醫(yī)學(xué)資料3食物與健康(第5部分)(第8版)

1、衛(wèi)生學(xué)2021/7/18 星期日第三章 食物與健康全國(guó)高等醫(yī)藥院校五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)第八輪規(guī)劃教材 2021/7/18 星期日第五節(jié) 臨床營(yíng)養(yǎng) 劉曉芳2021/7/18 星期日臨床營(yíng)養(yǎng)(clinical nutrition) 從治療的角度研究日常飲食和臨床疾病的關(guān)系，即各種食品對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的影響及飲食配方對(duì)疾病的預(yù)防和治療作用。 目的:1.糾正營(yíng)養(yǎng)不良 2.控制病情發(fā)展 3.減輕臟器負(fù)擔(dān) 4.促進(jìn)疾病痊愈 5.提高抵抗能力 2021/7/18 星期日臨床營(yíng)養(yǎng)治療的基本原則 1.營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)與其他治療及護(hù)理相配合 2.要向病人宜傳營(yíng)養(yǎng)治療的重要性 3.膳食配制要合理 4.適當(dāng)照顧病

2、人飲食習(xí)慣 5.做好出院病人的飲食指導(dǎo) 2021/7/18 星期日心理營(yíng)養(yǎng)醫(yī)療護(hù)理運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療在綜合治療中的地位2021/7/18 星期日一、醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)工作內(nèi)容1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià) 匯總病史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 及膳食調(diào)查 識(shí)別病人的營(yíng)養(yǎng)問題 2021/7/18 星期日 2. 營(yíng)養(yǎng)診斷 3. 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 4. 病人營(yíng)養(yǎng)工作的評(píng)價(jià) 一、醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)工作內(nèi)容2021/7/18 星期日二、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 指現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。 包括：現(xiàn)存的、與手術(shù)或疾病相關(guān)的可能影響患者臨床結(jié)局的潛在的代謝和營(yíng)養(yǎng)改變。 2021/7/18 星期日二、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查1原因 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損 疾病、手術(shù)、創(chuàng)

3、傷等應(yīng)激狀態(tài) 年齡 2021/7/18 星期日二、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2.篩查工具NRS2002（nutrition risk screening 2002）NRS2002的總評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分年齡評(píng)分 范圍：0-7分（3分，患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) ；3分，目前不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) ）2021/7/18 星期日三、醫(yī)院膳食 基本膳食 試驗(yàn)膳食（experimental diet） 治療膳食 (therapeutic diet)普食(normal diet)軟食 (soft diet)半流食(semi-liquid diet)流食(liquid diet)2021/7/18 星期日（一）基本膳食

4、也稱為醫(yī)院常規(guī)飲食，包括普通膳食、軟食、半流質(zhì)和流質(zhì) 2021/7/18 星期日（1）適用對(duì)象： 用于體溫正常 咀嚼能力和消化功能無(wú)障礙 在治療上無(wú)特殊膳食要求 無(wú)需任何膳食限制（2）配膳原則：平衡膳食 食物品種應(yīng)多樣化 科學(xué)調(diào)配與烹調(diào)1.普通膳食（normal diet）2021/7/18 星期日質(zhì)軟，易咀嚼，比普食易消化的膳食。 (1)適用對(duì)象：主要用于輕度發(fā)熱、消化不良、咀嚼不便 的老年人、幼兒及牙病患者、急性腸炎、痢疾等恢復(fù)期、結(jié)腸、直腸、肛門術(shù)后恢復(fù)期的病人(2)配膳原則：營(yíng)養(yǎng)平衡的膳食 食物易于消化 足夠的維生素和礦物質(zhì)2.軟食（soft diet）2021/7/18 星期日202

5、1/7/18 星期日3.半流質(zhì)(semi-liquid diet) 介于軟食與流質(zhì)膳食之間 外觀呈半流體狀態(tài) 易于咀嚼和消化 （1）適用對(duì)象：主要用于消化道疾病病人 口腔疾患或咀嚼不便者 發(fā)熱和手術(shù)后病人（2）配膳原則：為半液體狀態(tài) 不宜食用刺激性調(diào)味品和不易消化的食物 少量多餐：一日56餐，兩餐間隔23h2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日4. 流質(zhì)(liquid diet) : 又叫流質(zhì)膳食，食物呈液體或在口中溶化為液體的膳食（1）適用對(duì)象：主要用于高熱、重癥、極度衰弱 吞咽咀嚼極度困難及患消化道疾病 手術(shù)前后的病人 腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過渡的初期 口腔、面、頸部手術(shù)后（2）

