醫(yī)學(xué)精品課件危重病人與營(yíng)養(yǎng)支持

1、危重病人急性胃腸損傷與營(yíng)養(yǎng)2021/7/15 星期四1急性胃腸損-歐洲危重病學(xué)會(huì)指南(2012)簡(jiǎn)介 2021/7/15 星期四2前言高達(dá)62的ICU患者發(fā)生胃腸道癥狀。越來(lái)越多的證據(jù)表明，重癥患者胃腸道疾?。ˋGI)的進(jìn)展與不良預(yù)后密切相關(guān)。雖然胃腸道功能障礙是多器官功能障礙綜合征(MODS)的組成部分2021/7/15 星期四3DM、SAP、SPESIS、AKI、ACS2021/7/15 星期四4危重病人胃腸道功能障礙的臨床表現(xiàn)2021/7/15 星期四51.食物不耐受綜合征（FI）當(dāng)經(jīng)過(guò)72 h,20kcal/kg BW/d的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn),或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)

2、營(yíng)養(yǎng)的, 需考慮FI。常需要臨床干預(yù)來(lái)維持或重建胃腸道 功能:限制使用損害腸動(dòng)力藥物,應(yīng)用促動(dòng)力藥物和/ 或通便藥物(grade 1C),控制腹腔內(nèi)壓。嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2021/7/15 星期四62. 腹腔內(nèi)高壓指6 h內(nèi)至少兩次測(cè)量IAP12 mmHg。處理意見(jiàn):動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇。建議使用鼻胃管/ 結(jié)腸減壓方法,用于排出胃腸道的內(nèi)容物。腹腔積液患者,推薦使用經(jīng)皮管道引流減壓。床頭抬高超過(guò)20是IAH發(fā)展的額外危險(xiǎn)因素。肌松藥可以降低IAP,但由于其過(guò)多的副作用,僅在特定的患者中使用。 2021/7/15 星期四73.腹腔間隔室綜合征(ACS)指腹內(nèi)壓持續(xù)增高,6h內(nèi)至少兩次腹內(nèi)壓測(cè)量

3、均超過(guò)20 mmHg,并出現(xiàn)新的器官功能障礙。處理意見(jiàn):盡管外科減壓是治療 ACS唯一確切的處理措施,對(duì)于保守治療無(wú)效的ACS患者,推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施，對(duì)于存在多個(gè)IAH/ACS危險(xiǎn)因素患者,在進(jìn)行剖腹手術(shù)時(shí),可以給予預(yù)防性減壓措施。 2021/7/15 星期四84.胃潴留單次胃液回抽超過(guò)200ml定義為大量胃潴留。需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估,但是僅僅單次殘留量在200500 ml時(shí)不應(yīng)該擅自停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)處理意見(jiàn):如果單次殘留超過(guò)500 ml,建議暫停胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng),給予幽門(mén)后營(yíng)養(yǎng)推薦 靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素,不推薦使用西沙比，不推薦常規(guī)使用促動(dòng)力藥物。 2021/7/15 星期四95

4、.腹瀉每天解三次以上稀水樣便,并且量大于200250g/d(或超過(guò)250 ml/d) 。而在ICU,建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性、食物/喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹瀉。處理意見(jiàn):對(duì)癥治療維持水電解質(zhì)平衡、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和保護(hù)組織器官 重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)的腹瀉時(shí)需減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營(yíng)養(yǎng)管或稀釋營(yíng)養(yǎng)配方。加入膳食纖維長(zhǎng)食物轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的難辨梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬(wàn)古霉素,而非甲硝唑。 2021/7/15 星期四106.胃腸道出血 指任何進(jìn)入胃腸道內(nèi)腔的出血,并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等標(biāo)本隱血試驗(yàn)證實(shí)。處理意見(jiàn):對(duì)于明顯的胃腸道出血,血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定了治療策略。 伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙

