慢阻肺管理體會

1、2016一例慢性阻塞性肺疾病患者的治療管理體會此次講演系專家個人經(jīng)驗(yàn)分享，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考。審批號426486.022 有效期至2017/02/01病史介紹性別：男 年齡：67歲 主訴：咳嗽、咳痰、喘息20余年，再發(fā)加重1周入院現(xiàn)病史：患者20余年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰，多為白粘痰，偶有痰中帶血絲，伴喘息，活動后為著，每年持續(xù)1-3月不等。3年前曾就診于我科診斷為“慢性阻塞性肺疾病 支氣管擴(kuò)張 慢性肺源性心臟病”，間斷予以“布地奈德福莫特羅吸入劑 2吸bid及噻托溴銨粉吸入劑1吸 qd”治療，近2年患者活動耐力逐年下降，平地步行500米可出現(xiàn)喘息癥狀，每年急性加重1次，多于受涼后或

2、冬秋季節(jié)加重，均需住院治療。病史介紹現(xiàn)病史：1周前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳黃粘痰，偶有痰中帶血絲、咯血（約5-10ml），痰不易咳出，伴喘息較前加重，稍活動后即可出現(xiàn)喘息，無發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，無打噴嚏、流鼻涕，無胸痛及放射痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無心慌、大汗，無黑朦、暈厥，4天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，靜點(diǎn)“頭孢類、沐舒坦”等未見好轉(zhuǎn)，昨日就診于我科門診給予平喘、祛痰等治療，現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入我科。病史介紹既往史：萎縮性胃炎病史4年。左眼白內(nèi)障病史5年。11月前診斷為心律失常、I度房室傳導(dǎo)阻滯。20余年前曾因外傷至右側(cè)胸膜炎。10余年前曾有右側(cè)肋骨骨折病史，否認(rèn)其他病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血及藥物過敏

3、史。家族史：弟弟患胃癌，哥哥患胰腺癌。吸煙史：吸煙史40余年，每日20-50支，戒煙20年。職業(yè)接觸史：既往從事木工工作10余年，有粉塵接觸史。病史介紹體格檢查：體溫(T)：36.2 脈搏（P)：90次/分 呼吸(R)：22次/分 血壓(BP)：110/70mmHg。神志清楚，精神可，步入病房，自主體位，查體合作，左鎖骨上窩可觸及一直徑約1cm大小的淋巴結(jié)，活動度尚可，有觸痛?？诖捷p度紫紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，桶狀胸，肋間隙略增寬，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在干濕羅音，右肺為著。心率90次/分，律齊，未聞及心臟雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，莫氏征陰性。雙下肢無水腫。雙側(cè)巴氏征未引

4、出。輔助檢查血常規(guī)、血沉、CRP及降鈣素原均基本正常。呼吸道病原八聯(lián)檢未見異常；普通細(xì)菌涂片可見革蘭陰性桿菌及革蘭陽性球菌，痰培養(yǎng)及抗酸染色均正常；血?dú)夥治觯篜H 7.475 ，PCO2 38.3mmHg ，PO2 99mmHg SO2 98%；胸部平掃CT：考慮慢性支氣管炎，肺氣腫，支氣管擴(kuò)張，并感染；動脈硬化。肺功能檢查（吸入支氣管舒張劑后）：FEV1/FVC 52.38%, FEV1%預(yù)計值 29.5%CAT評分：17分； mMRC：3分胸部CT（2015.03.26）風(fēng)險 ( 氣流受限的GOLD分級標(biāo)準(zhǔn))風(fēng)險 （急性加重史） 2或1需住院治療 1（不需要住院治療）CAT 10 癥狀GO

