疼痛機制及合理評價

1、疼痛機制及合理評價疼痛疼痛是一種不適的感覺和感情經(jīng)歷,與組織損傷有關(guān) Intl.Assoc for Study of Pain關(guān)于疼痛的報道患者對于疼痛的3種不同體驗:關(guān)于疼痛的報道疼痛與組織損害之間的聯(lián)系是肯定的但不一致一位臨床醫(yī)生相信所有的疼痛均是一種體驗疼痛的概念傷害感受器 與組織損害性刺激相關(guān)的 神經(jīng)反應(yīng)疼痛 傷害感受器的體驗 疼痛的概念疼痛的體驗 感覺異常:1.感覺麻木:異常的無疼痛感 覺 2.感覺過敏:對無害或有害性 刺激疼痛的反應(yīng)過 度 異常性疼痛:正常皮膚無害性刺激所致 的疼痛疼痛的概念痛覺過敏:對疼痛刺激反應(yīng)增強痛覺減退:對傷害性刺激的反應(yīng)減退感覺過敏和感覺減退:對非傷害性刺

2、激的反應(yīng)增強或是減弱疼痛的特點痛覺感受器:與外周傷害感受器的激活相關(guān)軀體性疼痛:疼痛壓榨性疼痛刺痛內(nèi)臟性疼痛:絞痛升降痛疼痛的特點神經(jīng)病性的:與異常的感覺過程有關(guān)的疼痛傳入神經(jīng)阻滯:外周或中樞傳入受阻滯燒灼樣刺痛電擊樣疼痛疼痛的特點自主性疼痛:疼痛持續(xù)存在但沒有確定的器官疼痛心理因素沒有相關(guān)的臨床體征傷害感受器感受的疼痛組織傷害性刺激激活傷害感受器的機制神經(jīng)源性的炎癥:血管舒張,炎性細胞,逆行的神經(jīng)感受器釋放P物質(zhì),其它的物質(zhì)由神經(jīng)末梢釋放 內(nèi)源性物質(zhì):直接激活神經(jīng)感受器例如P物質(zhì),短肽,ACH,5-羥色胺,鉀離子前列腺素:使有害性刺激的閾值降低,在慢性疼痛的發(fā)生中有重要作用 神經(jīng)病性疼痛外周

3、組織受傷導(dǎo)致異常的軀體感受過程,發(fā)生病理生理改變產(chǎn)生一種持續(xù)性疼痛體驗機制: 外圍疼痛發(fā)生源 交感神經(jīng)維持 中樞發(fā)生器 神經(jīng)病性疼痛舉例:軸索損傷神經(jīng)細胞瘤自發(fā)性的疼痛3.神經(jīng)敏感性增強 觸痛機制以及化學敏感性慢性疼痛4.神經(jīng)元間接觸 沖動在相鄰的神經(jīng)元間播散5.DRG中產(chǎn)生異位沖動,傳遞的物質(zhì)減少 背角神經(jīng)元放大感受區(qū)域(痛覺過敏)神經(jīng)病性疼痛:中樞的活動外周神經(jīng)受損后脊髓下丘腦皮質(zhì)的活動增加 中樞神經(jīng)元的敏感化 異常反饋(交感神經(jīng)發(fā)出沖動 刺激周圍神經(jīng)感受器)臨床所見的疼痛痛覺過敏 1.損傷部位:外周傷害感受器敏感化 2.周圍區(qū)域:外周以及中樞機制:外周傷 害感受器激活中樞興奮性神 經(jīng)元相

4、同的疼痛事件可能是由不同的疼痛機制所導(dǎo)致牽涉痛現(xiàn)象 刺激外周神經(jīng)束肢體發(fā)生疼痛 肌肉或是內(nèi)臟疼痛伴有皮膚痛覺過敏匯聚投射理論 不同來源的傷害感受器傳入神經(jīng)匯聚到相同的投射神經(jīng)元或中樞神經(jīng)元骨關(guān)節(jié)損傷的疼痛機理:關(guān)節(jié)感受器1.傷害感受器:多形態(tài)的皮膚感受器;c纖維,無髓鞘的纖維(型)2.自由的神經(jīng)末端:關(guān)節(jié)韌帶的內(nèi)外均有神經(jīng)感受器3.滑膜:直徑較小的含有神經(jīng)肽的纖維A類以及C類纖維使關(guān)節(jié)傷害感受器受神經(jīng)元支配?同樣是通過敏感性機制和化學遞質(zhì)的刺激產(chǎn)生的骨關(guān)節(jié)疼痛的機制的基礎(chǔ):關(guān)節(jié)的機械感受器1.直徑較大的,快速傳到纖維2.細胞感受器:滑膜下層有型外面有鞘包裹低閾值的運動感受器,關(guān)節(jié)韌帶表面有型運