5、的出血, 血管造影術(shù)是合適的選擇。聯(lián)合使用腎上腺素和血管夾、熱凝固術(shù)或注射組織硬化劑等方法2021/7/15 星期四117.下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻): 指腸蠕動(dòng)功能受損,導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少3 d 肛門(mén)停止排便,腸鳴音存在或消失,同時(shí)需排除機(jī)械性腸梗阻 處理意見(jiàn):盡可能撤除減慢腸蠕動(dòng)的藥物(兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜、阿片類(lèi)藥物)和糾正損害腸動(dòng)力的因素(高血糖、低鉀血癥) ;促動(dòng)力藥應(yīng)作為腸道動(dòng)力紊亂的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療措施（多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素，新斯的明） 2021/7/15 星期四128.腸管擴(kuò)張 當(dāng)腹部平片或CT顯示結(jié)腸直徑超過(guò)6cm(盲腸超過(guò)9 cm)或小腸直徑超過(guò)3cm即可診

6、斷。處理意見(jiàn):維持水電解質(zhì)平衡,胃腸減壓（結(jié)腸鏡減壓，外科手術(shù)治療）2021/7/15 星期四13AGI處理流程2021/7/15 星期四14危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持急診科 EICU朱繼金 主任醫(yī)師2021/7/15 星期四15 （一）、營(yíng)養(yǎng)的基本問(wèn)題凱文卡特 2021/7/15 星期四16 能量與營(yíng)養(yǎng)基本概念基本含義 攝入的總能量 不同底物的能量比例影響因素 健康人群：年齡、性別、身材、活動(dòng) 一般病人：饑餓或者營(yíng)養(yǎng)不良的程度、手術(shù)應(yīng)激， 臥床（下降） 危重病人：嚴(yán)重創(chuàng)傷、胰腺炎、膿毒癥、MODS2021/7/15 星期四17基本概念能量消耗（EE）：生物體內(nèi)物質(zhì)代謝過(guò)程中所伴隨的能量釋 放和轉(zhuǎn)移利

7、用（能量轉(zhuǎn)換定律），可判斷機(jī)體新陳代謝總量基礎(chǔ)能量消耗（BEE） 又稱基礎(chǔ)代謝率（BMR）： 機(jī)體清醒、安靜、不受影響時(shí)的能量代謝率靜息能量消耗（REE）：人體餐后兩小時(shí)安靜狀態(tài)的能量消 耗。與BEE消耗相比，多了食物特殊動(dòng)力作用和完全清醒狀 態(tài)，一般高10%，臨床上常用2021/7/15 星期四18代謝能量消耗（MEE）：危重病人的能量消耗，該類(lèi)病人不能達(dá)到真正“安靜”，即全天的能量 總能量消耗（TEE）：特定狀態(tài)下的全天能量消耗呼吸商（RQ）： 三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化時(shí)二氧化碳產(chǎn)生量和 氧耗量的比值。用來(lái)估計(jì)被氧化的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和其大致比例，是計(jì)算能量消耗的必要數(shù)據(jù)2021/7/15 星期四19能量

8、來(lái)源呼吸商（RQ）脂肪0.7蛋白質(zhì)0.8碳水化合物（糖）1混合食物0.85純脂肪合成1.01過(guò)度通氣營(yíng)養(yǎng)過(guò)量1.11.2酮體0.6 各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的呼吸商2021/7/15 星期四20能量確定方法 測(cè)熱法1、直接測(cè)熱法 用于實(shí)驗(yàn)研究2、間接測(cè)熱法 測(cè)定一定時(shí)間內(nèi)氧耗量和二氧化碳產(chǎn)生 量，計(jì)算出機(jī)體產(chǎn)熱量 閉合式測(cè)定法 開(kāi)放式測(cè)定法 離線式 在線式： 代謝車(chē)2021/7/15 星期四21計(jì)算法 1、HB公式 (Harris-Benedict) 男性=( 66.473+5.003身高+13.752體重-6.755x年齡) X4.184 女性= ( 655.096+1.850身高+9.563體重-4.

9、676x年齡) X4.184 (Kcal/d） 2、Weir 公式 通過(guò)測(cè)定單位時(shí)間內(nèi)的氧耗量（VO2）和二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）， 結(jié)合24小時(shí)尿總氮排出量（UN）進(jìn)行計(jì)算 BEE=4.825XVO2 BEE=3.9XVO2+1.1X VCO2 BEE=3.941XVO2+1.106X VCO2 -2.17XUN2021/7/15 星期四223、實(shí)際能量消耗最終完整的計(jì)算： = BMR X AF X IF X TF AF：活動(dòng)因素 IF：損傷因素 TF：體溫因素 臥床1.2無(wú)并發(fā)癥1.0 381.1 活動(dòng)1.3 骨折1.2 401.3 膿毒癥1.341 1.4 多發(fā)傷、 膿毒癥1.6202

