第三十八章 頸肩痛與腰腿痛病人護(hù)理

1、第三十八章 頸肩痛與腰腿痛病人護(hù)理頸肩痛頸段脊柱由7個頸椎組成C1-2, 上頸椎C3-7, 下頸椎，樞椎下C0, 枕骨解剖生理特點解剖結(jié)構(gòu)上頸椎（C1-2）第一頸椎：寰椎（atlas）無椎體和棘突前后弓側(cè)塊支持頭顱第二頸椎：樞椎（axis）椎體上方隆起形成齒狀突齒狀突與前弓構(gòu)成寰齒關(guān)節(jié)解剖生理特點下頸椎 （C3-7）C3-7 具有典型脊椎結(jié)構(gòu)側(cè)塊、橫突孔內(nèi)有椎動脈（頸椎不穩(wěn)時影響椎動脈血供，顱內(nèi)缺血）Luschka關(guān)節(jié)（鉤椎關(guān)節(jié)）：增生時壓迫椎動脈和神經(jīng)根解剖生理特點矢狀面 解剖生理特點解剖生理特點橫斷面各種退變發(fā)生時，椎管有效容積（儲備空間）減少解剖生理特點頸椎活動靈活 頭部屈伸：寰枕關(guān)節(jié)

2、頭部旋轉(zhuǎn)：寰樞關(guān)節(jié) 頸部屈伸：下頸段 神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣： 三個生理膨大：左右徑 前后 徑， 容易壓迫 頸1-4神經(jīng)前支組成頸叢 頸5-胸1脊神經(jīng)前支組成臂叢頸 椎 病定義：頸椎間盤和繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變刺激或壓迫頸神經(jīng)根、頸部脊髓、椎動脈中年男性多發(fā)，好發(fā)部位頸56，頸6-7椎間盤年輕化趨勢病因頸椎間盤退行性變：發(fā)生、發(fā)展的最基本原因椎間盤退變，椎間隙狹窄關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛、脊柱穩(wěn)定性下降骨贅形成，前縱和后縱韌帶骨化脊髓、神經(jīng)和血管受損鉤椎關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)增生，可壓迫椎動脈血流減少，可暈厥病因損傷急性損傷原已退變的頸椎和椎間盤損害加重誘發(fā)頸椎病頸椎活動靈活，支撐頭顱，極易損傷汽車追尾導(dǎo)致

3、頸椎的過伸、過屈損傷慢性損傷已退變的頸椎，加速退變長時間的磨損和撕裂 不良的體位、工作姿勢不良、不適當(dāng)?shù)捏w育活動先天性（發(fā)育性）椎管狹窄頸椎管矢狀徑的絕對值14mm 正常1214mm 臨界椎管1012mm 相對狹窄10mm 絕對狹窄病因頸椎病分型神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病椎動脈型頸椎病交感型頸椎病食道壓迫型 （頸型）混合型神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高 為50%60%病因 單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根受壓引起椎間盤側(cè)后方突出鉤椎關(guān)節(jié)退變骨贅增生、肥大，刺激或壓迫神經(jīng)根神經(jīng)根型頸椎病臨床表現(xiàn)：以痛為主頸肩痛，短期內(nèi)加重，向肩部、上肢放射?？人浴⒋驀娞缂盎顒訒r疼痛加劇可有皮膚麻木、過敏等感覺異常上肢肌力下降、手指不

4、靈活姿勢不當(dāng)、突然牽撞，閃電樣銳痛神經(jīng)根型頸椎病體查：頸肌痙攣，頭偏患側(cè)頸肩部肌肉壓痛上肢牽拉試驗陽性：臂叢神經(jīng)被牽張，刺激受壓的神經(jīng)根壓頭試驗陽性：患者頭后仰并偏向患側(cè)，術(shù)者在頭頂加壓，出現(xiàn)頸痛神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病發(fā)病率 1015% 最嚴(yán)重病因慢性椎間盤退變，突出椎體后緣骨贅后縱韌帶鈣化黃韌帶肥厚臨床表現(xiàn)： 早期前方受壓，表現(xiàn)為側(cè)束、錐體束損害首先行走、持物不穩(wěn)，步態(tài)異常，踩棉感肢體乏力，痙攣肢體麻木精細(xì)動作能力喪失體檢：下肢陣攣（自下而上的上運動神經(jīng)原性癱瘓）Babinski 征陽性(動態(tài)) Hoffmans 征陽性非對稱性出現(xiàn)則提示頸髓受損脊髓型頸椎病椎動脈型頸椎病病因頸椎橫突孔增

