激素耐藥型腎病綜合征治療

1、激素耐藥型腎病綜合征治療SRNS的定義 國(guó)內(nèi)兒腎界以潑尼松治療8周后尿蛋白仍為陽(yáng)性，作為SRNS的判斷標(biāo)準(zhǔn)； ISKDC則以潑尼松60mg/m2.d，分次口服4周，繼以潑尼松40mg/m2，間斷用藥4周后尿蛋白仍為陽(yáng)性，作為判斷SRNS的標(biāo)準(zhǔn)； 尼爾遜兒科學(xué)教材以潑尼松，分次服用4周，尿蛋白仍為陽(yáng)性，作為SRNS的判斷標(biāo)準(zhǔn)。 準(zhǔn)確的診斷是判斷疾病狀況和采取合適治療的先決條件，盡早采取恰當(dāng)?shù)闹委煂Q定疾病的預(yù)后。上述評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)究竟哪種更加科學(xué)，目前難于評(píng)述，但至少存在兩點(diǎn)不足，一是診斷周期長(zhǎng)，耗時(shí)48周，不利于及時(shí)控制病情；二是不必要的每日足量激素的使用和伴隨的藥物毒副作用。 SRNS發(fā)病機(jī)制 糖

2、皮質(zhì)激素受體與腎病綜合征激素耐藥糖皮質(zhì)激素的代謝因素與腎病綜合征激素耐藥單基因突變與腎病綜合征激素耐藥 免疫因素與腎病綜合征激素耐藥脂類(lèi)因素與腎病綜合征激素耐藥 腎素血管緊張素系統(tǒng)與腎病綜合征激素耐藥甲狀腺功能與腎病綜合征激素耐藥腎小管間質(zhì)損害與腎病綜合征激素耐藥尿蛋白組學(xué)研究與腎病綜合征激素耐藥 以上從不同側(cè)面研究探討了SRNS患兒體內(nèi)細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)特性，為早期診斷激素耐藥型腎病作了有益的探索。但如何從復(fù)雜紛紜中尋找激素耐藥型腎病綜合征的分子標(biāo)志（基因標(biāo)志物或蛋白質(zhì)標(biāo)志物）仍是今后研究的方向。隨著基因組、尤其是蛋白質(zhì)組技術(shù)的日趨成熟，基因芯片和蛋白質(zhì)組技術(shù)的臨床應(yīng)用，借助二維電泳、質(zhì)

3、譜分析和計(jì)算機(jī)軟件等技術(shù)，通過(guò)對(duì)蛋白質(zhì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)和對(duì)比分析，有望在不久的將來(lái)發(fā)現(xiàn)SRNS患兒體內(nèi)特異性的分子標(biāo)志物，并用于臨床早期診斷SRNS。SRNS腎臟病理改變 在腎病綜合征，5%15%的MCD、95%的MN、50%的FSGS、80%100%的MPGN、100%的FGN以及50%的MsPGN(包括IgA腎病)表現(xiàn)為激素抵抗型。 當(dāng)臨床表現(xiàn)為SRNS，需及時(shí)行腎活檢了解病理改變。據(jù)ISKDC報(bào)告，局灶節(jié)段性腎小球腎炎（FSGS）是SRNS的主要病理類(lèi)型，其次為膜增殖型腎小球腎炎（MPGN），而微小病變（MCNS）雖絕大多數(shù)對(duì)激素敏感，但仍報(bào)道有7%-30%為SRNS。系膜增生性腎炎（MsPGN

4、）也有一定比例，合并IgM沉積的MCNS者易表現(xiàn)為SRNS。SRNS的治療 由于高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究少，較多材料來(lái)源于回顧性分析、以及資料的隨訪(fǎng)時(shí)間不夠，難以評(píng)價(jià)進(jìn)入慢性階段的情況等因素，對(duì) SRNS的治療評(píng)價(jià)一直是臨床的棘手問(wèn)題，而且，難治性水腫，繼發(fā)感染，高脂血癥，栓塞等也成為影響 SRNS預(yù)后的重要方面。 去除病因 腎活檢明確病理改變 調(diào)整激素用藥方案 加用或換用免疫抑制劑 消除慢性進(jìn)展的因素 （如蛋白尿、高血壓、高血脂、高凝狀態(tài)、感染等）SRNS的治療原則 調(diào)整激素的劑量和療程 加大潑尼松劑量和延長(zhǎng)療程 糖皮質(zhì)激素治療 (2)更換激素制劑mgDXM=5mg潑尼松 康寧克通A:0.6-1