10、1/7/15 星期四23能量需要的臨床校正系數(shù)因素 增加量 體溫（37，每增加1）+10% 嚴(yán)重感染/膿毒血癥+10-30% 大范圍手術(shù)（新近）+10-30% 骨折/創(chuàng)傷+10-30% 燒傷+50-150% ARDS+20% 營(yíng)養(yǎng)不良+10% 年齡70歲-10%2021/7/15 星期四24腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要考慮到疾病的進(jìn)程和腸道耐受性，危重病人的急性期和初期，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的能量供給20-25kcal/kgBW/day比較合理；恢復(fù)期(分解代謝下降）能量可達(dá)到2530kcal/kgBW/day 【ESPEN 2006】危重病人使用公式計(jì)算熱量要慎重，因?yàn)椴蝗玳g接能量代謝儀的結(jié)果準(zhǔn)確。EN越接近目標(biāo)量，臨床

11、結(jié)局越好（感染和并發(fā)癥下降、住院時(shí)間縮短、死亡率下降） 【ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition 2009】估計(jì)法（按每kg體重計(jì)算，除外肥胖和水腫）2021/7/15 星期四25常用能量底物代謝特點(diǎn)2021/7/15 星期四26七種營(yíng)養(yǎng)成分水(Water)碳水化合物(Carbohydrate)氨基酸 (Vamin, Novamin & Dipeptiven)脂肪 (Intralipid & Lipovenos)維生素 (Soluvit & Vitalipid)電解質(zhì) (Glycophose)微量元素 (Addam

12、el)2021/7/15 星期四27 糖類(lèi)（碳水化合物）代謝特點(diǎn)最基本功能：為代謝提供能量（4kcal/g）可被機(jī)體大部分細(xì)胞利用，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞及 愈合組織肝糖原的儲(chǔ)存有限，禁食2436小時(shí)后耗盡，之后利用氨 基酸甘油和乳酸糖異生合成葡萄糖；肌糖原不能被肌肉以 外的細(xì)胞利用價(jià)廉,與脂肪乳比較并發(fā)癥少，是腸外營(yíng)養(yǎng)的主要底物2021/7/15 星期四28碳水化合物 Carbohydrate 正常成人大多數(shù)飲食中碳水化合物提供35%-70%的非蛋白質(zhì)熱量，碳水化合物最少需要為2g/kgd，最大攝入量不應(yīng)超過(guò)7g/kgd (4.8mg/kgmin)2021/7/15 星期四29 應(yīng)激代謝改

13、變高血糖 胰島素抵抗，葡萄糖耐量下降分解代謝激素增多：胰高血糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素糖原合成抑制糖原分解增多糖異生增多 2021/7/15 星期四30新進(jìn)展 攝入的葡萄糖不能直接供能，只能轉(zhuǎn)化為糖原或游離脂肪 酸，因此過(guò)量給予會(huì)引起在肝臟積聚，引起肝損害 輸入合適或低于能量消耗時(shí)病人的代謝異常會(huì)顯著降低 2021/7/15 星期四31葡萄糖輸注量及方法理想需要量：監(jiān)測(cè)血糖達(dá)到理想值（ 150mg/dl以下,2C）,可以防止消耗蛋白質(zhì)和避免高血糖最小輸注量：為1mg/min.kg，防止酮癥最大輸注量：為5mg/min.kg，危重患者輸注量不超過(guò)4mg/min.kg 強(qiáng)化胰島素治療的進(jìn)展202

14、1/7/15 星期四32 脂類(lèi)代謝特點(diǎn)：高熱量的能量來(lái)源（9kcal/g）應(yīng)激代謝變化： -脂肪分解增多 -組織的氧化利用增加 -脂肪分解往往超過(guò)器官對(duì)能量的需求，重新合成甘油三酯，導(dǎo)致 血脂升高2021/7/15 星期四33脂肪Lipid脂肪供能應(yīng)占總能量的20%-30%（應(yīng)激狀態(tài)可高達(dá)50%），脂肪最少需要為0.3g/kgd，最大攝入量不應(yīng)超過(guò)2g/kgd 。其中亞油酸(6 )和-亞麻酸(3)提供能量占總能量的1%-2%和0.5%時(shí)，即可滿足人體需要。2021/7/15 星期四34混合輸注可降低葡萄糖的利用，減少高糖引起的并發(fā)癥。 機(jī)體的利用存在個(gè)體差異，一般可占非蛋白熱卡的30% 50%

