潰瘍性結腸炎醫(yī)學PPT課件

1、炎癥性腸病(潰瘍性結腸炎）診斷治療規(guī)范的建議 炎癥性腸?。↖BD）是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病(CD)。 前者是一種慢性非特異性結腸炎癥，重者發(fā)生潰瘍,病變主要累及結腸粘膜和粘膜下層；范圍多自遠段結腸開始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布；臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和粘液膿血便。后者為一種慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位，而以末段回腸及其鄰近結腸為主，多呈節(jié)段性、非對稱性分布；臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變和不同程度的全身癥狀。 中華醫(yī)學會消化病學分會曾先后于1978年（第一次全國消化病學術會議，

2、杭州)及1993年(全國慢性非感染性腸道疾病學術研討會，太原)兩次結合我國國情制定出 IBD的診斷標準及療效標準，起到了很好的規(guī)范作用。本次會議（2000年全國炎癥性腸病學術研討會，成都）對這些標準多年來的實施情況結合國內外研究進展加以討論并作進一步修改，增加了“治療建議”部分診斷標準及療效評價標準潰瘍性結腸炎(UC)診斷標準 1. 臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。可有關節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。2. 結腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：粘膜血管紋理模糊、紊亂，充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，亦常見粘膜

3、粗糙，呈細顆粒狀；病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；慢性病變者可見結腸袋囊變淺、變鈍或消失、假息肉及橋形粘膜等。 3. 鋇劑灌腸檢查：主要改變?yōu)椋赫衬ご謥y和(或)顆粒樣改變； 腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。 4. 粘膜病理學檢查：有活動期和緩解期的不同表現(xiàn)。 活動期： 固有膜內有彌漫性、慢性炎癥細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤； 隱窩有急性炎癥細胞浸潤，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜； 隱窩上皮增生，杯狀細胞減少； 可見粘膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期： 中性粒細胞消失，慢性炎癥細胞

4、減少； 隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂； 腺上皮與粘膜肌層間隙增大； 潘氏細胞化生。 5. 手術切除標本病理檢查：可發(fā)現(xiàn)肉眼及組織學上UC的上述特點。 在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及結腸CD、缺血性結腸炎、放射性結腸炎等疾病的基礎上，可按下列標準診斷UC。1根據(jù)臨床表現(xiàn)、結腸鏡檢查3項中之任何一項和（或）粘膜活檢支持，可診斷本病。2根據(jù)臨床表現(xiàn)和鋇劑灌腸檢查3項中之任何一項，可診斷本病。3臨床表現(xiàn)不典型而有典型結腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可臨床擬診本病，并觀察發(fā)作情況。4臨床上有典型癥狀或既往史而目前結腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應列為“疑診”隨訪。5初

5、發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，可隨訪36個月，觀察發(fā)作情況。一個完整的診斷應包括疾病的臨床類型、嚴重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。1. 臨床類型：可分為慢性復發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型和初發(fā)型。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉化 2. 臨床嚴重程度：可分為輕度、中度和重度。輕度：患者腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；中度：介于輕度和重度之間；重度：腹瀉每日6次以上，明顯粘液血便；體溫37.5；脈搏90次/分；血紅蛋白(Hb)30mm/h。 U

6、C 的癥狀程度分級 江紹基胃腸病學癥狀輕度重度 腹瀉=6次/d便血少或無多結腸炎范圍直腸或直乙腸廣泛或全結腸發(fā)熱無=38度血沉30mm/h血清白蛋白正常減低3. 病變范圍：可累及直腸、直乙狀結腸、左半結腸、全結腸或區(qū)域性結腸。4. 病情分期：可分為活動期和緩解期。5. 腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有關節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結腸及癌變等。 Rachmilewitz了UC的臨床活動性指數(shù)（CAI）評估系統(tǒng)（1998 4為緩解）指標記分指標記分每周糞便次數(shù) 一般1 18次0 差2 18351 很差3 36602腹痛絞痛 603 無0糞便中帶血 輕1 無0 中2

7、少2 重3 多4因結腸炎而致體溫升高癥狀綜合評估 37380 良好0 383指標記分指標記分腸外表現(xiàn) 血管型分布并發(fā)癥 正常0 虹膜炎3 模糊1 結節(jié)性紅斑3 完全消失2 關節(jié)炎3 粘膜變脆（易受損）實驗性檢查 無0 血沉 50mm/h1 輕度增加強團結（接觸出血）2 100mm/h2 明顯增加（自發(fā)性出血）4血紅蛋白100g/L4 粘膜損害（粘 液、纖維素、滲出物、 糜爛、潰瘍）內鏡指數(shù) 無0 顆粒感 輕2 無0 明顯4 有2診斷步驟根據(jù)臨床表現(xiàn)疑診UC時應作下列檢查。1 大便常規(guī)和培養(yǎng)不少于3次。根據(jù)流行病學特點，為除外阿米巴痢疾、血吸蟲病等疾病應作相關檢查。2 結腸鏡檢查，兼做活檢。暴發(fā)

8、型患者宜暫緩檢查。3鋇劑灌腸檢查可酌情使用。4常規(guī)實驗室檢查，如血常規(guī)、血漿蛋白、血沉、C-反應蛋白等，有助于確定疾病的嚴重程度和活動度。 診斷舉例UC初發(fā)型、中度、直乙狀結腸受累、活動期。 療效標準1. 完全緩解：臨床癥狀消失，結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜大致正常。2. 有效：臨床癥狀基本消失，結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜輕度炎癥或假息肉形成。3. 無效：經治療后臨床癥狀、內鏡及病理檢查結果均無改善。治 療 UC在西方國家相當常見，患病率高達35100/105，其診斷、治療已形成規(guī)范。國內近年有關UC的報道明顯增加，累計病例己超過2萬例，需要形成我國自己的治療規(guī)范，并在實踐中不斷完善。 一、UC處理的原則性意見