5、mg/kg,第一年每月肌注一次,第二年每2月肌注一次,療程2年 應(yīng)積極防治感染和可能發(fā)生的骨質(zhì)疏松癥 阿賽松:4mg=潑尼松5mg 肝功能受損時(shí)改潑尼松為潑尼松龍 (3)激素沖擊治療甲基潑尼松龍:15-30mg/kgd(1g/d)連用3天,必要時(shí)隔1-2周再用1-2療程(4)病理為FSGS的NS耐激素者的治療甲基潑尼松龍:1g/m2,(30mg/kg),第1-2周,隔日一次,共6次第3-10周,每周1次,共8次第11-18周,每2周一次,共4次第19-52周,每月一次第53-78周,每?jī)稍乱淮螐牡谌芷鸶羧辗娔崴?mg/kg,總療程一年半ANTI3TCRCD3CD4/8CD45RBLPA-1

6、ICAM1Anti-IL-2R toxicitymonocloneT cellIL-2RCytokine synthesizingAntigen activatingDrugsOther treatment SteroidCTLA-4-Fcfusion proteinCsAFK506steroidIL-2 efficacyDNA synthesizing enzyme mitosisCTXX ray6-MPMTXMMFTreatment with immune inhibitorG0G0G1SG2/MG0/1rapamycin 免疫抑制劑治療1.環(huán)磷酰胺CTX口服 2.環(huán)磷酰胺沖擊治療3.苯丁

7、酸氮芥 4.6-硫鳥(niǎo)嘌呤(6-TG) 5.硫唑嘌呤(6-MP) 6.環(huán)孢霉素A 7.藤霉素(FK506) 8.霉酚酸酯(MMF)9.雷公藤多甙 10.雷帕霉素 免疫抑制劑治療環(huán)磷酰胺CTX 2.5mg/kgd,分三次,口服 8-12周.(累積量200-250mg/kg)2.環(huán)磷酰胺沖擊治療： 8-12mg(kgd)，連續(xù)2d,兩周重復(fù)一次。 亦可750mgm2，每月1次。 累積量250mg/kg 環(huán)磷酰胺治療兒童腎病綜合征隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（北京兒童醫(yī)院）研究發(fā)現(xiàn)：在治療后0到6個(gè)月，6個(gè)月到1年的階段里，應(yīng)用環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素治療，患兒復(fù)發(fā)率有明顯降低，治療后1年到2年無(wú)資料顯示環(huán)磷酰胺比

8、單用激素治療復(fù)發(fā)率更低。環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素治療激素抵抗NS患兒與單獨(dú)使用激素相比，治療1年后的總緩解率基本相等?，F(xiàn)有的最佳臨床證據(jù)支持環(huán)磷酰胺靜脈給藥比口服給藥治療后緩解率更高，累積劑量更小，更安全、對(duì)性腺損害小。 3. 苯丁酸氮芥mg/kgd,分三次口服,療程 8周,總量10mg/kg4. 6-硫鳥(niǎo)嘌呤(6-TG) 1.5mg/kgd,療程一年5. 硫唑嘌呤(6-MP) 1.5-3mg/kgd,分二次口服,療 程3-6個(gè)月 A 6-8mg/kgd或100-150mg/m2 7.藤霉素(FK506) 0.15mg/kgd,分兩次口服,漸減至控制蛋白尿,療程至少三個(gè)月8.霉酚酸酯(MMF) 20-

9、30mg/kgd,g/d, 療程不少于12月. 聯(lián)合免疫抑制劑治療的方案 兩聯(lián)治療：可以減少激素用量及毒副作用，常常在激素作用不完全、副作用大的情況下聯(lián)合使用，并可將激素減少至1mg/kg.d, 然后逐漸減量維持。 1糖皮質(zhì)激素+ CTX Banfi等研究單用糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征復(fù)發(fā)率為55%，加用CTX后復(fù)發(fā)率為18 %。上海兒童醫(yī)院對(duì)FSGS而激素耐藥或依賴(lài)的腎病綜合征患兒予CTX沖擊治療，初8周服潑尼松1mg/kg，以后改為1mg/kg隔日頓服，緩解率明顯高于單用潑尼松組，緩解時(shí)間也明顯延長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)道口服CTX+潑尼松聯(lián)合治療難治性腎病綜合征有效率為49.1%，單用潑尼松組為16

