手足口病重癥病例早期篩查和救治濟南

1、手足口病重癥病例早期篩查和救治濟南概況手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。 概況引起手足口病的病毒為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxsackievirus)A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；?？刹《荆‥choviruses）和腸道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl

2、6型最為常見。潛伏期：多為210天，平均35天。 臨床表現(xiàn)第1期：手足口病第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期第3期：心肺功能衰竭前期第4期：心肺功能衰竭期第5期：恢復(fù)期第1期：手足口病期急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部等出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皮疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。一些病人可先出現(xiàn)口腔皰疹或潰瘍，12天后四肢才出現(xiàn)皮疹。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。 第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病15天左右出現(xiàn)：發(fā)熱超過2天，體溫可高于3

3、9，精神差、呆滯、嗜睡、煩躁、肌陣攣 (全身肢體突發(fā)式抖動，有類似于受到驚嚇的動作，于睡覺時發(fā)作最為頻繁，這種動作于正常兒童偶爾可見，但若每小時發(fā)作數(shù)次則提示為異常)、嘔吐、頭痛；第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期眼球異常運動（眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼）、瞳孔對光反射遲鈍、不等大；共濟失調(diào)；肢體無力或急性弛緩性麻痹；頻繁抽搐、昏迷。腦膜刺激征陽性、腱反射增強、減弱或消失；外周血白細(xì)胞升高、血糖升高。第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期實驗室檢查血常規(guī)、血糖、生化腦脊液檢查超聲心動圖 （可考慮）MRI （如果需要可考慮,但不建議CT)第3期：心肺功能衰竭前期血壓升高（收縮壓大于118mgH

4、g） 、與體溫不成比例的心率增快(心率150次/分，可達(dá)200次/分以上) 、呼吸增快（3040次/分（按年齡） 、全身出冷汗、肢體顫抖、四肢發(fā)涼、毛細(xì)血管再充盈時間延長3秒、指(趾)發(fā)紺、皮膚花紋,高血糖，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。多發(fā)生在病程5天內(nèi)。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。 第3期：心肺功能衰竭前期實驗室檢查血常規(guī)、血糖腦脊液檢查動脈血氣分析超聲心動圖 胸片 第4期：心肺功能衰竭期臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,持續(xù)血壓降低或休克。呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此

5、期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。 第4期：心肺功能衰竭期實驗室檢查血常規(guī)、血糖、生化動脈血氣分析超聲心動圖 胸片血培養(yǎng) （如果不能排除敗血癥休克） 第5期：恢復(fù)期生命體征基本穩(wěn)定，心肺功能逐漸好轉(zhuǎn)，意識逐慚恢復(fù)。如果沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，可不留后遺癥。部分經(jīng)歷心肺功能衰竭期的存活患兒，會有中至重度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 重癥病例早期識別 (一)持續(xù)高熱不退。 (二)精神差、嗜睡、煩躁； 肌陣攣(易驚)、嘔吐。 重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施。 發(fā)生肺水腫的危險因素 主要

6、有以下五個因素一、血壓升高（為肺水腫最早征兆）；二、心率增快（與體溫不成比例）；三、呼吸增快三、白細(xì)胞升高；四、血糖升高；五、毛細(xì)血管再充盈時間延長至3秒以上，四肢冰冷、指(趾)發(fā)紺、皮膚發(fā)花。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因依次為：肺水腫、出血；腦疝；頑固性休克。平均死亡年齡為。重癥病例主要死因臨床救治原則與方法 救治關(guān)鍵識別手足口病皮疹；識別神經(jīng)系統(tǒng)早期表現(xiàn)（從大量普通病例中識別出重癥）；關(guān)口前移，對重癥病人的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早救治，防止重癥進(jìn)展成危重癥；識別交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)；對危重患兒選擇合適時機規(guī)范應(yīng)用呼吸機。 第1期:

7、手足口病出診期 注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。對癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。病因治療：可適當(dāng)選用利巴韋林等。無須住院治療，門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇1.0g/kg/次，每48小時一次，2030min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用甘油果糖或速尿。適當(dāng)控制液體入量。靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2天給予。適用癥：無菌性腦膜炎無需使用，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期氧療。其他對癥治療

8、：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。目前不主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。第2期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期密切觀察體溫、心率、血壓、微循環(huán)（四肢皮膚溫度、顏色等）變化及呼吸等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。第3期:心肺衰竭前期保持呼吸道通暢，吸氧。建立多條靜脈通道，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、血氣分析，有條件單位可中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓。第3期:心肺衰竭前期適量補液。頭肩抬高1530度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿，禁止壓迫膀胱排尿。使用降顱壓藥物，20%甘露醇5ml/kg.次，開始每24小時一次，30min靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加

9、用甘油果糖或速尿。 第3期:心肺衰竭前期靜脈注射丙種免疫球蛋白，總量2g/kg，分2天給予。可考慮使用：參考劑量：甲基強地松龍12mg/（kgd）；氫化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。心臟超聲顯示心臟收縮力開始下降，或心率逐漸增快(心率150次/分)、毛細(xì)血管再充盈時間延長3秒，則可給予米力農(nóng)，負(fù)荷量： 2575g/kg，之后 0.250.5g/kg.min持續(xù)靜脈滴注。第3期:心肺衰竭前期左西孟旦 ：為鈣離子增敏劑，使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無明顯變化，同時本品具有強力的擴血管作用。用法用量：以5%葡萄糖液稀釋，