5、生狹窄上關(guān)節(jié)突明顯增生肥大椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)，移位，牽拉椎動脈頸交感神經(jīng)興奮，反射性引起椎動脈痙攣椎動脈型頸椎病癥狀眩暈：最常見。旋轉(zhuǎn)性、浮動性、或搖晃性頭痛：枕部、頂枕部；椎基底動脈供血不足而側(cè)支循環(huán)代償性擴(kuò)張視覺障礙：突發(fā)性弱視或失明、復(fù)視。猝倒：短暫的意識障礙。頭部后仰或旋轉(zhuǎn)時可誘發(fā)；體位改變后緩解體征 旋頸試驗陽性：即頭顱旋轉(zhuǎn)可引起眩暈，這是本病重要特點交感神經(jīng)型頸椎病病因：刺激或壓迫椎旁交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維癥狀 交感神經(jīng)興奮：頭痛、頭暈、有時伴有惡心、嘔吐；視力模糊、視力下降，瞳孔擴(kuò)大或縮小，眼后部脹痛；心跳加速、心律不齊，心前區(qū)痛、血壓升高，頭頸及上肢出汗異常以及耳鳴、聽力下降。交感神經(jīng)抑

6、制：頭昏、眼花、流淚、鼻塞、心動過緩，血壓下降及胃腸脹氣等。體征 單純交感型者無明顯的陽性體征復(fù)合型頸椎病 其癥狀和體征基本上同其他類型的頸椎病，只是兩種以上類型同時存在，表現(xiàn)更為復(fù)雜食管受壓型頸椎病 主要由于頸椎間盤退變時引起前縱韌帶及骨膜下的撕裂、出血、機(jī)化、鈣化，以致最后骨刺的形成。 癥狀 主要表現(xiàn)為吞咽困難。 體征 X線片顯示椎體前方有骨刺生成。鋇餐吞 服透視可見清晰食道狹窄的部位和程度放射學(xué)檢查在無癥狀的人群中，50以上可見到頸椎X片的退變退變頸椎病頸椎生理曲度丟失,甚至后凸畸形椎間隙狹窄椎體前/后緣骨贅形成終板硬化帶頸椎半脫位，序列不齊先天性發(fā)育性椎管狹窄X線平片放射學(xué)檢查CT 直

7、視骨性結(jié)構(gòu)最好的方法 單獨CT 不能鑒別神經(jīng)和軟組織結(jié)構(gòu)MRI 評價頸椎最常用，最先進(jìn)的檢查手段 優(yōu)點:可觀察椎體、椎間盤、蛛網(wǎng)膜下腔、神經(jīng)根和脊髓通過不同技術(shù)條件，觀察不同結(jié)構(gòu)無創(chuàng)放射學(xué)檢查椎間盤突出、骨贅形成脊髓、神經(jīng)根受壓頸椎病頸椎病的治療非手術(shù)治療：減輕疼痛，改善功能頜枕帶牽引：禁忌癥脊髓型頸椎病頸托和圍領(lǐng)：理療,推拿按摩藥物治療等手術(shù)治療：前路及前外側(cè)手術(shù)后路手術(shù)頸椎病的治療前路手術(shù)后路手術(shù)第二節(jié) 腰腿痛病人的護(hù)理解剖生理特點1. 腰骶椎生理屈度： 腰段前凸，骶段后凸，腰骶段應(yīng)力集中容易退變，損傷腰腿痛解剖生理特點2.脊柱結(jié)構(gòu)復(fù)雜：病因及分類創(chuàng)傷炎癥腫瘤先天性疾患腰椎間盤突出癥定義：