15、，危重患者不超過(guò)1g/kg.d 高脂血癥時(shí)應(yīng)少量給予或不用（血脂應(yīng)小于4mmol/L）應(yīng)激病人第一天應(yīng)用時(shí)盡可能慢，LCT應(yīng)低于0.1g/kg.h， MCT/LCT應(yīng)低于0.15g/kg.h2021/7/15 星期四35 新進(jìn)展-3脂肪酸可抑制炎癥反應(yīng)-6脂肪酸的代謝產(chǎn)物為潛在的炎癥因子，脂質(zhì)過(guò)氧化反 應(yīng)加速新的配方調(diào)節(jié)機(jī)體代謝反應(yīng)，不僅作為能量物質(zhì)和提供脂溶性維生素，還將改善細(xì)胞膜的脂肪酸成分和作為炎癥反應(yīng)的免疫調(diào)節(jié)劑2021/7/15 星期四36 蛋白質(zhì)和氨基酸代謝特點(diǎn)氨基酸不僅是蛋白質(zhì)的合成原料，而且是合成一些重要生 物和生理化合物的前提（特殊功能）總的蛋白質(zhì)代謝可通過(guò)氮平衡來(lái)表現(xiàn)，氮平

16、衡公式的結(jié) 果由于偏高存在廣泛爭(zhēng)議提供足夠的（必需）氨基酸是基礎(chǔ)，最佳氮平衡的持續(xù)時(shí)間是關(guān) 鍵，取決于原來(lái)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和應(yīng)激狀況，成人一般需要一周時(shí)間；2021/7/15 星期四37 一般成人經(jīng)小便、大便、體表丟失蛋白質(zhì)約1.2g/kgd。在不進(jìn)食蛋白質(zhì)時(shí)，成人每日最低分解約20克蛋白質(zhì)。由于食物蛋白質(zhì)與人體蛋白質(zhì)組成的差異，攝入的蛋白質(zhì)不可能全部被利用，故成人每日需要量為60-80g蛋白質(zhì)。 PN時(shí)：正常成人基礎(chǔ)需要量為 0.8-1.0g(0.15g氮)/kgd 。蛋白質(zhì) Protein2021/7/15 星期四38應(yīng)激時(shí)的代謝負(fù)氮平衡全身蛋白分解增加蛋白合成輕度增高（急性期反應(yīng)蛋白）氮排泄和

17、損傷程度有關(guān)潛在的必需氨基酸？谷氨酰胺、精氨酸、半胱氨酸、?；撬?021/7/15 星期四39 氨基酸的作用人體只能利用兩種物質(zhì)糖及脂肪供能。蛋白質(zhì)，無(wú)論是攝入者還是分解而來(lái)，均需先轉(zhuǎn)變成糖才能供能。 必須強(qiáng)調(diào)的是氨基酸的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源，而不是作為供給機(jī)體能量之熱源。 氨基酸 Amino acid2021/7/15 星期四40新進(jìn)展 蛋白質(zhì)和氨基酸的攝入應(yīng)在疾病的各個(gè)階段有所區(qū)分,急 性期、恢復(fù)期成人及老年人為1.01.5g/kg.d； 危重病人1.22g/kg.d 【ASPEN 2009】 肝腎等不同的疾病的攝入量有所不同， “個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持”2021

18、/7/15 星期四41外科病人體內(nèi)蛋白質(zhì)多處于分解代謝，在進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，較為安全的蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為1.5-2g/kgd，最低不應(yīng)低于1g/kgd。在疾病狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)能量及氮的需求均有增加，但非蛋白質(zhì)熱量(kca1)與氮量(g)的比例一般應(yīng)保持在 100-150:1。 蛋白質(zhì) Protein2021/7/15 星期四42（二）、疾病與營(yíng)養(yǎng)不良2021/7/15 星期四43營(yíng)養(yǎng)不良是臨床普遍問(wèn)題國(guó)家病人組 發(fā)生率(%)USA普外科65USA普外科50USA內(nèi)科48USA內(nèi)科3245USA普外科 31UK 矯形外科18UK 普外科1744UK 炎性腸病 30502021/7/15 星期四44營(yíng)

