鼻部炎性疾病新視點-內(nèi)舒拿

1、王廣科 河 南 省 人 民 醫(yī) 院鼻部炎性疾病新視點(sh din)共四十九頁病例報告談體會(thu)和認(rèn)識共四十九頁既往(j wn)有腦梗塞病史，已服用阿司匹林2年，停用一周，考慮到術(shù)中可能出血多，術(shù)前全身給予抗生素、強(qiáng)的松、局部鼻用激素4天，術(shù)中開放了篩、上頜竇，切除鼻息肉，可術(shù)中出血比較少。術(shù)后一周只用鼻用激素，術(shù)后3周鼻內(nèi)鏡復(fù)查已基本上皮化。（視頻1）病例(bngl)一：韓某，男，80歲，慢性鼻竇炎、鼻息肉（雙側(cè)）共四十九頁共四十九頁共四十九頁共四十九頁共四十九頁術(shù)前未用藥，術(shù)中開放(kifng)雙側(cè)上頜竇、篩竇，出血比術(shù)前用藥者多。術(shù)后一周只應(yīng)用鼻用激素，術(shù)后4周鼻內(nèi)鏡復(fù)查，術(shù)腔已上

2、皮化。（視頻2） 病例(bngl)二：董某，男，38歲，慢性鼻竇炎（雙側(cè)） 共四十九頁病例(bngl)三：寧某，女，44歲，慢性鼻竇炎、鼻息肉（雙側(cè)）既往(j wn)有3次鼻息肉手術(shù)史，有哮喘病史，經(jīng)圍手術(shù)期規(guī)范化治療，術(shù)后5周術(shù)腔上皮化，術(shù)后18個月再次鼻內(nèi)鏡復(fù)查未見息肉復(fù)發(fā)。共四十九頁共四十九頁共四十九頁共四十九頁病例(bngl)四：劉某，男，40歲，慢性鼻竇炎、鼻息肉（雙側(cè)）既往有糖尿病史，術(shù)中開放雙側(cè)額、篩、上頜竇，切除鼻息肉。術(shù)后5周復(fù)查，右側(cè)術(shù)腔水腫，有囊泡，原因(yunyn)是術(shù)后3周停用藥物治療。 （視頻4）共四十九頁病例(bngl)五：馬某，女，76歲，真菌性上頜竇炎（左）術(shù)

3、中開放左上頜竇，徹底清除竇腔內(nèi)病變，術(shù)后3周鼻內(nèi)鏡復(fù)查(fch)術(shù)腔已上皮化。 （視頻5）共四十九頁 病例(bngl)六：宋某，女，68歲，上頜竇囊腫（右）術(shù)中行右上頜竇開放及囊腫切除術(shù)，因中鼻甲肥大，同時做了中鼻甲成形，術(shù)后1周鼻內(nèi)鏡復(fù)查時中鼻甲下端有血痂附著不易去除，等術(shù)后3周再次復(fù)查血痂已游離，且術(shù)腔已基本上皮化。 （視頻6）共四十九頁病例七：張某，男，36歲，慢性鼻竇炎、鼻息肉（雙側(cè)）鼻中隔偏曲行雙側(cè)全組鼻竇開放、鼻息肉切除、鼻中隔偏曲矯正術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)(fxin)鼻中隔穿孔，當(dāng)時放置軟骨片修補(bǔ)，術(shù)后1周、1個月復(fù)查均未見穿孔。 （視頻7）共四十九頁病例(bngl)八：丁某，女，44歲，

4、慢性鼻竇炎、鼻息肉（雙側(cè)）既往(j wn)有3次鼻息肉手術(shù)史，術(shù)中行雙側(cè)全組鼻竇開放、鼻息肉切除。術(shù)后6個月鼻內(nèi)鏡復(fù)查，術(shù)腔仍水腫，伴炎性組織增生，有粘膿，經(jīng)久不愈。共四十九頁共四十九頁共四十九頁體會及認(rèn)識一、重視術(shù)前藥物治療的重要性。術(shù)前進(jìn)行710d藥物治療的主要目標(biāo)是通過抗感染、抗炎、抗水腫(shuzhng)以減少術(shù)中出血。而出血導(dǎo)致視野不清是鼻內(nèi)鏡手術(shù)中最大的麻煩：、。共四十九頁 二、術(shù)中應(yīng)遵循以下原則結(jié)構(gòu)重建 鼻腔通暢切除病變 鼻道通暢通暢引流 竇口通暢改善通氣 嗅裂通暢 粘膜保留(boli) 后鼻孔通暢 結(jié)構(gòu)功能癥狀（韓德民）共四十九頁手術(shù)(shush)的核心內(nèi)容1、黏膜保留：切鉗、

