次經(jīng)皮膚和肺的不顯性失水和消化道（糞）排水。皮膚和肺的蒸（不顯性失水）與汗液（顯性失水）主要用于體溫調(diào)節(jié)。新生兒成熟度低、體表面積愈大、呼吸頻率愈快、體溫及環(huán)境溫度愈高，不顯性失水愈多。（不同年齡小兒不顯性失水見附表二） 3、小兒體液調(diào)節(jié)功能相對不成熟（腎臟的濃縮和稀釋功能年齡越小愈不成熟）附表一 小兒每日水的需要量 附表二 不同年齡小兒的不顯性失水年齡 需水量（

5、ml/kg） 不同年齡或體重 不顯性失水量（ml/kg.d）1500g 26 嬰兒 19-24 幼兒 14-27 兒童 12-14 4二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂一、脫水：指水分攝入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細胞外液量的減少，脫水除水分的丟失外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。1、脫水的程度：輕度脫水：失水量3%-5%，累計損失量4050ml/kg中度脫水：失水量5%10%，累計損失量50100ml/kg重度脫水：失水量10%，累計損失量100120ml/kg2、脫水的性質(zhì)：脫水的性質(zhì)常常反映了水和電解質(zhì)的相對應(yīng)丟失量，臨床上常根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平對其進行評估。 （1）等滲性脫水

6、：最常見的脫水，水和鈉按比例丟失，血漿鈉130-150mmol/L之間。 （2）低滲性脫水:失鈉失水,血漿鈉離子濃度130 mmol/L . 多見于營養(yǎng)不良和慢性腹瀉者.脫水體征較明顯,易發(fā)生休克. （3）高滲性脫水:失鈉失水,血漿鈉離子濃度150 mmol/L , 口渴明顯,高熱、煩躁,肌張力增高,甚至驚厥.3、等滲性脫水的臨床表現(xiàn)：見下表5 等滲性脫水程度判斷常用的癥狀和體征 輕度 中度 重度神志 精神稍差 萎靡、煩躁不安 神志不清 皮膚彈性 稍干、彈性稍差 干、彈性差 灰白冰冷、彈性極差前囟、眼眶 稍凹 明顯凹陷 極度凹陷、眼瞼閉合不全淚 稍少 明顯減少 無淚口唇粘膜 稍干 干燥 極度干

7、燥尿量 稍減 顯著減少 無尿 末梢循環(huán) 好 差 休克表現(xiàn)失水量 10 10%累計損失量 細胞外液1/5 細胞外液1/3 細胞外液1/2 4050ml 50100ml 100120ml6二、鉀代謝異常 人體內(nèi)鉀主要存在細胞內(nèi)，濃度約150mmol/L細胞液，正常血清鈉維持在3.5-、5.0mmol/L在調(diào)節(jié)細胞的各種功能中起重要作用。（一、低鉀血癥 1、原因： 鉀的攝入量不足。 由消化道丟失過多：如嘔吐、腹瀉、引流及頻繁灌腸后未及時補充鉀。 腎臟排出過多。 鉀在體內(nèi)分布異常。 各種原因的堿中毒。（二、臨床表現(xiàn)： 神經(jīng)肌肉興奮性減低，出現(xiàn)神萎、乏力、腱反射減弱或消失，腹脹，腸音減弱或消失，重癥出現(xiàn)

8、呼吸機麻痹或麻痹性腸梗阻。 心血管：出現(xiàn)心率增快，心音低鈍，心律失常，心肌收縮力降低，嚴重時出現(xiàn)心衰。 腎損害：低鉀引起腎濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿，重癥出現(xiàn)堿中毒，長期低鉀可導致腎單位硬化、間質(zhì)纖維化。 慢性低鉀還會使生長激素分泌減少。（三、治療：主要補鉀為主。 補鉀原則：1、見尿補鉀，2、濃度不能過高（0.3%），3速度不能過快（不能低于6-8小時），4總量100300mg/kg 輕：2.53.5mmol/kg 12ml/kg 中：1.52.5mmol/kg 23ml/kg 重：1.5mmol/kg 34ml/kg7二、酸堿平衡紊亂正常兒童與成人PH值一樣，均為7.4，但范圍稍寬，即7.35-

