胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用三

1、胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用三胸腔鏡的歷史1910Jacobeus首先把膀胱鏡技術(shù)應(yīng)用到胸腔治療空洞型肺結(jié)核。1973Ben-Isaac成功地將纖維支氣管鏡應(yīng)用于胸腔檢查。進(jìn)入九十年代以來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)生了全新的影像監(jiān)視胸腔鏡外科手術(shù)(VATS)基本手術(shù)程序及器械全身麻醉（雙腔氣管插管）準(zhǔn)備好常規(guī)開(kāi)胸器械胸腔鏡高分辨率電視監(jiān)視器胸壁輔助小切口胸腔鏡器械：內(nèi)鏡持物鉗，剪，止血鉗，血管夾，放夾器特殊器械Endo-GIA,Endo-TA,鈦夾，肺鉗，胸膜固定器等吸引器系統(tǒng)麻醉全麻雙腔氣管插管麻醉是手術(shù)成功的保證雙腔管的應(yīng)用是術(shù)側(cè)肺萎陷,術(shù)野良好暴露的保證體位側(cè)臥,消毒鋪巾按開(kāi)胸手術(shù)準(zhǔn)備,以便必要時(shí)

2、該為開(kāi)胸手術(shù)有時(shí)需要麻醉師不要坐在病人頭側(cè)組織安排手術(shù)過(guò)程中安排好醫(yī)生,內(nèi)腔鏡器械,攝像機(jī)鏡頭,肺部病灶以及電視屏幕醫(yī)生,鏡頭以及手術(shù)器械都應(yīng)對(duì)準(zhǔn)病灶醫(yī)生,鏡頭,病變與屏幕互成一條直線 適應(yīng)征肺及胸膜氣胸(血?dú)庑?自發(fā)性或繼發(fā)性局限性/良性胸膜間皮瘤胸膜粘連形成術(shù)或固定術(shù)肺大皰型疾病周?chē)头瘟夹阅[瘤切除術(shù)肺癌食管食管肌層切開(kāi)術(shù)(Heller 術(shù))食管囊腫切除食管平滑肌瘤切除抗返流手術(shù)食管切除術(shù)縱隔胸腺瘤切除伴有重癥肌無(wú)力的胸腺切除術(shù)良性畸胎瘤切除術(shù)支氣管囊腫/腸源性囊腫切除后縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除心包開(kāi)窗術(shù)心臟PDA鉗閉術(shù)二尖瓣交界分離術(shù)二尖瓣置換術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)其它胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)椎旁膿腫引

3、流術(shù)膈神經(jīng)游離術(shù)胸椎融合術(shù)胸腔鏡手術(shù)基本共同點(diǎn)肺功能要求比剖胸手術(shù)低更強(qiáng)調(diào)術(shù)前定位診斷的必要性氣管內(nèi)雙腔插管穿刺點(diǎn)之間呈“三角型”或立體“錐型”分布胸膜疾病胸膜彌漫性病變胸膜滲出性病變纖維支氣管鏡檢查自發(fā)性氣胸和肺大皰持續(xù)肺漏氣7天縮短為23天自發(fā)性血胸或外傷性血胸同期雙側(cè)自發(fā)性氣胸，可行同期手術(shù)治療復(fù)發(fā)性氣胸大皰性肺氣腫肺局部楔型切除急性或慢性彌漫性肺間質(zhì)或浸潤(rùn)性疾病未定性的單個(gè)肺結(jié)節(jié)a. 直徑小于3cm的無(wú)鈣化結(jié)節(jié)b. 常規(guī)檢查無(wú)法定性的單個(gè)肺結(jié)節(jié)c. 病灶位于肺外圍1/3d. 沒(méi)有支氣管內(nèi)播散I期T1N0M0外周型非小細(xì)胞癌VATS在肺結(jié)節(jié)診斷中的作用對(duì)于位于肺周邊經(jīng)細(xì)胞學(xué)和纖支鏡檢查未