6、配膳原則：液體狀態(tài) 酸堿平衡 少量多餐 短期使用: 必要時(shí)可輔以靜脈營(yíng)養(yǎng) 若長(zhǎng)期使用，需采用勻漿膳或添加要素膳等 2021/7/18 星期日（二）試驗(yàn)膳食 在臨床診斷和治療疾病過程中，主要用于協(xié)助檢查、明確診斷或觀察療效的膳食。 2021/7/18 星期日(二)試驗(yàn)膳食1.糖耐量試驗(yàn)膳食 測(cè)驗(yàn)人體對(duì)葡萄糖的耐量、協(xié)助診斷糖尿病（1）適用對(duì)象：疑患糖尿病者、血糖受損者 糖耐量異常患者。（2）配膳原則：試驗(yàn)前一天的晚飯后禁食 也不得喝茶水或咖啡等飲料 試驗(yàn)日受試病人早上抽空腹血，口服75g葡萄糖（溶于250300ml水中）， 或進(jìn)食100g白面制成的饅頭，5min內(nèi)用完。 然后分別于30、60、9

7、0、120min抽血測(cè)定血糖。對(duì)于糖尿病患者，空腹血糖可正?；蚋哂谡７秶?， 進(jìn)食后血糖升高，高峰出現(xiàn)早。 2h后仍不能恢復(fù)到進(jìn)食前的水平，對(duì)空腹血糖明顯增高的患者，不宜做該項(xiàng)試驗(yàn)。2021/7/18 星期日2. 鈣、磷代謝試驗(yàn)膳食 （1）適用對(duì)象：檢測(cè)甲狀旁腺功能者 觀察腎小管重吸收功能者（2）配膳原則：低鈣正常磷飲食 低蛋白、正常鈣磷飲食2021/7/18 星期日（三）治療膳食 是根據(jù)病人的病情，在常規(guī)膳食的基礎(chǔ)上，對(duì)其膳食中營(yíng)養(yǎng)成分或制備方法進(jìn)行調(diào)整，從而起到控制病情、治療疾病、促進(jìn)康復(fù)作用的一種膳食 2021/7/18 星期日治療膳食包括 高能量膳食 低能量膳食 高蛋白膳食 低蛋白膳食

8、 低脂膳食 低膽固醇膳食 低鹽或無(wú)鹽膳食 少渣膳食 高纖維膳食 2021/7/18 星期日1. 高能量膳食 （1）適用對(duì)象：消瘦、體重不足者、貧血、高熱耗疾病、 結(jié)核病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腫瘤、手術(shù)前后 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥病人等。（2）配膳原則：在營(yíng)養(yǎng)平衡的原則下 增加主、副食的量 供給高熱能，每天增加1.25MJ（300kcal） 增加餐次的方法提高熱能的供給量2021/7/18 星期日2. 低能量膳食 （1）適用對(duì)象：超重或肥胖癥 需要降低機(jī)體代謝方面負(fù)擔(dān)的病人（2）配膳原則：控制全天總熱量供給在4.26.3MJ （10001500kcal） 蛋白質(zhì)供給不宜少于1g/kg 限制純熱能的食物攝入，如精

9、制糖，巧克力 及酒精 膳食配置中應(yīng)限制脂肪 活動(dòng)量不宜減少，否則難以達(dá)到預(yù)期的效果 低能量膳食不適用于妊娠肥胖者2021/7/18 星期日3. 高蛋白質(zhì)膳食 （1）適用對(duì)象：用于蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、結(jié)核病、燒傷、 創(chuàng)傷、腫瘤、手術(shù)前后及恢復(fù)期等病 （2）配膳原則：供給充足熱能 提高每日膳食中的蛋白質(zhì)含量肝昏迷或肝昏迷前期、急性腎炎、急慢性腎功能不全、尿毒癥患者，均不宜采用高蛋白質(zhì)膳食。2021/7/18 星期日4. 低蛋白膳食（1）適用對(duì)象：用于急、慢性腎功能不全、急性腎炎、 尿毒癥及肝功能衰竭等病人。（2）配膳原則：控制蛋白質(zhì)總量 每日蛋白質(zhì)總量控制在2040g之間 選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 每日飲