19、養(yǎng)不良在危重病人中十分普遍2021/7/15 星期四45 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)生率 1、門(mén)診癌癥、急慢性疾病 10% 2、住院病人 30%60%（其中10%25%屬嚴(yán)重） 3、呼吸道疾病 45% 4、老年病人 50% 5、炎性腸病患者 80% 6、惡性腫瘤 85% 2021/7/15 星期四46營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)單純性饑餓（干瘦型營(yíng)養(yǎng)不良） 原因?yàn)闊崃繑z入不足，常見(jiàn)于慢性疾病或長(zhǎng)期饑餓的病人，導(dǎo)致以脂肪為主的體重下降。應(yīng)激性饑餓（水腫型營(yíng)養(yǎng)不良） 又稱低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良，由長(zhǎng)期蛋白質(zhì)攝入不足或創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)誘發(fā)，在幾天之內(nèi)即可發(fā)生脂肪分解、糖異生和蛋白分解，同時(shí)產(chǎn)生胰島素抵抗，谷氨酰胺耗盡。單用營(yíng)

20、養(yǎng)支持不能扭轉(zhuǎn)分解代謝?；旌闲?最嚴(yán)重的一類(lèi)，由于蛋白質(zhì)和熱量的攝入均不足所致， 常見(jiàn)于晚期癌癥以及消化道瘺病人。2021/7/15 星期四47嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)以下至少有一項(xiàng)：6個(gè)月內(nèi)體重下降10%15%；體重指數(shù)(BMI)18.5Kg/m2；主觀全面評(píng)定法（Subjective Global Assessment ,SGA）為C級(jí)或NRS3分 血清白蛋白5天共住ICU 669天EN 433天開(kāi)始EN時(shí)間3.12.2天熱卡供應(yīng)1090930kcal第1周第2周第3周第4周Villet S et al. Clin Nutr, 2005;24: 502-92021/7/15 星期四59ICU病人常伴有

21、熱卡供給不足接受EN的病人問(wèn)題更嚴(yán)重?cái)z入熱卡平均只有需要量的49%-70%只有50%-60%的病人能夠耐受EN營(yíng)養(yǎng)和熱卡不足是造成預(yù)后不良的重要因素2021/7/15 星期四60呼吸支持病人熱卡不足很常見(jiàn)呼吸機(jī)支持病人第1-6天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量只達(dá)到目標(biāo)量的50%-70%呼吸支持前5天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及氮量的供給量10存在重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持（A）【CSPEN 2008】 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（大劑量?jī)翰璺影?、單?dú)或聯(lián)合應(yīng)用大量液體或血液制品復(fù)蘇以保證細(xì)胞灌流），應(yīng)暫緩EN，直到完全復(fù)蘇和/或穩(wěn)定（C）【ASPEN 2009】2021/7/15 星期四94早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結(jié)局（A）在生命

22、體征穩(wěn)定的前提下，危重病患者應(yīng)在入ICU后2472小時(shí)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持（C） 【CSPEN 2008】時(shí)機(jī)的選擇 建議危重病人在入ICU 2448小時(shí)內(nèi)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（C） 【ASPEN 2009】 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、具備一定的腸道功能的病人，應(yīng)該在入ICU的24小時(shí)內(nèi)使用適量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（C） 【ESPEN 2006】2021/7/15 星期四95早期或晚期營(yíng)養(yǎng)支持RCTTrial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill AdultCONCLUSIONSWe found no significant difference

23、in 30-day mortality associated with the route of delivery of early nutritional support in critically ill adults.N Engl J Med 2014; 371:1673-16842021/7/15 星期四96途徑的選擇（PN 還是 EN）共識(shí)：只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。(A) 【CSPEN 2008 】 【ESPEN 2006】 對(duì)于危重病人，EN優(yōu)于PN （B） 【ASPEN 2009】 能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并能達(dá)到接近目標(biāo)量時(shí)，不使用靜脈營(yíng)養(yǎng)。（A） 【ESPEN 2009】