5、LD 2016慢阻肺綜合評估A少癥狀，低風(fēng)險D多癥狀，高風(fēng)險B多癥狀，低風(fēng)險C少癥狀，高風(fēng)險mMRC 0-1mMRC 2呼吸困難GOLD 2016診療思路診斷與病情評估：診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重綜合風(fēng)險評估： D級（高風(fēng)險，多癥狀）急性加重癥狀呼氣性氣流受限動態(tài)性肺過度充氣 COPD發(fā)病機(jī)制：以氣道炎癥為中心支氣管狹窄；水腫；痰液全身性炎癥心血管疾病細(xì)菌誘發(fā)因素COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變越明顯，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。病毒加劇的氣道炎癥反應(yīng)污染COPD炎癥性氣道共同作用效果Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796A

6、ntonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564陸再英, 鐘南山. 內(nèi)科學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011:76.抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化抑制細(xì)胞因子的生成抑制炎癥介質(zhì)的釋放增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2受體的反應(yīng)性糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制布地奈德的酯化作用可有效維持局部藥物濃度，抗炎持久Brattsand R, et al. The Role of Intracellular Esterification in Budesonide Once-Daily Dosing and Airway Selectivity. Clin Ther, 2003, 25:

7、 C28-C41.13ICS/LABA針對慢阻肺發(fā)病機(jī)制核心和主要病理學(xué)改變作用協(xié)同1，機(jī)制互補(bǔ)1. Barnes PJ. Eur Respir J. 2007; 29: 58795.氣道炎癥1COPD的主要發(fā)病機(jī)制氣道阻塞2COPD的主要病理學(xué)改變ICS抗炎3LABA擴(kuò)張支氣管4COPDICS/LABAICS（eg. 布地奈德）LABA（eg. 福莫特羅）糖皮質(zhì)激素受體抗炎作用支氣管舒張COPD布地奈德/福莫特羅聯(lián)合使用更多臨床獲益SzafranskiW, et al. EurRespirJ 2003;21:7481CalverleyPM, et al. EurRespirJ 2003; 2

8、2: 912-919Partridge MR,etal.TherAdv RespirDis2009;3(4):1-11.Welte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741750Worth H, et al. Respir Medi 2010; 104; 1450-1459Sin DD et al. Lancet 2009; 374:712719.SzafranskiW, et al.1CalverleyPM, et al. 2SPEED 研究3CLIMB 研究4CODEX研究5快速改善肺功能信必可（布地奈德/福莫特羅）Szafrans

9、kiW, et al.1CalverleyPM, et al. 2SPEED 研究3CLIMB 研究4改善癥狀減少急性加重風(fēng)險SzafranskiW, et al.1CalverleyPM, et al. 2CLIMB 研究4改善運(yùn)動和提高運(yùn)動耐力SPEED 研究3CLIMB 研究4CODEX研究5不增加肺炎發(fā)生率7項(xiàng)COPD相關(guān)研究的薈萃分析SzafranskiW, et al.1CalverleyPM, et al. 2SPEED 研究3CODEX研究5改善生活質(zhì)量布地奈德/福莫特羅聯(lián)合使用，更好地達(dá)到GOLD推薦的治療目標(biāo)。Global Strategy for Diagnosis, M

10、anagement, and Prevention of COPD. 2016COPD治療目標(biāo)（Optimal COPD Care）改善當(dāng)前癥狀緩解癥狀提高運(yùn)動耐力改善健康狀況降低未來風(fēng)險預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率布地奈德/福莫特羅慢阻肺穩(wěn)定期的管理：藥物治療 患者 推薦的首選藥物 替代的選擇 其他的可能治療ASAMA prn或 SABA prnLAMA 或LABA 或SABA 和 SAMA 茶堿BLAMA 或 LABALAMA 和 LABASABA 和/或 SAMA 茶堿C吸入ICS + LABA或 LAMALAMA 和 LABA 或LAMA 和 PDE4-inh. 或LABA