9、7.451、代謝性酸中毒： 由于堿性物質(zhì)丟失過多或酸性物質(zhì)過多堆積，H+增加或HCO3-減少所至。 （1、病因：*吐、瀉致堿性物質(zhì)丟失過多； *饑餓、缺氧、脫水，休克，心跳驟停等造成的乳酸血癥 *腎功能障礙，合酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多或排出障礙 *長期服用酸性藥物 （2、臨床表現(xiàn)：輕度：僅呼吸稍增快。 較重者：出現(xiàn)呼吸深長、口唇櫻紅，酮味、惡心、嘔吐、乏力、煩躁不安、嗜睡、昏迷、心率增快。 嚴重者：心率減慢、血壓下降、心衰、心律紊亂，面色蒼白或青灰，嘔吐、煩躁、嗜睡、昏迷。 （3、治療：病因治療：積極治療缺氧、組織灌流不足、腹瀉等原發(fā)疾病。 采用碳酸氫鈉或乳酸鈉等堿性藥物增加減儲備、中和H+。2、代謝

10、性堿中毒：由于細胞外液強堿或者碳酸氫鹽的增加導致代謝性堿中毒。 (1、病因：過度的氫離子丟失，如嘔吐或者胃液引流導致的氫和氯的丟失。 攝入或者輸入過多的碳酸氫鹽。 由于血鉀降低，腎臟碳酸氫鹽的重吸收增加。 腎臟的重吸收。 （2、臨床表現(xiàn)：輕度無明顯癥狀。 重癥者表現(xiàn)為呼吸抑制，精神萎靡?？梢鸪榇?。 （3、治療：去除病因，停用堿性藥物，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，靜滴生理鹽水，重癥者給予氯化銨靜滴。8三、常用液體非電解質(zhì)溶液 5%葡萄糖液（等滲） 10%的葡萄糖液（高滲） 有滲透壓、無張力液體補充水分和部分熱量 9什么是液體張力？ 指能維持液體滲透壓的電解質(zhì)濃度的高低 等滲性含鈉液體占總液量的比例

11、102電解質(zhì)溶液a生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液可寫為NS）：為等滲液，補充液體容量，糾正體液滲透壓，大量輸入可導致高氯性酸中毒。b.3%的氯化鈉溶液： 用于糾正嚴重低鈉血癥，每毫升含Na+0.5 mmol 11c. 堿性溶液：主要用于糾正酸中毒5% 碳酸氫鈉（高滲）1.4% 的碳酸氫鈉（等滲）11.2%的乳酸鈉（高滲）1.87%的乳酸鈉（等滲）12d.10% 氯化鉀：補鉀、供給生理需要量、糾正低鉀血 常配成0.2-0.3%的溶液使用不能靜脈推注100ml液體中只能加10%氯化鉀多少毫升 ?13e.兒科常用混合溶液：1：1液（1/2張） 10% GS 100mlNS 100ml1：2液（1/3張

12、） 10% GS 200mlNS 100ml1：3液（1/4張） 10% GS 300mlNS 100ml1：4液（1/5張） 10% GS 400mlNS 100ml142:1等張含鈉液 2 份 N S 1 份 1.4%碳酸氫鈉 張力（12)/(12 ） 1張4:3:2液 3份 10% G S 4 份 N S 2 份 1.4%碳酸氫鈉 張力 (42)/(432) 2/3張 153:2:1液 3份 10% G S 2 份 N S 1 份 1.4%碳酸氫鈉張力 ( 21)/(321) 1/2張162:1等張含鈉液、4：3：2液、3：2：1液有什么特點？生理鹽水和碳酸氫鈉的比例關(guān)系2：1如何用 1