4、能確診的病例適宜行VATS檢查1cm的病變可術(shù)中直接觀察、器械或手直接觸摸定位1cm的病變最好術(shù)前行CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺定位一般采用切割吻合器楔形切除結(jié)節(jié) 對(duì)于深埋在肺癌實(shí)質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)可采用激光切除激光切除術(shù)激光環(huán)切結(jié)節(jié)周?chē)谓M織單根血管、細(xì)支氣管用鈦夾夾閉用切割縫合器處理基底部VATS在肺癌分期中的作用1.胸腔積液的病理學(xué)檢查和胸膜轉(zhuǎn)移的判斷2.縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷 （1）作為進(jìn)步縱隔鏡檢查的補(bǔ)充，以明確下縱隔淋巴結(jié)分期（2）取代chamberlain前縱隔切開(kāi)術(shù)以探查主動(dòng)脈窗淋巴結(jié)VATS下的肺癌部分切除術(shù)肺癌部分切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高影響患者的長(zhǎng)期生存肺癌的部分切除認(rèn)為不是根治性手術(shù)VATS

5、行肺癌部分切除術(shù) 僅適用于心肺功能不良不能耐受開(kāi)胸或肺葉切除術(shù)的T1N0M0患者VATS下的肺癌部分切除術(shù)位于肺周邊的肺癌可采用切割吻合器楔形切除對(duì)于深埋在肺癌實(shí)質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)可采用激光切除術(shù)VATS下的肺葉切除術(shù)VATS行肺癌的肺葉切除術(shù)目前存在爭(zhēng)論 手術(shù)的徹底性 能否做到縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃手術(shù)的安全性VATS下的肺葉切除術(shù)McKenna 對(duì)298例肺癌患者，其中I期 233例 (78%), II 期 27例 (9%), IIIA 期 38 期(13%)行VATS肺葉切除術(shù)，轉(zhuǎn)開(kāi)胸率為6%，無(wú)術(shù)中大出血發(fā)生，圍手術(shù)期僅一例病人死于腸系膜靜脈血栓形成，其中I期患者的4年生存率為70%研究認(rèn)為VA

6、TS行肺葉切除是安全可行的，療效不亞于常規(guī)手術(shù)VATS下的肺葉切除術(shù)VATS下的肺葉切除術(shù)的手術(shù)方式目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的模式普遍加用輔助小切口在實(shí)際操作中有撐開(kāi)小切口和不撐開(kāi)小切口兩種做法，撐開(kāi)小切口可行部分直視下操作比較安全，不撐開(kāi)小切口減少術(shù)后的疼痛，但安全性較差目前國(guó)內(nèi)大多采用撐開(kāi)小切口的手術(shù)方法VATS下的肺葉切除術(shù)國(guó)內(nèi)通常經(jīng)小切口分支結(jié)扎肺動(dòng)靜脈，國(guó)外也有用內(nèi)鏡切割吻合器處理血管，支氣管常用殘端關(guān)閉器處理國(guó)外也有用組織縫合器（TL60）一并處理肺門(mén)血管和支氣管的報(bào)道，其安全性有待進(jìn)一步研究VATS下的肺葉切除術(shù)日本的一項(xiàng)研究比較VATS和常規(guī)手術(shù)清掃縱隔淋巴結(jié)的情況。結(jié)果顯示對(duì)于右側(cè)縱隔淋

7、巴結(jié)VATS可清掃40.3枚，左側(cè)可清掃37.1枚，僅比常規(guī)手術(shù)切除的縱隔淋巴結(jié)少1.2枚該研究的結(jié)論認(rèn)為VATS在技術(shù)上可以做到縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃縱隔疾病縱隔淋巴結(jié)檢查和肺癌的分期縱隔腫瘤后縱隔神經(jīng)源性腫瘤先天性支氣管/食管、心包囊腫和良性畸胎瘤胸腺瘤心包疾病良性心包積液惡性腫瘤所致的心包積液食管疾病賁門(mén)失弛癥食管平滑肌瘤摘除術(shù)食管癌的治療其它雷諾氏綜合癥手汗癥椎旁膿腫引流胸椎融合術(shù)迷走神經(jīng)切斷肺減容術(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管鉗閉術(shù)二尖瓣交界分離術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路搭橋二尖瓣置換術(shù)禁忌癥中央型肺癌嚴(yán)重肺氣腫無(wú)順應(yīng)性肺深部的肺間質(zhì)腫塊嚴(yán)重的胸膜粘連、胸腔閉鎖惡性縱隔腫瘤有外侵的食管腫瘤等問(wèn)題雖小切口，手術(shù)方式仍較復(fù)雜，