5、動感受器3.傳入神經(jīng)失去敏感性的機制(MIAs):當關(guān)節(jié)炎性改變時C類傳入纖維對化學遞質(zhì)的刺激變得敏感骨關(guān)節(jié)疼痛的基礎(chǔ)睡眠的傷害感受器(MAIs) 對于疼痛或是化學刺激不敏感 產(chǎn)生自發(fā)性活動 非傷害刺激也可激活 感受區(qū)域的擴大 中樞靶點尚不清楚骨關(guān)節(jié)疼痛的基礎(chǔ):脊髓機制背角神經(jīng)元:傷害感受器(NS)活性范圍增寬(WDR)關(guān)節(jié)疼痛的基礎(chǔ)局限化,區(qū)別不良牽涉痛和痛覺過敏的基礎(chǔ)關(guān)節(jié)傳入內(nèi)臟皮膚傳入骨關(guān)機疼痛基礎(chǔ):脊髓機制關(guān)節(jié)傷害性刺激傳入至皮層:關(guān)節(jié)炎性刺激傳入更廣泛的脊髓上區(qū)域持續(xù)的傷害性刺激的傳入,背索的神經(jīng)元敏感性增加:反應(yīng)增強感受區(qū)域擴大骨關(guān)節(jié)疼痛基礎(chǔ):脊髓機制急性關(guān)節(jié)炎,敏感性 1.對于運

6、動反應(yīng)較小的背角神經(jīng)元表現(xiàn)出交大的反應(yīng)性(感受區(qū)域擴大)骨關(guān)節(jié)疼痛的基礎(chǔ):軀體感受性皮質(zhì)慢性炎癥感受區(qū)域改變 背景活動增強 對非傷害性刺激的反應(yīng)延長(背角疼痛傳入纖維的抑制減少,下傳的疼痛抑制的投射纖維減少)神經(jīng)源性的炎癥以軸索反應(yīng)為例 對刺激發(fā)生反應(yīng)后局部血管擴張并滲出 感覺神經(jīng)失活 C類纖維釋放神經(jīng)肽所介導(dǎo),使血管緊張性及通透性改變,產(chǎn)生炎性細胞,免疫反應(yīng)神經(jīng)源性的炎癥P物質(zhì)排除使反應(yīng)部分減弱在類風濕關(guān)節(jié)炎中,在交感神經(jīng)末端Y神經(jīng)肽減少并不能使炎性反應(yīng)中止骨關(guān)節(jié)疼痛病理生理總結(jié)化學傷害性感受器 疼痛激活傷害感受器 原發(fā)性痛覺過敏,傷害感受器敏感化 腫脹,血管對神經(jīng)肽的反應(yīng)骨關(guān)節(jié)疼痛的病理生理總結(jié)機械性傷害感受器 1. 機械性感受器激活 2.原發(fā)性的痛覺過敏,機械性傷害感受器的敏感化 3.機械性感受器,遠處的肌肉緊張部位的感受器,導(dǎo)致背角的可塑性骨關(guān)節(jié)疼痛病理生理的總結(jié)繼發(fā)性痛覺過敏/神經(jīng)病模型 慢性炎癥時中樞通路的改變:背角神經(jīng)元反應(yīng)的改變以及反應(yīng)模式的改變 牽涉痛:其它關(guān)節(jié),皮膚,深部組織骨關(guān)節(jié)疼痛的臨床評估尋找:1.軀體起源的:確定組織損傷骨關(guān)節(jié)疼痛的臨床評估疼痛區(qū)域?qū)ふ彝从X過敏的關(guān)節(jié) 可能是疼痛的起源 其它體征:捻發(fā)音,腫脹提示傷害感受器激活但是在骨關(guān)節(jié)炎中:機械性感受器可能誘發(fā)機械性的傷害感受器和使原發(fā)傳入纖維敏感化 可活動