李瑞云上消化道出血中西醫(yī)結(jié)合診治

1、李瑞云上消化道出血中西醫(yī)結(jié)合診治概念 上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding）是指屈氏韌帶以上的消化道。包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道或胃空腸吻合術(shù)后的上段空腸等病變引起的出血。概念 主要表現(xiàn)為嘔血和黑便，常伴血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭，若出血量過(guò)大、出血不止或治療不及時(shí)，可導(dǎo)致死亡，應(yīng)及時(shí)識(shí)別和治療。病因和出血機(jī)制 炎癥潰瘍性疾患：糜爛性食管炎或急性糜爛出血性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍及應(yīng)激性病變。機(jī)械性疾患：食管裂孔疝，食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合癥（Mallory Weiss）及膽管出血。血管性疾患：食管胃底靜脈曲張、腸系膜血管栓塞、血管瘤，遺傳性

2、出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及Dieulafoy病。新生物：息肉、平滑肌瘤及癌腫等。全身性疾患：血液病、尿毒癥及膠原性疾患。 消化性潰瘍 潰瘍周?chē)⊙艹溲?、破裂或由于潰瘍基底肉芽組織的血管破裂而引起出血。急性胃粘膜損害是一組以胃粘膜或急性潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕刚衬p傷，約占15-30%（上消化道出血）。藥物和酒精，前者以阿斯匹林非甾體類抗炎藥和激素類常見(jiàn)。應(yīng)激性病變、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)、顱腦疾病，多器官衰竭、心梗、休克等。機(jī)理為胃粘膜屏障破壞，氫離子向粘膜內(nèi)逆彌散，損傷毛細(xì)血管和小靜脈，致粘膜彌漫出血。病變具有廣泛性、多樣性，易變性，糜爛病灶愈合快，不留瘢痕，死亡率30-50%。胃癌 癌組

3、織缺血性壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管而產(chǎn)生出血。息肉型和潰瘍型胃癌易致出血，一般認(rèn)為持續(xù)性小量出血。食管裂孔疝 多屬食管裂孔滑動(dòng)疝，由于食管下段、賁門(mén)部對(duì)抗反流的保護(hù)機(jī)制喪失，易發(fā)生食管粘膜水腫、充血、糜爛、甚至潰瘍。一般認(rèn)為慢性滲血，出血量較少。嘔血和黑便 幽門(mén)以上嘔血、黑便 血少而速度慢無(wú)嘔血 幽門(mén)以下黑便 血多而速度快嘔血出血在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，血液經(jīng)胃酸作用后形成酸化正鐵血紅蛋白咖啡樣；反之出現(xiàn)嘔鮮血。出血在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，血紅蛋白中的鐵與腸道內(nèi)的硫化物硫化鐵柏油樣便。出血量5ml糞便隱血陽(yáng)性 60ml黑便250-300ml嘔血 上消化道出血對(duì)全身各臟器和組織的影響 （一）對(duì)心臟

4、的影響 出血可引起休克、使冠脈血氧減少、氧分壓降低、心肌缺氧、代謝性酸中毒、促使心功能不全，并且胰腺分泌心肌抑制因子，使心功能進(jìn)一步降低。上消化道出血對(duì)全身各臟器和組織的影響 （二）對(duì)肺臟的影響 肺小血管收縮，毛細(xì)血管通透性增加，以及肺表面活性物質(zhì)和彌漫性血管內(nèi)凝血等因素，引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致肺休克。上消化道出血對(duì)全身各臟器和組織的影響 （三）對(duì)腎臟的影響 當(dāng)收縮壓降至80mmHg以下時(shí)，腎血流量可減少60-80%；當(dāng)收縮壓降至50mmHg，以下時(shí)出現(xiàn)無(wú)尿，長(zhǎng)期缺血可引起腎小管壞死。上消化道出血對(duì)全身各臟器和組織的影響 （四）對(duì)肝臟的影響 出血后血壓下降至40mmHg以下時(shí)，門(mén)靜脈血流量顯著減

5、少肝細(xì)胞缺氧引起肝臟中心型壞死。上消化道出血對(duì)全身各臟器和組織的影響 （五）對(duì)周?chē)h(huán)的影響 出血后使腎血流量減少，腎素釋放，血管緊張素、醛固酮增加，使血管收縮，血壓上升，尿量減少，鈉潴留以維持有效循環(huán)血量。出血量的判斷出血量的多少與出血部位、出血速度有關(guān)。500ml以內(nèi) 黑便成形，偶有頭暈、心悸，脈搏和血紅蛋白無(wú)明顯變化，年齡小于60歲，無(wú)伴發(fā)病。500-1000ml 大便稀溏、色黑如漆 ，可有吐血、心悸、口干、眩暈等。脈搏100次分。血紅蛋白：7-10g 血壓輕度下降，年齡小于60歲，無(wú)伴發(fā)病。1000ml 吐血、黑便頻作，眩暈心悸、口干尿少，甚則汗出肢冷、神志恍惚或昏迷。脈微細(xì)欲絕。脈搏