11、 和 PDE4-inh. SABA 和/或 SAMA 茶堿D吸入ICS + LABA 和/或 LAMA吸入ICS + LABA 和 LAMA 或 吸入ICS+LABA 和 PDE4-inh. 或LAMA 和 LABA 或LAMA 和 PDE4-inh.羧甲司坦SABA 和/或 SAMA 茶堿GOLD 2016支氣管舒張劑是慢阻肺的基礎(chǔ)治療藥物支氣管舒張劑通過改變氣道平滑肌張力、擴(kuò)張支氣管而增加FEV1或改變其他肺功能指標(biāo)支氣管舒張劑通過改善肺通氣而減少休息和運(yùn)動時的動態(tài)肺過度充氣，從而提高運(yùn)動耐量無論2-激動劑還是膽堿能抑制劑，長效制劑優(yōu)于短效制劑（A類證據(jù)）?；谟行院桶踩?，吸入制劑優(yōu)于

12、口服制劑（A類證據(jù)）福莫特羅和沙美特羅顯著改善FEV1、肺容量、呼吸困難、健康狀態(tài)和急性加重(A類證據(jù))噻托溴銨減少急性加重和相關(guān)住院，改善癥狀和健康狀態(tài)(A類證據(jù)) 一個大型、長期的臨床研究顯示，在其他標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，噻托溴銨并沒有顯示對肺功能下降的改善，也沒增加心血管風(fēng)險。選擇LABA、LAMA、茶堿類或者聯(lián)合用藥取決于藥物供給和患者治療反應(yīng)GOLD 2016治療方案： 調(diào)整用藥方案為：信必可4.5/160 2吸 tid 聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑1吸qd,布地奈德混懸液2mg bid聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨 5.0ml tid 霧化吸入；氧療：氧流量1-2L/min；戒煙；治療結(jié)果和轉(zhuǎn)歸該患者經(jīng)上述

13、治療5天后，癥狀明顯緩解，咳嗽、咳痰及喘息較前明顯緩解，肺部散在濕羅音較前明顯減少，未聞及明顯干啰音，病情相對平穩(wěn)后出院。出院后管理方案： 調(diào)整用藥方案為：信必可4.5/160 2吸 bid聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑 1吸 qd 吸入藥物后漱口 ；出院醫(yī)囑：須規(guī)律使用藥物，并于3個月后至醫(yī)院隨診； 定期參加慢阻肺宣教，加深對疾病的認(rèn)識； 戒煙；治療結(jié)果和轉(zhuǎn)歸規(guī)范化管理隨訪囑患者3月-6月-12月至醫(yī)院隨訪，記錄其癥狀、體征、用藥情況，并行CAT、mMRC、肺功能、CRP、IL-8、FIB及痰培養(yǎng)檢查，以便于更好地了解其病情進(jìn)展及感染情況，及時調(diào)整藥物治療方案，了解患者的依從性； 若急性加重及時至醫(yī)院

14、就診，囑該患者參加疾病基礎(chǔ)知識系列教育活動； 反復(fù)強(qiáng)調(diào)規(guī)律治療和定期隨訪必要性； 隨訪結(jié)果和轉(zhuǎn)歸治療方案（信必可）CATmMRC肺功能FEV1%預(yù)計值 急性加重CRP（mg/l）IL-8(pg/ml)FIB(mg/l)痰培養(yǎng)既往治療2吸 bid（間斷）就診前1年1次-本次就診治療3吸 tid17329.5%正常正常正常未見細(xì)菌隨訪3個月2吸 bid15331.1%無正常正常正常未見細(xì)菌6個月2吸 bid9232.5%無正常正常正常未見細(xì)菌治療體會與經(jīng)驗(yàn)分享本例患者為男性，67歲，既往長期吸煙史，為慢阻肺高風(fēng)險患者，由于對疾病認(rèn)識不足等原因，間斷停藥，且沒有定期復(fù)查，并由此導(dǎo)致慢阻肺急性加重發(fā)作。2016年GOLD指南指出慢阻肺治療目標(biāo)為控制癥狀和減少風(fēng)險，同時推薦對D類高風(fēng)險、癥狀較多的慢阻肺患者給予長期規(guī)范治療，其中ICS/LABA和/或LAMA治療為首選治療藥物1。布地奈德/福莫特羅可減少重度急性加重次數(shù)、改善肺功能和患者生活質(zhì)量2,3 ，G