10、食中的熱能應(yīng)充足 適量維生素和礦物質(zhì)2021/7/18 星期日5.低脂膳食 （1）適用對(duì)象：用于肥胖癥、高脂血癥、肝、膽、胰腺疾 病、與脂肪吸收不良有關(guān)的其他疾?。?）配膳原則：限制脂肪含量 可根據(jù)實(shí)際情況分為： 無(wú)脂肪的膳食烹調(diào)時(shí)不用油 嚴(yán)格限脂肪膳食的脂肪總量20g 中等限制脂肪膳食的脂肪總量40g 輕度限制脂肪膳食的脂肪總量50g 食物配制宜清淡少刺激性、易于消化。 2021/7/18 星期日6. 低膽固醇膳食（1）適用對(duì)象：用于高膽固醇血癥、高甘油三脂血癥 動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、高血壓 膽石癥、肥胖癥等病人。（2）配膳原則：在低脂膳食的基礎(chǔ)上 每日膽固醇的攝入量要限制在300mg以下

11、增加植物性食物2021/7/18 星期日7. 低鹽或無(wú)鹽膳食（1）適用對(duì)象：用于急、慢性腎小球腎炎、心功能不全、 肝 硬化腹水、水腫、高血壓、先兆子癇（2）配膳原則： 低鹽膳食: 限制全日飲食中食鹽量在24g之間（或 醬油 1020ml） 忌用如咸肉、咸魚、咸蛋、咸菜、醬菜 忌用加鹽的罐頭和鹽腌制的一切食品無(wú)鹽膳食指禁用食鹽及一切含鹽食品 一般只限在短期內(nèi)使用2021/7/18 星期日8. 少渣膳食 （1）適用對(duì)象：用于急、慢性腸炎、腹瀉、傷寒、 痢疾、直腸和肛門疾??； 咽喉和消化道手術(shù)后 潰瘍病恢復(fù)期 肝硬化食道靜脈曲張等病人（2）配膳原則：食物需質(zhì)地細(xì)軟，少渣 富含脂肪的食物不宜選用過多

12、不宜長(zhǎng)期食用 適當(dāng)加用果汁補(bǔ)充維生素C 禁用強(qiáng)烈的調(diào)味品2021/7/18 星期日9. 高纖維膳食 （1）適用對(duì)象：無(wú)蠕動(dòng)力的便秘 誤食異物需刺激腸道蠕動(dòng)，使異物排出； 對(duì)冠心病、高脂血癥、高膽固醇血癥 糖尿病等病人均提倡用高纖維膳食。（2）配膳原則：在普通膳食的基礎(chǔ)上 增加膳食纖維豐富的食物 如各種粗糧、雜糧、韭菜等蔬菜 大豆及豆制品及新鮮水果等2021/7/18 星期日四、營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：口服管飼 腸外營(yíng)養(yǎng)：靜脈營(yíng)養(yǎng)包括2021/7/18 星期日(一)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 優(yōu)點(diǎn) 能維持消化道結(jié)構(gòu)和功能的完整性 危險(xiǎn)性小 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)選擇范圍廣2021/7/18 星期日1.途徑 2021/7/18

13、星期日2.營(yíng)養(yǎng)制劑（1）混合奶 用牛奶、豆?jié){、雞蛋、濃米湯、蔗糖、果汁和植物油配制而成 2021/7/18 星期日（2）勻漿膳 采用天然食物用勻漿器切碎、磨細(xì)、過篩后供給病人 。 接近正常人膳食結(jié)構(gòu) 可商品化 受食物種類限制理化特性 弱堿性 顆粒較大，易堵塞2.營(yíng)養(yǎng)制劑2021/7/18 星期日（3）要素膳（elemental diet） 是一種營(yíng)養(yǎng)素齊全，化學(xué)成分明確，無(wú)需消化即 能被腸道直接吸收利用的無(wú)渣膳食 。 成分精確 無(wú)需消化、無(wú)渣 理化特性 粉劑、液態(tài) 標(biāo)準(zhǔn)熱量為4.18kJ（1kcal）/ml 滲透壓高 不宜口服2.營(yíng)養(yǎng)制劑2021/7/18 星期日特殊配方要素膳 肝病用配方要素

14、膳：氨基酸組成系不平衡型 支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸） 含量高；芳香族氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）含量低2021/7/18 星期日腎病用配方要素膳：低氮含量，由必需氨基酸和 組氨酸構(gòu)成。先天性氨基酸代謝缺陷患者配方要素膳： 先天性苯丙酮尿癥患者，無(wú)苯丙氨酸和組氨酸特殊配方要素膳2021/7/18 星期日3.適應(yīng)癥（1）胃腸功能正常但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能攝入或攝入 不足者 （2）胃腸道功能不良 （3）胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良 （4）手術(shù)病人 2021/7/18 星期日4.禁忌癥（1）出生不足3個(gè)月的嬰兒 （2）嚴(yán)重胃腸疾病 （3）其它 2021/7/18 星期日5. 并發(fā)癥及