24、 經(jīng)胃腸道不能到達(dá)營(yíng)養(yǎng)需要量的危重病患者應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（A） 【CSPEN 2008】 腸內(nèi)途徑達(dá)不到目標(biāo)時(shí)，可小心加用靜脈營(yíng)養(yǎng)，但要注意不超過(guò)病人的營(yíng)養(yǎng)需要量（C） 【ESPEN 2006】2021/7/15 星期四97新趨勢(shì)更多選擇EN對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收更符合生理早期恢復(fù)腸功能保持腸道屏障和免疫功能更少代謝并發(fā)癥給藥途徑更簡(jiǎn)便更經(jīng)濟(jì)發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)更低可改善臨床結(jié)局“營(yíng)養(yǎng)治療”的新概念2021/7/15 星期四98EN制劑的分類(lèi)中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑Enteral Nutrition(Amino Acid)口服散劑短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（百普系列）Entera

25、l Nutrition(Short Peptide)口服散劑、口服液體劑（百普素/百普力）整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑Enteral Nutrition(Intracted-Protein)口服散劑、口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑Enteral Nutrition(Disease Specific)口服散劑、口服液體劑2021/7/15 星期四99熱量目標(biāo)值的選擇 危重病患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持熱量目標(biāo)（2025kcal/kgd ）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，供給量需要適當(dāng)增加（2530kcal/kgd）。 【CSPEN 2008；ESPEN 2006】 2021/7/15 星期四100EN:營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始就

26、應(yīng)該確定熱量的目標(biāo)值(C)熱量需要量可以通過(guò)預(yù)測(cè)公式計(jì)算或是間接熱量測(cè)定法測(cè)量.相對(duì)于間接測(cè)熱法來(lái)說(shuō),公式法準(zhǔn)確性較差,應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（E)第一周內(nèi)EN應(yīng)達(dá)到50%-65% 的熱量目標(biāo)(C)7-10天后EN仍不能達(dá)到目標(biāo)熱量，可以考慮增加PN. （E)【ASPEN 2009】熱量目標(biāo)值的選擇PN:急性期PN用量盡可能接近測(cè)定的能量消耗值，以減少能量負(fù)平衡。(B) 缺乏間接能量代謝測(cè)定結(jié)果時(shí)，PN使用25kcal/kgd 理想體重，23天達(dá)到目標(biāo)量(C) 【ASPEN 2009】2021/7/15 星期四101EN的用量體質(zhì)指數(shù)(BMI) 30，蛋白質(zhì)2.0 g/kg（理想體重），熱量為22-25

27、 kcal/kg （理想體重）。 鑒于標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方多具有較高的非蛋白熱卡：氮的比值，應(yīng)合理添加蛋白質(zhì)。(E) 【ASPEN 2009】 2021/7/15 星期四102PN的配方葡萄糖的最低用量為2g/kg(B)靜脈輸注脂肪乳的速度從0.7g/kg到1.5g/kg，并能持續(xù)12小時(shí)以上到24小時(shí)，是安全的.(B)危重病人對(duì)橄欖油脂肪乳耐受良好.(B)添加EPA和DHA的脂肪乳對(duì)細(xì)胞膜和炎癥進(jìn)程有益，魚(yú)油脂肪乳可能會(huì)縮短危重病人住院時(shí)間.(B)開(kāi)始PN時(shí)，平衡性氨基酸用量為1.31.5g/kg理想體重/d，并伴有足夠的能量供應(yīng).(B)ICU病人的PN應(yīng)包括0.20.4g/kgd谷氨酰胺（ 0.30.6g/kgd丙氨酰谷氨酰胺雙肽）(A) 【ESPEN 2009】 2021/7/15 星期四103EN的配方整蛋白制劑適用于多數(shù)危重病人，多肽制劑未顯示臨床的特殊優(yōu)勢(shì)(B)燒傷患者需要添加高于標(biāo)準(zhǔn)量的Cu、Se和Zn（A）ARDS患者用富含-3脂肪酸和抗氧化劑的配方有益（A） 【ESPEN 2006】 推薦ALI和ARDS病人使用含魚(yú)油、紫草油和抗氧化劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（A） 【ASPEN 2009】2021/7/15 星期四104 EN時(shí)動(dòng)力藥的選擇如患者有飲食不耐受（高胃殘留量），EN