10、.2%。應(yīng)用CTX沖擊治療原發(fā)性腎病綜合征的有效率為76%，口服治療的有效率為59%。 2糖皮質(zhì)激素+CsA 有研究報(bào)道93例激素依賴(lài)腎病使用糖皮質(zhì)激素CsA治療的有效率為89，另一個(gè)研究使用糖皮質(zhì)激素CsA治療兒童激素依賴(lài)性腎病年停用后54患者持續(xù)緩解。對(duì)于微小病變腎病使用糖皮質(zhì)激素CsA治療緩解率高達(dá)84.5%。 1995年美國(guó)加拿大等14個(gè)單位的隨機(jī)對(duì)照研究，以激素加用或不加用CsA治療FSGS，6個(gè)月完全緩解者CsA組為12，對(duì)照組為，部分緩解者兩組分別為70和20，國(guó)內(nèi)有報(bào)道治療11例激素耐藥FSGS12月，總有效率為91%。 對(duì)于MsPGN，Noyan治療6例MsPGN，3例病理有

11、改善；Hamed采用 CsA治療22例原發(fā)性腎病綜合征，5例無(wú)效者3例為MsPGN。CsA治療MsPGN效果有待進(jìn)一步觀(guān)察。但國(guó)內(nèi)李學(xué)旺報(bào)道9例MsPGN采用CsA治療完全緩解3例，部分緩解5例，1例無(wú)效，延長(zhǎng)用藥至11個(gè)月均取得效果。 CsA治療膜性腎病的報(bào)道不多，有初步報(bào)道CsA能暫時(shí)減少蛋白尿和減慢腎臟病的進(jìn)展，但停藥后易復(fù)發(fā)。 建議CsA治療的初始劑量為46mg/kg.d,分2次口服，一周后監(jiān)測(cè)血藥濃度，使血藥谷濃度（C0）維持在100200ng/ml。CsA的主要副作用是腎間質(zhì)纖維化、肝損害、高血壓、胃腸道反應(yīng)、高尿酸血癥、痛風(fēng)、血糖升高、牙齦增生、多毛等。所以，對(duì)于腎功能不全、嚴(yán)重

12、高血壓或有明顯腎間質(zhì)小管損傷者，應(yīng)慎用。長(zhǎng)期使用應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝腎功能及血藥濃度。3糖皮質(zhì)激素+ MMF 年Briggs等采用MMF治療例激素抵抗性FSGS取得明顯療效，部分病例可持續(xù)緩解，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。我院采用激素+MMF治療兒童頻復(fù)發(fā)腎病也取得較好的療效，完全緩解62.2%，部分緩解18.9%，其中以微小病變型和增生型腎炎療效為佳，F(xiàn)SGS療效不佳。兒童劑量2030mg/kg.d，612月為一療程。副作用較少見(jiàn)，主要有感染增多、消化道癥狀，偶有白細(xì)胞減少、肝功能異常及皮疹。4糖皮質(zhì)激素+ FK506 1993年McCauley報(bào)道應(yīng)用FK506治療4例激素抵抗性FSGS，2例緩解，2例蛋白

13、尿減輕，緩解者均為CTX耐藥。國(guó)內(nèi)夏正坤也采用FK506治療難治性腎病12例也取得較好療效，完全緩解8例，部分緩解3例。 FK506mg/kg.d，分兩次，用藥中應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，使血藥濃度維持在610ng/ml。因?yàn)镕K506個(gè)體代謝差異很大，所以維持有效濃度的劑量差異也較大。 主要副作用有腎毒性、胃腸道反應(yīng)、高血糖、高血壓、高血脂、感染增加、淋巴細(xì)胞增生性疾病等。5糖皮質(zhì)激素+ RAPA 它與CsA、FK506、MMF有協(xié)同作用，可減少CsA的毒副作用，免疫抑制效果強(qiáng)于CsA及FK506，副作用較小。主要副作用為高脂血癥、血栓傾向、腎小管毒性、低鉀、低磷血癥、血小板、白細(xì)胞減少。目前尚無(wú)應(yīng)用