8、 1. 因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出 2. 刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種 綜合征 3. 是腰腿痛最常見的原因 4. 約9096好發(fā)于L4-5, L5/S13.椎間盤特點：4個同心圓層外層纖維環(huán)：致密的膠原纖維層內(nèi)層纖維環(huán)：纖維軟骨移行區(qū)中央髓核:含水量豐富80椎間盤壓力負(fù)荷的變化病因椎間盤退行性變：是基本因素 纖維環(huán)、髓核含水量減少 髓核失去彈性 纖維環(huán)向心性裂隙損傷：積累性勞損，反復(fù)彎腰，扭轉(zhuǎn) 遺傳：年輕患者有家族史，有色人種發(fā)病低妊娠：盆腔、下腰部充血，結(jié)構(gòu)松弛正常間盤及病理間盤病理椎間盤臨床表現(xiàn)性別：男女： 46/1年齡： 2050ys 90 50ys 4最常見節(jié)段 :

9、L4/5 (國內(nèi)) L5S1（歐美）臨床表現(xiàn) 腰痛：最常見，91% 患者中為早期癥狀坐骨神經(jīng)痛(sciatica):從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛噴嚏或咳嗽加重（60） 化學(xué)性刺激、自身免疫反應(yīng)突出髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根受壓的神經(jīng)根缺血馬尾神經(jīng)根受壓 鞍區(qū)麻木 大小便失禁癥狀臨床表現(xiàn)1. 腰椎側(cè)突和生理曲度消失（姿勢性代償性畸型）體征臨床表現(xiàn)2 腰部活動受限, 前屈最明顯 3 壓痛和骶棘肌痙攣：89%4 直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗(90% positive) 正常神經(jīng)根有26 mm的線性滑動 神經(jīng)根受壓或者粘連，使滑動度減少，抬高60度以內(nèi)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛健腿抬高試驗陽性

10、 多發(fā)生在 L4/5 和L5/S1體征臨床表現(xiàn)直腿抬高試驗陽性：病人平臥，膝關(guān)節(jié)伸直，被動直腿抬高下肢，至60度以內(nèi)即出現(xiàn)放射痛即為直腿抬高試驗陽性只有在腿痛或者放射痛出現(xiàn)時才能診斷 單純腰痛不能診斷直腿抬高試驗陽性臨床表現(xiàn)加強(qiáng)試驗：陽性：能更進(jìn)一步證實椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)麻木：L5 皮節(jié)區(qū),大腿后方, 下肢前外側(cè), 足和踇趾的內(nèi)側(cè)肌無力踝、趾背伸力下降小腿前群肌肉萎跟腱反射無異常L4/5椎間盤突出：L5神經(jīng)根臨床表現(xiàn)感覺異常 S1 皮節(jié), 小腿后方，外踝及足外側(cè)痛、觸覺減退肌無力 趾和足跖屈力減弱小腿后群肌肉萎縮跟腱反射減弱L5S1椎間盤突出：S1神經(jīng)根特殊檢查X線平片：椎間隙高度下降，但診

11、斷價值有限X線造影：準(zhǔn)確但有創(chuàng)B型超聲：無創(chuàng)，受體型及診斷水平影響CT：可顯示骨型椎管形態(tài)，黃韌帶是否肥厚，椎間盤大 小、方向，但是不能在矢狀位上觀察MRI：可全面、多角度，觀察，并可鑒別有無椎管占位其它:EMG，SSEPMRI治療非手術(shù)治療 絕對臥床休息 持續(xù)牽引 理療和推拿 皮質(zhì)激素硬膜外注射 髓核化學(xué)溶解法經(jīng)皮髓核切吸術(shù)治療手術(shù)治療 適應(yīng)癥： 經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無效馬尾綜合征神經(jīng)功能進(jìn)行損害非手術(shù)治療3月以上無效，疼痛影響日常生活護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1.減輕疼痛 絕對臥硬板床休息 正確臥位：抬高床頭20，膝關(guān)節(jié)屈曲。 有效骨盆牽引：防止壓瘡，病人體位、牽引力線及重量。 起床站立方法： 腰背肌鍛煉 避免做彎腰、長期站立或上舉等動作。（1）正確姿勢（2） 腰背肌功能鍛煉4.術(shù)前準(zhǔn)備。訓(xùn)練正確翻身，床上使用便盆，術(shù)后功能鍛煉的方法5.心理支持 康復(fù)信心 術(shù)后護(hù)理搬運、體位翻身 24小時后幫助病人翻身，保持脊柱平衡。 排尿 臥床排尿 病情觀察運動、感覺的觀察 術(shù)后6小時觀察雙下肢運動、感覺恢復(fù)情況。 引流情況 質(zhì)、量、色，出血或腦脊液漏?切口并發(fā)癥的預(yù)