10、起始以1224g/kg負(fù)荷劑量靜注10min，而后以0.1g/(kgmin)的速度滴注。用藥3060min后，觀察藥物的療效，滴注速度可調(diào)整為0.20.5g/(kgmin)。建議進(jìn)行624h的輸注。 第3期:心肺衰竭前期血壓明顯增高時（2歲，收縮壓118mgHg，舒張壓 82mgHg；35歲，收縮壓118mgHg，舒張壓 84mgHg） ，可選用硝酸甘油0.5g/kg.min ，根據(jù)血壓改變可逐漸增至3g/kg.min；硝普鈉0.5g/kg.min，可逐漸增至5g/kg.min；酚妥拉明220g/kg.min靜脈點滴。第3期:心肺衰竭前期選用磷酸肌酸鈉或果糖二磷酸鈉,營養(yǎng)和保護(hù)心臟及大腦。抑制

11、胃酸分泌：可應(yīng)用H2受體拮抗劑（西咪替丁1020mg/kg.d）、質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑0.60.8mg/kg.d）等。第3期:心肺衰竭前期退熱治療；監(jiān)測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注射胰島素；煩躁時給予鎮(zhèn)靜藥物如10%水合氯醛等；不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物；保護(hù)臟器功能。 第4期:心肺衰竭期標(biāo)準(zhǔn)：自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，并出現(xiàn)任一以下表現(xiàn)低血壓/休克肺水腫/出血心臟衰竭 第4期:心肺衰竭在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第4期:心肺衰竭休克病例在應(yīng)用血管活性藥

12、物同時，予生理鹽水1020ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導(dǎo)補液。第4期:心肺衰竭如果之前沒用，可靜脈滴注免疫球蛋白。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺515g/kg.min 、多巴酚丁胺220g/kg.min 、腎上腺素和去甲腎上腺素0.052g/kg.min等。 機械通氣治療 機械通氣的目的主要是治療肺水腫、肺出血及呼吸肌麻痹。 機械通氣指征 （1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺

13、部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。 如需使用呼吸機輔助呼吸，對清醒、煩躁患兒可酌情選用鎮(zhèn)靜劑咪達(dá)唑侖 0.10.3mg/kg緩慢靜推，鎮(zhèn)靜之后，按0.050.2mg/kg.h維持靜脈滴注；芬太尼12g/kg靜脈推注，14g/kg.h維持；單用或聯(lián)合應(yīng)用。 導(dǎo)管的選擇內(nèi)徑:無套囊導(dǎo)管 (mm)=4+年齡 (歲)/4 有套囊導(dǎo)管 (mm)=3+年齡 (歲)/4 經(jīng)口插管深度 (cm)=12+年齡/2 呼吸機模式 SIMV +PC 呼吸機參數(shù)的初調(diào)參數(shù)

14、（1）潮氣量 (Vt) 主張小潮氣量68ml/kg，根據(jù)患兒病情盡可能設(shè)置較低潮氣量；然后根據(jù)患兒胸廓起伏、雙肺呼吸音強弱及血氣分析結(jié)果調(diào)整。（2）呼吸頻率(f) 根據(jù)小兒的年齡調(diào)節(jié)大致接近生理呼吸頻率，一般為2040次/分。（3）吸氣峰壓 (PIP) 一般肺部病變輕者可設(shè)152OcmH2O，中度病變2025cmH2O，重度病變2530cmH2O。 呼吸機參數(shù)的初調(diào)參數(shù) （4）呼氣末正壓 (PEEP) 肺水腫患兒給予較高水平PEEP至關(guān)重要，可設(shè)為517cmH2O，無效改為高頻振蕩機械通氣或采用體外膜氧合。不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。 呼吸機參數(shù)的初調(diào)參數(shù)（5）吸呼比 (I:E

15、) 一般為1:1.52。（6）吸人氧濃度 (FiO2) 開始80% 100%，之后根據(jù)患兒的不同需要而調(diào)節(jié)，以達(dá)到患兒氧合需要的最低FiO2，既要糾正缺氧，又要防止氧中毒、氧損害；心肺復(fù)蘇患兒用純氧，其他情況吸入純氧不超過6小時、盡快將氧濃度降至60%以下。 撤機的指征 一般達(dá)到下列標(biāo)誰即可撤機:（1）生命體征平穩(wěn)、肺水腫、肺出血控制。（2）呼吸平穩(wěn)、通氣功能良好，能自行保持呼吸道通暢。（3）咳嗽有力，能自主排痰。（4）氧合良好 當(dāng)PIPl5cmH2O、PEEP4cmH2O、SlMV方式機械呼吸l0次/分，或者CPAP持續(xù)l小時，F(xiàn)iO240%時，PaO26OmmHg，PaCO25OmmHg。 靜丙的應(yīng)用第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