9、 1確定UC的診斷：從國情出發(fā)，應認真排除各種“有因可查”的結腸炎；對疑診病例可按本病治療，進一步隨診，但建議先不用類固醇激素。2掌握好分級、分期、分段治療的原則：如診斷標準所示，分級指疾病的嚴重度，分為輕、中、重度，采用不同藥物和不同治療方法；分期指疾病的活動期和緩解期，活動期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標，而緩解期應繼續(xù)控制發(fā)作，預防復發(fā)；分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法，遠段結腸炎可采用局部治療，廣泛性及全結腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主。 3參考病程和過去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制病情，防止復發(fā)。4注意疾病并發(fā)癥，以便估計預后、確定治療終點及選擇內、外科治

10、療方法。注意藥物治療過程中的毒副作用，隨時調整治療。5判斷全身情況，以便評估預后及生活質量。6綜合性、個體化處理原則：包括營養(yǎng)、支持、心理及對癥處理；內、外科醫(yī)師共同會診以確定內科治療的限度與進一步處理的方法。 二、治療方法活動期UC的治療目標是盡快控制炎癥，緩解癥狀；緩解期應繼續(xù)維持治療。1. 活動期UC的處理輕度UC的處理：可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，每日34g，分次口服；或用相當劑量的5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑。病變分布于遠段結腸者可酌用SASP栓劑0.51g，每日2次；氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液l00200mg，每晚1次保留灌腸?；蛴孟喈攧┝康?-ASA制劑灌腸。亦可用中

11、藥保留灌腸治療。中度UC的處理：可用上述劑量水楊酸類制劑治療，反應不佳者適當加量或改服皮質類固醇激素，常用強的松3040mg/d，分次口服。 重度UC的處理：重度 UC一般病變范圍較廣，病情發(fā)展變化較快，作出診斷后應及時處理，給藥劑量要足，治療方法如下：如患者尚未用過口服類固醇激素，可口服強的松龍4060mg/d，觀察710天，亦可直接靜脈給藥；己使用類固醇激素者，應靜脈滴注氫化考的松300mg/d或甲基強的松龍48mg/d；未用過類固醇激素者亦可使用促腎上腺皮質激素(ACTH) l20mg/d，靜脈滴注。腸外應用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如氨芐青霉素、硝基咪唑及喹諾酮類制劑。應使患者臥床休

12、息，適當輸液、補充電解質，以防水鹽平衡紊亂。便血量大、Hb 90g/L和持續(xù)出血不止者應考慮輸血。營養(yǎng)不良，病情較重者可用要素飲食，病情嚴重者應予腸外營養(yǎng)。 )靜脈類固醇激素使用710天后無效者可考慮環(huán)孢素每日24mg/kg靜脈滴注；由于藥物的免疫抑制作用、腎臟毒性作用及其他副作用，應嚴格監(jiān)測血藥濃度。因此，從醫(yī)院監(jiān)測條件綜合考慮，主張該方法在少數(shù)醫(yī)學中心使用；亦可考慮其他免疫抑制劑，劑量及用法參考藥典和教科書。如上述藥物療效不佳，應及時內、外科會診，確定結腸切除手術的時機和方式。慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結腸。密切監(jiān)測患者生命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。 2緩解期U

13、C的處理 癥狀緩解后，應繼續(xù)維持治療。維持治療的時間尚無定論，但至少應維持1年，近年來愈來愈多的作者主張長期維持。一般認為類固醇激素無維持治療效果，在癥狀緩解后應逐漸減量，盡可能過渡到用SASP維持治療。SASP的維持治療劑量一般為口服l3g/d，亦可用相當劑量的新型5-ASA類藥物。6-巰基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用于上述藥物不能維持或對類固醇激素依賴者。 三、外科手術治療1絕對指征：大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害輕中度異型增生。2相對指征：重度UC伴中毒性巨結腸，靜脈用藥無效者；內科治療癥狀頑固、體能下降、對類固醇激素耐藥或依賴者；UC合并壞疽

14、性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。 四、癌變的監(jiān)測對病程810年以上的廣泛性結腸炎、全結腸炎患者及病程3040年以上的左半結腸炎、直乙狀結腸炎患者，應行監(jiān)測性結腸鏡檢查，至少兩年1次。對組織學檢查發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應密切隨訪，如為重度異型增生， UC的藥物治療方案（ Cecil內科學） UC的具體治療方案應根據(jù)病變的范圍和嚴重程度而定。第21版Cecil內科學提出了如下的治療方案，應用時需結合實際情況和經驗加以引用。對于那些全新的治療方法和藥物,目前尚無明確的定論和治療方案,我們對此可進行有選擇的嘗試。一 直腸炎5-ASA灌腸或5-ASA栓劑或口服5-ASA或皮質類固醇類藥物2 強的松或免疫抑制劑3 結腸切除術二 中重度全結腸炎1 口服5-ASA2 口服強的松3 活動或激素依賴者,加用免疫抑制劑或結腸切除術三 重度爆發(fā)性全結腸炎1 皮質類固醇類藥物(靜脈)2 CSA(靜脈)或