6、120次分、收縮壓90mmHg，血紅蛋白： 7g，年齡大于60歲，有伴發(fā)病。血紅蛋白每下降1g，提示出血量約400ml。 臨床上估計(jì)繼續(xù)出血或再出血 反復(fù)嘔血、色轉(zhuǎn)鮮紅或黑便頻數(shù)、糞質(zhì)變薄、腸鳴音亢進(jìn)。周?chē)h(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)充血容量后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或暫時(shí)改善而很快惡化。無(wú)脫水及腎功能不全的證據(jù)，血尿素氮持續(xù)升高或再次升高。血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降。血中網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高。胃管抽出物有較多新鮮血。 內(nèi)鏡檢查估計(jì)繼續(xù)出血或再出血根據(jù)潰瘍基底特征，可用來(lái)判斷病變是否穩(wěn)定。凡基底有血凝塊、血管顯露等易于再出血。內(nèi)鏡檢查時(shí)對(duì)出血灶病變應(yīng)作Forrest分級(jí)。消化性潰瘍 - 病因 幽門(mén)螺桿菌Hp 95

7、%以上的十二指腸潰瘍 80%以上的胃潰瘍 “沒(méi)有幽門(mén)螺桿菌,就沒(méi)有潰瘍”胃酸、胃蛋白酶非甾體抗炎藥遺傳因素、家族聚集現(xiàn)象、O型血胃、十二指腸異常應(yīng)激和心理因素急診胃鏡 出血后24-48h內(nèi)，明確出血部位、可作為治療手段。急性胃粘膜病變、mallory-weiss綜合征（食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合征）、表淺潰瘍、粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張征、食道胃底靜脈曲張等。急診胃鏡有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查：如心率120次/分，收縮壓 30mmHg、血紅蛋白 50g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。應(yīng)仔細(xì)檢查賁門(mén)、胃底部、胃體垂直部、胃角小彎、十二指腸后壁及球后處，這些部位易遺漏病變的區(qū)

8、域。內(nèi)鏡陰性患者的病因檢查在出血停止，病情穩(wěn)定后可作胃腸鋇餐造影或放射性核素掃描，但此檢查特異性差。對(duì)慢性隱性出血或少量出血者，可考慮作小腸鏡檢查。對(duì)經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不停者，可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確選擇性動(dòng)脈造影對(duì)胃鏡檢查無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)或不適宜接受胃鏡檢查者，但仍有活動(dòng)出血可選擇動(dòng)脈造影。靈敏性高：出血速度達(dá)min顯示出血部位。準(zhǔn)確的顯示出血部位和出血病變的供應(yīng)動(dòng)脈。不受腸道內(nèi)積血的影響。發(fā)現(xiàn)出血部位后經(jīng)血管造影導(dǎo)管進(jìn)行藥物止血治療。對(duì)腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、小腸平滑肌肉瘤有較高的診斷價(jià)值其他輔助檢查 膠囊內(nèi)鏡：適用于體質(zhì)虛弱，不能耐受胃鏡檢查者或懷疑小腸疾病者或

9、不明原因的出血。電子小腸鏡：胃鏡未查出原因的出血，懷疑疾病者如小腸血管畸形、小腸間質(zhì)瘤、小腸平滑肌瘤。放射性核素檢查：動(dòng)脈造影對(duì)間斷性或小量出血患者常呈陰性結(jié)果，應(yīng)用靜脈注射放射性核素99mTC標(biāo)記的紅C顯示胃腸道出血，出血速率min可顯示出血部位。治療一般治療補(bǔ)充血容量非靜脈曲張破裂出血靜脈曲張破裂出血治療一般治療 臥床休息、吸氧、記錄呼吸、血壓、脈搏、體溫；煩躁不安時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑；肝病患者禁用巴比妥類藥物。補(bǔ)充血容量 先輸生理鹽水、葡萄糖鹽水、林格氏液、低分子右旋糖酐；后考慮輸濃縮紅細(xì)胞、血漿。對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過(guò)多，以免引起急性肺水腫。在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定

10、，可考慮選用血管活性藥物多巴胺以改善重要臟器的血液灌注。輸血指征收縮壓30mmHg。血紅蛋白120次/分。血容量補(bǔ)足的征象意識(shí)恢復(fù)，四肢轉(zhuǎn)為溫暖。脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力。收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg。尿量多于30ml/h。中心靜脈壓恢復(fù)正常。抑酸治療血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在時(shí)才有效發(fā)揮新形成的凝血塊在的胃液中會(huì)迅速被消化抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用PPI能迅速提高胃內(nèi)pH值，有效治療上消化道出血H2 受體拮抗劑不足即使用最大劑量，抑制胃酸的速度和療效明顯不及PPI。(因?yàn)镠2受體拮抗劑不能拮抗胃泌素和乙 酰膽堿受體，所以后者還會(huì)激活質(zhì)子泵，泵出H+)和