14、于腎小球疾病的研究報(bào)道。6糖皮質(zhì)激素+咪唑拉濱(Mizoribine,MZR) MZR為一種咪唑核苷，它是磷酸腺苷脫氫酶抑制劑，磷酸化的MZR通過(guò)抑制IMPDH和GMP合成酶，抑制GMP合成，從而選擇抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖，抑制細(xì)胞免疫及體液免疫。其免疫抑制優(yōu)于硫唑嘌呤，并不損傷正常細(xì)胞，因此，該藥較為安全有效。Kaneko等報(bào)道MZR治療兒童IgA腎病，可使病理改善，降低血尿和蛋白尿。Nagaoka予5mg/kg的MZR治療頻復(fù)發(fā)腎病也獲得較好療效。聯(lián)合使用CsA和甲基潑尼松龍效果更佳。7糖皮質(zhì)激素+嵌合體性單克隆抗體（Simulect, Basilixinmab, Daclizumab）嵌

15、合體性單克隆抗體是一種高選擇性抗CD25單克隆抗體，能有效封閉IL-2R，抑制IL-2介導(dǎo)的T細(xì)胞激活與增殖反應(yīng)，發(fā)揮免疫抑制作用。主要用于抑制腎移植的急性排異反應(yīng)，尚無(wú)應(yīng)用于腎小球疾病的報(bào)道。8糖皮質(zhì)激素+其他如硫唑嘌呤、硫鳥(niǎo)嘌呤、雷公藤多甙 能減少激素耐藥性腎病綜合征復(fù)發(fā)。三聯(lián)治療：為移植后的免疫抑制方案，較少用于腎小球疾病，尚無(wú)使用的報(bào)道。但在兩聯(lián)治療無(wú)效情況下可考慮使用，需密切觀(guān)察毒副作用，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度。1糖皮質(zhì)激素+CsA+MMF或硫唑嘌呤；2糖皮質(zhì)激素+FK506 +MMF或硫唑嘌呤；3糖皮質(zhì)激素+CsA+RAPA。RAPA可能可使CsA和糖皮質(zhì)激素的用量大大減少。SRNS-M

16、CNS 病例報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，70%對(duì)加用口服CTX 8-12周療程的治療可達(dá)緩解，較單用激素效果好，靜脈CTX沖擊還可達(dá)82.4%的完全緩解率。CyA的治療據(jù)報(bào)道僅有56%的緩解率。 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示CsA 在SRNS-MCNS的作用，其完全緩解率約 50%， 然而，由于例數(shù)較少，未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早在1974年即明確口服CTX較單用潑尼松效果好，但緩解率分別報(bào)道在18.7%-70%，可能與療程8周或12周有關(guān)。此外，靜脈CTX沖擊治療較口服CTX效果更優(yōu)。 循證推薦SRNS-MCNS的治療方案，根據(jù)病例分析和有限的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，尚無(wú)特優(yōu)方案，口服CTX 12周的方案為4級(jí)， CsA 方案也為4級(jí)。

17、達(dá)2級(jí)的治療方案推薦為靜脈CTX沖擊治療，每月一次，共6次。 治療證據(jù)水平等級(jí) 推薦口服CTX（12周）4D可能有效，RCT的例數(shù)較少CsA4D可能有效，RCT未顯示有效靜脈CTX（每月1次共6個(gè)月）2B比口服好靜脈甲強(qiáng)龍（3-6個(gè)月）5D可能有效循證推薦SRNS-MCNS的治療方案 SRNS-FSGS FSGS是導(dǎo)致兒童慢性腎功能衰竭的最主要的獲得性腎臟疾病。約 25%-30% 的FSGS兒童在起病5年后發(fā)展到慢性腎衰，而最初是否對(duì)免疫抑制劑有效對(duì)其預(yù)后影響很大，YAP等報(bào)道：在SRNS-FSGS中，對(duì)免疫抑制劑有效者，5年生存率達(dá)80%，而無(wú)效者僅35%。因而，理想的免疫抑制劑選擇甚為重要