5、切割器2、開放竇口時盡量保持上頜竇、蝶竇自然 口下緣完整性3、進(jìn)一步微創(chuàng)化是鼻部炎性疾病內(nèi)鏡手術(shù) 未來發(fā)展的趨勢(qsh)：球囊擴(kuò)張術(shù)共四十九頁 三、鼻內(nèi)鏡手術(shù)只為CRS良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造了良好的條件，必須采取綜合(zngh)治療（術(shù)前規(guī)范治療、鼻內(nèi)鏡手術(shù)、術(shù)后定期隨診和清理、術(shù)后規(guī)范用藥）才能治愈CRS。共四十九頁四、A類推薦的藥物(yow)： 鼻用糖皮質(zhì)激素 長期小劑量大環(huán)內(nèi)酯類藥物共四十九頁1、鼻用激素已作為治療鼻-鼻竇炎的一線用藥(yn yo)，在炎癥的各個環(huán)節(jié)都能發(fā)揮重要作用，已達(dá)成共識。共四十九頁理想(lxing)的鼻用糖皮質(zhì)激素的特點高效的抗炎、免疫抑制能力受體親和力高受體轉(zhuǎn)錄激活能力

6、強(qiáng)高效抑制細(xì)胞因子良好的安全性全身生物(shngw)利用度低無HPA軸及生長發(fā)育的抑制局部副作用小共四十九頁Bickel CA, et al. J Allergy Clin Immunol. 1997;99(suppl 1, pt 2):S401糠酸莫米松丙酸氟替卡松布地奈德二丙酸倍氯米松曲安縮松 醋酸(c sun)氫化可的松嗜堿細(xì)胞(xbo)脫顆粒(IC50)嗜酸性粒細(xì)胞存活(50%max.減少)糖皮質(zhì)激素7 x 10-102.5 x 10-105.9 x 10-93.0 x 10-81.0 x 10-82.5 x 10-62 x 10-10 7.0 x 10-115.9 x 10-101.

7、0 x 10-9 3.0 x 10-91.5 x 10-7內(nèi)舒拿：高效抑制細(xì)胞因子共四十九頁內(nèi)舒拿:19分鐘開始(kish)顯著改善鼻部癥狀豚草激發(fā)(jf)P=0.006 *P=0.002 *Frier M. et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998 Nov:81(5 ptl): 431-7012345基線19分鐘30分鐘內(nèi)舒拿安慰劑*鼻部總體癥狀評分共四十九頁內(nèi)舒拿：顯著(xinzh)改善患者眼部癥狀Prenner BM,et al.Mometasone furoate nasal spray reduces the ocular symptoms of

8、 seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(6):1247-1253基線值6.78 6.742.39 2.362.12 2.172.27 2.21眼部癥狀總評分（Toss）眼癢結(jié)膜充血流眼淚內(nèi)舒拿200g qd(n=220)安慰劑（n=209)*p0.05 vs 安慰劑*癥狀評分較基線值變化共四十九頁鼻粘膜組織(zzh)活檢內(nèi)舒拿:長期使用，恢復(fù)(huf)鼻粘膜上皮結(jié)構(gòu)完整性Minshall E, et al. Assessment by nasal biopsy of long-term use of momet

9、asone furoate aqueous nasal spray (Nasonex) in the treatment of perennial rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118(5):648-54.治療前內(nèi)舒拿 200 g/天治療12個月后上皮受損上皮完整內(nèi)舒拿治療1年后發(fā)現(xiàn)，炎癥細(xì)胞數(shù)比治療前減少了62%內(nèi)舒拿治療1年后發(fā)現(xiàn)粘膜完全無萎縮共四十九頁內(nèi)舒拿：全身生物(shngw)利用度極低，全身副作用小生物(shngw)利用度（%）0.1%2%34%44%8.Beconase PI. At: 9. Rhinocort PI. At

10、: /phy prod/ rhinocort prescribing information.asp 10. Flonase PI. At: 11. Nasonex PI. At: 891011共四十九頁內(nèi)舒拿：適用(shyng)于3歲以上兒童23612獲準(zhǔn)應(yīng)用的最低年齡（歲）共四十九頁內(nèi)舒拿：鼻出血率更低，安全性更高內(nèi)舒拿 推薦劑量范圍氟替卡松200 mcg qd二丙酸倍氯米松400 mcg qd布地奈德400 mcg qd曲安縮松220 mcg qd安慰劑與治療有關(guān)的鼻出血患者發(fā)生氯（）Schering-Plough Corporation. Data on file共四十九頁內(nèi)舒拿：長期