11、抗酸藥物一樣， H2 受體拮抗劑可能影響依賴 酸性環(huán)境來(lái)吸收的某些藥物的生物利用度。有頭痛、皮疹、白細(xì)胞減少、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、性功能減退等不良反應(yīng)。 PPI作用機(jī)理PPI在酸性環(huán)境下被活化成磺烯酸。磺烯酸與質(zhì)子泵結(jié)合，抑制質(zhì)子泵的 活性，從而切斷H+的傳遞，抑制胃酸分泌不同的PPI與質(zhì)子泵上不同部位的半光氨 酸相結(jié)合。非靜脈曲張破裂出血 抑酸藥：體液及血小板誘導(dǎo)的止血作用在PH時(shí)會(huì)迅速被消化。奧美拉唑或潘托拉唑 40mg iv 2日或奧美拉唑或潘托拉唑 80mg 靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)。泰胃美 400mg iv 2日，雷尼替丁50mg iv 2日，法莫替丁 40mg iv 2日，可用

12、于低?；颊摺?非靜脈曲張破裂出血胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素：100ml冰鹽水+去甲腎上腺素8mg 灌注胃30分鐘后抽出，每小時(shí)一次，以后根據(jù)出血程度減少用量。胃內(nèi)吸收很少，且吸收后先經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)至肝臟滅活，故無(wú)全身反應(yīng)。胃內(nèi)灌注硫糖鋁混懸液。止血藥物對(duì)非靜脈曲張性上消化道出血不作為一線藥物使用。有凝血功能障礙者可靜脈注射維生素K1；為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥。非靜脈曲張破裂出血 凝血酶：直接作用于出血部位的纖維蛋白原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促使血液凝固，填塞出血點(diǎn)而止血800-2000u 4-6h 1次 ，切忌血管內(nèi)和肌肉注射。立止血：含兩種使血液凝固的酵素：一種有類凝血酶的效力，另一

13、種具有類凝血酶的活性。1-2u靜注或肌肉注射，以后每日肌注1u，約2-3天。內(nèi)鏡下止血治療：通過(guò)高頻電凝、激波、射頻、激光、鈦夾等。中藥止血治療：三七粉3克，大黃粉3克，白及粉6克 靜脈曲張破裂出血藥物治療 垂體后葉素：血管收縮劑，使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮、增加血液流入腸道的阻力，從而達(dá)到止血的目的，可使肝腸系膜動(dòng)脈及脾動(dòng)脈收縮減少門(mén)脈回流，故可降低門(mén)靜脈壓力。垂體后葉素 (6u1ml)0.2u ，急性期0.3u /min，緩解期0.2u /min， 小時(shí)維持24小時(shí)。靜脈曲張破裂出血非藥物治療生長(zhǎng)抑素： 抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的分泌，促進(jìn)胃粘膜生長(zhǎng)，能選擇性引起內(nèi)臟循環(huán)血量減少和門(mén)靜脈壓下降，無(wú)

14、全身性血壓變化。 奧曲肽、善寧：100ug 靜脈注射，以25ug/h速度靜滴。5% GS 54ml+善寧共60ml微量泵入5ml。一般35天。三腔二囊管氣囊壓迫止血檢查三腔二囊管氣囊是否漏氣。首先在胃囊內(nèi)打氣150ml,然后測(cè)壓大概5060mmHg,然后在食道囊內(nèi)打氣100150ml,然后測(cè)壓大概3040mmHg。4-6 h放氣一次，間歇15-30h，以免粘膜發(fā)生缺血和壞死。壓迫出血停止24h后,放氣觀察24h后拔管。拔管前需口服石蠟油防止拔管時(shí)因粘連而引起出血。食道靜脈曲張硬化術(shù)用硬化劑在曲張的靜脈注射硬化劑使血管內(nèi)形成血栓而止血。5%魚(yú)肝油酸鈉，乙氧乙醇，每點(diǎn)注射2ml,一次總量可達(dá)203

15、0 ml。并發(fā)癥有食管潰瘍、穿孔、狹窄，肺栓塞。食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)適應(yīng)證適用于食管靜脈曲張破裂出血急性出血期；分流術(shù)或脾切除術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)俪鲅?；?nèi)科藥物治療或三腔管壓迫24小時(shí)無(wú)效；重癥患者無(wú)法手術(shù)治療或拒絕手術(shù)者；硬化治療后復(fù)發(fā)出血或硬化治療曲張靜脈消失后又有小靜脈再生再通者；為預(yù)防重度食管靜脈曲張破裂出血，特別是既往有過(guò)出血病史者，為預(yù)防再出血，可行硬化或套扎治療。食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)禁忌證有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證者嚴(yán)重心肺功能不全或出血性休克未能糾正，內(nèi)鏡檢查有危險(xiǎn)者。有凝血機(jī)制障礙，嚴(yán)重出血傾向者。對(duì)于嚴(yán)重咳嗽、高血壓或腦血管病、腫瘤壓迫肝靜脈或門(mén)靜脈，嚴(yán)重肝腎功能不全非急性出血期患者，應(yīng)列為相對(duì)禁忌證。部分可在上述病情緩解后再行硬化劑或套扎治療。中醫(yī)藥治療 本病的病機(jī)為火熱熏灼，迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類，病理性質(zhì)：由