13、0% G S N S 5%碳酸氫鈉 配制上述液體？17口服補液鹽（Oral Rehydration Salts、ORS）WHO推薦使用的治療急性腹瀉合并脫水的溶液。 組成：NaCL 3.5gNaCHO3 2.5g枸櫞酸鉀 1.5g葡萄糖 20g水 1000毫升18張力2/3張（220mmol/L） 適用于輕、中度脫水，無嘔吐者 輕度脫水50-80 ml/kg 中度脫水80-100 ml/kg米湯加鹽口服補液米湯500ml食鹽 1.75g(半啤酒蓋) 19四、液體療法目的： 糾正脫水、酸堿平衡和電解質(zhì)平衡紊亂，恢復機體正常生理功能。原則： 先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢，見尿補鉀、抽搐補鈣、無效補

14、鎂20補液總量：包括累計損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量累計損失量：輕度脫水 30 50ml/kg 中度脫水 50100ml/kg 重度脫水 100120ml/kg 繼續(xù)損失量 1040ml/kg.d生理需要量 6080ml/kg.d 21*第一天補液總量： 輕度脫水 90120ml/kg 中度脫水 120150ml/kg 重度脫水 150180ml/kg 脫水性質(zhì)與液體種類 等滲性脫水：1/2張2/3張 低滲性脫水：2/3張 高滲性脫水：1/3張1/5張22補液速度重度脫水休克擴容2030ml/kg， 3060分鐘812小時補足累計損失量1216小時補足生理需要量和繼續(xù)損失量 232、糾正酸中

15、毒： 輕、 中度代酸糾正脫水不用額外補堿 重度代謝性酸中毒 按5%碳酸氫鈉5 ml/kg可提高CO2CP 5 mmol/L，稀釋后靜推，必要時再按化驗結(jié)果使用 244、補鈣和鎂： 在脫水和酸中毒糾正后出現(xiàn)抽搐，首先考慮低鈣，可用10%的葡萄糖酸鈣5-10 ml加等到量的糖水緩慢靜推（監(jiān)測心率） 無效者應(yīng)考慮低鎂，可用25%的硫酸鎂0.1 ml/kg次深部肌注，每日23次 25 舉例： 1歲小兒，因腹瀉2天入院。大便呈蛋花湯樣，無粘液膿血，每日10多次，伴進食后嘔吐，胃內(nèi)容物，非噴射性?？诳氏诧?，尿少，哭鬧不安。病初有發(fā)熱。26PE：T: 37.20C, P:140次/分, R: 52次/分。體

16、重9 kg神萎,頭不能豎起,皮膚干燥,彈性差,前及用眼眶明顯凹陷,哭時無淚,閉目露睛,頸軟,心音低鈍,心律齊,無雜音,雙肺(-), 腹(-),四肢肌張力稍低,四肢末端涼.膝反射未引出,N S(-).大便鏡檢:見脂肪球. 27臨床診斷: 小兒腹瀉 III0脫水（等滲性脫水） 低鉀血癥 代謝性酸中毒（重度） 補液計劃: “三定”定量: 液體總量： 1809=1620ml 定性: 總張力1/2張 定時: 24小時 28第一組:擴容: 用于補充循環(huán)血容量.量 = 體重20-30 ml/kg=160 -240ml,(總量 不超過300 ml)性: 1 張 用2:1全鈉液(2份生理鹽水,1 份等滲的碳酸氫鈉溶液)時: 30-60分鐘具體補液: N S 110 ml5% N B 14 ml5-10% G S 30 mlivgett 100滴/分 29第二組:補充累積損失量量 =1/2總量擴容量=1/21200-160=440 ml 性: 2/3張(鹽:糖:等滲堿為4:3:2的液體,)時: 8-12小時具體組成: N S 200 ml5 % N B 25 ml 10% G S 220 ml 10% KCL 10 ml ivgett10滴/分30第三組:補充繼續(xù)丟失和生理需要量量:1/2總量=12001/2=600 ml 性:1/2張(鹽