18、。 病例分析獲得資料的治療療程差別較大，口服CTX的效果較差，僅36%有好轉(zhuǎn)，其中12.5% 完全緩解。據(jù)報(bào)道，CsA 對(duì)至少 57% 的病人有改善，其中36%完全緩解。在那些起初用過(guò)烷化劑如CTX沖擊或苯丁酸氮芥的病例中，總體的效果較好，約46%可達(dá)完全緩解。 Ingulli 等報(bào)道發(fā)現(xiàn)，CTX沖擊無(wú)效者應(yīng)用CsA 后與對(duì)照組相比，SRNS的預(yù)后有明顯改善，在長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪(fǎng)后，僅30%發(fā)展到慢性腎功能不全，與以往80%發(fā)展慢性腎功能不全的資料相比，有顯著意義。 Mendoza提出大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊繼用強(qiáng)的松和烷化劑的方案，此后，相繼有類(lèi)似方案的探討，其中最大樣本的報(bào)道為Hari，65例S

19、RNS應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍沖擊繼用強(qiáng)的松和烷化劑，1年的治療后，至少60%有明顯改善，43% 獲完全緩解。 新型藥物中，如MMF的治療報(bào)道，11例SRNS-FSGS病人中，46%獲完全緩解，其余達(dá)部分緩解，對(duì)MMF，F(xiàn)K506等作用還需進(jìn)一步觀(guān)察，多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估其在SRNS的潛在作用十分必要。 治療證據(jù)水平 等級(jí) 推薦口服CTX（12周）1A無(wú)效CsA（至少6個(gè)月）1A有效靜脈甲強(qiáng)龍加烷化劑（6個(gè)月-1年）4D可能有效靜脈CTX（每月1次共6個(gè)月）4D可能有效MMF6D病例報(bào)道FK5066D病例報(bào)道血漿置換6D個(gè)別報(bào)道大劑量ACEI3C降低蛋白尿有作用循證推薦SRNS-FSGS的治療方

20、案 抗凝及纖溶藥物治療1.肝素鈉 1mg/kgd,靜脈點(diǎn)滴,Qd,2-4周1療程U/kg,12h/次,療程半年3.低分子肝素鈣(LMWH)4.尿激酶促纖溶療法 3-6萬(wàn)U/d,1-2周為一療程5.川芎嗪 4mg/kg,Qd,1個(gè)月一療程6.口服抗凝藥 頑固性水腫的治療 限鹽、速尿聯(lián)合噻嗪類(lèi)或保鉀利尿劑以及白蛋白的應(yīng)用等。超濾或凈化技術(shù)綜合性的治療措施無(wú)效腎病綜合征水腫的治療證據(jù) 納入標(biāo)準(zhǔn)1.研究類(lèi)型：有關(guān)腎病水腫的臨床治療研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)，無(wú)論是否隱藏或采用盲法；2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：成人原發(fā)性NS標(biāo)準(zhǔn)按照腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)題討論會(huì)制定的關(guān)于原發(fā)性腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 兒童原

21、發(fā)性NS診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2000全國(guó)兒科腎病學(xué)組小兒原發(fā)性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1.葉任高,陳裕盛,方敬愛(ài).腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)題討論紀(jì)要.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2003,4(6):355-357.2.楊霽云,陳述枚,姚勇,等.小兒腎小球疾病分類(lèi)、診斷及治療.中華兒科雜志.2001,39(12):746-748. 腎病綜合征水腫的治療證據(jù) 排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象伴有其它臟器疾病者；非臨床研究的；RCTs隨訪(fǎng)載止時(shí)資料不明確，即體重減輕、尿量及水腫消退等數(shù)據(jù)未闡明者。 腎病綜合征水腫的治療證據(jù) 結(jié)果 初檢出有關(guān)文獻(xiàn)113篇，其中中文60篇，英文53篇。病例回顧性分析所占比例較大，僅12篇為R