11、使用不影響兒童(r tng)身高Schenkel et al. Pediatrics. 2000;105:E22.與基線比較身高的增長 (cm)月123456789101112共四十九頁內(nèi)舒拿裝置患者更樂意(ly)使用美國一項超過1500名曾使用內(nèi)舒拿的患者和幼兒家長(jizhng)參加的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：98的受訪者認(rèn)為內(nèi)舒拿裝置使用方便，容易按壓。內(nèi)舒拿裝置：患者喜好度調(diào)研結(jié)果被美國關(guān)節(jié)基金會推薦為方便使用，容易按壓的第一種鼻用裝置！共四十九頁內(nèi)舒拿無味(wwi)劑，帶來更多臨床益處內(nèi)舒拿無味劑不含苯乙醇無香味含水(hn shu)合甘油對鼻腔刺激性更小患者更樂于使用保持鼻腔濕潤，感覺更舒適患者依從

12、性更高共四十九頁內(nèi)舒拿：理想的鼻用糖皮質(zhì)激素藥物之一能全面控制鼻部炎癥適用于3歲以上兒童全身生物利用(lyng)度極低，全身副作用小無味劑型，患者喜好度更高共四十九頁 2、大環(huán)內(nèi)酯類藥物臨床應(yīng)用一直沒有得到廣泛重視。 原因：（1）二代頭孢和阿莫西林+克拉維酸為主體（2）制度規(guī)定(gudng)：抗生素的時間小于1個月共四十九頁明確(mngqu)的概念（1）CRS病因是炎癥機(jī)制(jzh)，而不是感染。（2）CRS治療目標(biāo)是抗炎而不是抗感染。（3）大環(huán)內(nèi)酯類藥物是作為抗炎藥物使用， 而不完全是抗菌。共四十九頁抗炎機(jī)制(jzh)（1）直接作用于重要的炎性細(xì)胞因子和炎性 物質(zhì)(wzh)。（2）破壞和抑制

13、細(xì)菌生物膜的生成。共四十九頁十四元環(huán)代表(dibio)藥物紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素理由：生物利用度好，半衰期適中，對胃腸道刺激 小，肝臟解毒量小，患者耐受性好，可長期 使用。而十五元環(huán)（阿奇霉素）、十六元環(huán) （麥迪霉素）由于藥代動力學(xué)差異，半衰期太 長容易引起體內(nèi)蓄積(xj)造成不良反應(yīng)的增加，不 易長期使用。共四十九頁五、鼻息肉手術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防1、手術(shù)徹底是前提：尤其是上頜(shngh)竇、蝶竇后鼻 孔息肉2、鼻用激素3、口服激素4、大劑量糖皮質(zhì)激素局部填塞5、中鼻甲切除術(shù)？（marchioni報道）共四十九頁六、難治性鼻-鼻竇炎定義：經(jīng)過系統(tǒng)藥物和手術(shù)治療，癥狀仍未 緩解，表現(xiàn)為鼻塞、流

14、涕及頭面部脹 痛反復(fù)發(fā)作；術(shù)腔水腫、囊泡、息肉 形成，粘性(zhn xn)分泌物積存，遷延不愈。共四十九頁Lund教授對鼻內(nèi)鏡手術(shù)(shush)治療慢性鼻鼻竇炎的效果統(tǒng)計：91%效果(xiogu)好63%非常好28%比較好9 %不太好共四十九頁原因：遺傳、免疫、感染、骨炎、真菌、細(xì)菌生物膜、系統(tǒng)性疾病(jbng)、反流性咽喉炎、環(huán)境及心理因素、不合理藥物和手術(shù)治療等。共四十九頁不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)是目前導(dǎo)致鼻竇炎最終走向難治的重要原因，也是最需要改進(jìn)(gijn)的方面。共四十九頁 小結(jié)(xioji)鼻部炎性疾病未知的因素還很多，仍需要我們進(jìn)一步研究(ynji)和認(rèn)識，如何正確的診斷和合理的治療將任重而道遠(yuǎn)！共四十九頁共四十九頁內(nèi)容摘要王廣科。術(shù)后一周只用鼻用激素，術(shù)后3周鼻內(nèi)。既往有3次鼻息肉手術(shù)史，術(shù)中行雙側(cè)全組鼻竇開放(kifng)、鼻息肉切除