15、其防治 （1）機(jī)械性并發(fā)癥（2）胃腸性并發(fā)癥（3）代謝并發(fā)癥 水代謝異常 高血糖 高碳酸血癥2021/7/18 星期日1. 投予途徑 周圍靜脈和中心靜脈2. 營(yíng)養(yǎng)制劑 氨基酸 :主要作為氮源提供人體合成蛋白質(zhì)和 其他生物活性物質(zhì) 脂肪: 將脂肪乳化成乳糜微粒，由靜脈輸入 糖類: 常用的是葡萄糖 維生素: 應(yīng)提供水溶性維生素和脂溶性維生素 礦物質(zhì):補(bǔ)充的種類和數(shù)量并非恒定不變，應(yīng)根據(jù) 生化監(jiān)測(cè)的數(shù)值及時(shí)調(diào)整 (二)腸外營(yíng)養(yǎng)支持2021/7/18 星期日3. 適應(yīng)證 療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證 :胃腸道梗阻，如賁門癌，幽門梗阻、高位腸梗阻、新生兒胃腸道閉鎖等；胃腸道吸收功能障礙，如短腸綜合癥，放射性腸炎，

16、嚴(yán)重腹瀉，頑固嘔吐，大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人，中、重癥急性胰腺炎，腫瘤病人手術(shù)前后、放療或化療期間胃腸道反應(yīng)過重時(shí)也可應(yīng)用；高分解代謝狀態(tài)，如大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、破傷風(fēng)、大范圍的手術(shù)、敗血癥等，這類病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，代謝旺盛，同時(shí)，消化功能受到抑制，不能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充足夠的熱量及營(yíng)養(yǎng)。因此，對(duì)這類病人應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。 2021/7/18 星期日支持有效的中適應(yīng)證：大的手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)合性外傷術(shù)后，預(yù)計(jì)胃腸功能不能于手術(shù)后5天-7天恢復(fù)者；中度應(yīng)激狀態(tài)下（中度手術(shù)或創(chuàng)傷、30-50體表面積的燒傷、中度急性胰腺炎、神經(jīng)系統(tǒng)外傷），胃腸功能7天內(nèi)不能恢復(fù)；高位、高流量小腸瘺，所進(jìn)食

17、物會(huì)從瘺口排出，常同時(shí)伴有腹腔感染及膿腫使機(jī)體耗竭；妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食；需接受大手術(shù)或強(qiáng)烈化療的中度營(yíng)養(yǎng)不良的病人應(yīng)于大手術(shù)前7天-10天開始腸外營(yíng)養(yǎng)支持。3. 適應(yīng)證 2021/7/18 星期日無(wú)肯定療效的弱適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)此類病人無(wú)明確益處，但也有例外，需根據(jù)具體病人的臨床情況決定。營(yíng)養(yǎng)良好的病人處于輕度應(yīng)激及創(chuàng)傷情況下，而消化道功能于10天內(nèi)可以恢復(fù)的如小于20體表面積的燒傷、輕度急性胰腺炎及局限性軟組織損傷等；肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間。 3. 適應(yīng)證 2021/7/18 星期日4.禁忌癥（1）無(wú)復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長(zhǎng)治療者（2）心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要

18、 控制或糾正者（3）病人胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者 （4）預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來(lái)的益處者 2021/7/18 星期日5. 并發(fā)癥與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥 導(dǎo)管性感染 腸源性感染 代謝并發(fā)癥 糖代謝紊亂 高脂血癥及脂肪超載綜合征 電解質(zhì)紊亂 肝臟損害 2021/7/18 星期日 與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥： 此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)包括：氣胸、血胸、液胸、血管神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、縱隔損傷、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、空氣栓塞、心臟損傷和導(dǎo)管錯(cuò)位等5. 并發(fā)癥2021/7/18 星期日 感染性并發(fā)癥導(dǎo)管性感染：營(yíng)養(yǎng)液或輸液管道污染、導(dǎo)管插入部位皮膚護(hù)理不嚴(yán)格、更換輸液裝置時(shí)忽略無(wú)菌操作等。腸源性感染：長(zhǎng)期禁食，胃腸道黏膜缺乏代謝燃料和食物刺激，腺體分泌減少，黏膜萎縮變薄，絨毛變短；腸黏膜