22、CTs。國(guó)內(nèi)10篇RCTs均為低質(zhì)量研究，國(guó)外2篇RCTs病例數(shù)少，且觀(guān)察指標(biāo)不統(tǒng)一 。腎病綜合征水腫的治療證據(jù) 表1 國(guó)內(nèi)外關(guān)于腎病水腫治療文獻(xiàn)分析 文獻(xiàn)數(shù) 病例回顧性分析 自身對(duì)照研究 RCT 其它中文 60 38 1 10 11外文 53 29 4 2 18腎病綜合征水腫的治療證據(jù) 白蛋白聯(lián)合利尿劑治療腎病水腫：認(rèn)為白蛋白聯(lián)合利尿劑治療腎病水腫有效的文獻(xiàn)共3 篇，其中RCT1篇；不主張使用白蛋白者也有3 篇，其中RCT2篇；而認(rèn)為白蛋白聯(lián)合利尿劑與右旋糖酐聯(lián)合利尿劑效果等同者1篇。腎病綜合征水腫的治療證據(jù) 聯(lián)合應(yīng)用利尿劑：共有8篇報(bào)道，有甘露醇聯(lián)合速尿、丁尿酸聯(lián)合速尿、噻嗪類(lèi)聯(lián)合袢利尿劑

23、等多種組合形式，均認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用利尿劑可促進(jìn)水腫的消退、體重的減輕，而且對(duì)于袢利尿劑抵抗者有效。 腎病綜合征水腫的治療證據(jù) 低分子右旋糖酐聯(lián)合速尿治療腎病水腫， 應(yīng)用低右聯(lián)合速尿治療腎病水腫共6 篇，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCTs僅3篇，且均為中文文獻(xiàn)，其Meta分析結(jié)果如圖。 張曦,等. 200例腎病綜合征并嚴(yán)重水腫患者的治療探討. 大理醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,8(2):17-18.楊岳. 低右治療難治性腎病綜合征頑固性水腫的觀(guān)察. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2000,15(2):64.陳秋牛,等.低分子右旋糖酐加小劑量肝素治療腎病綜合征低蛋白水腫115例療效觀(guān)察. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.2003,13(2):

24、84-85.腎病綜合征水腫的治療證據(jù) 低分子右旋糖酐治療腎病水腫的Meta分析 利尿劑的應(yīng)用 原則 根據(jù)心率、血壓、BUN和尿濃縮及尿鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）（中心靜脈壓、滲透壓） 估計(jì)血容量高低利尿劑的應(yīng)用 原則 伴低血容量時(shí)，表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血壓偏低、BUN升高，F(xiàn)ENa下降（常1%）才能安全應(yīng)用利尿劑。利尿劑的應(yīng)用 并發(fā)癥 有血容量減少、氮質(zhì)血癥、低鈉、低鉀和代謝性堿中毒；長(zhǎng)期應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑可高尿酸血癥和低鎂血癥；在應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)排除腹瀉或持續(xù)嘔吐。 利尿劑的應(yīng)用 兒科應(yīng)用 不同年齡不同疾病利尿劑的藥代動(dòng)力學(xué)不同。腎臟的成熟程度和功能均影響其轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)而影響其藥效 。兒童所推薦的劑量基本上是建

25、立在成人的藥代/藥效學(xué)研究基礎(chǔ)上,故可能會(huì)導(dǎo)致劑量不足或過(guò)量，因此帶來(lái)一些不必要的副作用。 白蛋白的應(yīng)用 大部分的NS經(jīng)常規(guī)治療如限鹽、利尿劑有效，只有一部分嚴(yán)重的低血容量、全身性水腫且對(duì)常規(guī)治療無(wú)效時(shí)，可試用白蛋白聯(lián)合袢利尿劑。白蛋白的應(yīng)用 少數(shù)NS合并低血容量或繼發(fā)于急性胃腸炎或長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑，糾正低血容量較利尿更重要，開(kāi)始的治療可采用生理鹽水或5%的白蛋白1020ml/kg，3060分鐘內(nèi)滴入。 嚴(yán)重的水腫和低白蛋白血癥時(shí)建議使用20%高滲白蛋白。 白蛋白的應(yīng)用 是單獨(dú)起作用還是聯(lián)合速尿起效，目前尚未被證實(shí)。 Mees, Akcicek等人證實(shí)聯(lián)合應(yīng)用白蛋白和利尿劑可增加后者分泌至腎小管。 建議白蛋白應(yīng)重復(fù)應(yīng)用，多于隔日用。 Akcicek F, et al. BMJ.1995,310: 162-164. Mees Dorhout EJ. Nephrol Dial Transplant .1996,11: 1224-1226. 低分子右旋糖酐 短時(shí)間內(nèi)提高血漿膠體滲透壓，擴(kuò)