糖尿病足的知識(shí)

1、糖尿病足的知識(shí)糖尿病足定義病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)分類和分期體格檢查和輔助檢查治療病例定義糖尿病足指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及不同程度的血管病變而導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織損傷。病因及發(fā)病機(jī)制1、周圍血管病變2、周圍神經(jīng)病變3、感染 肢端缺血和周圍神經(jīng)病變是獨(dú)立危險(xiǎn)因素感染加重病變程度，年輕的1型糖尿病患者，以神經(jīng)病變?yōu)橹?，病程長、血糖控制不理想的2型糖尿病患者，血管病變和神經(jīng)病變幾乎處于同等重要的地位。周圍血管病變主要通過以下三個(gè)方面導(dǎo)致肢端缺血,繼而引起足部潰爛感染、壞疽或壞死：1、大、小動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成，導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞；2、毛細(xì)血管基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，紅細(xì)

2、胞變形能力下降;3、血小板聚集能力增強(qiáng),血液粘度增加,血流緩慢，微循環(huán)發(fā)生障礙;周圍神經(jīng)病變1、感覺神經(jīng)病變2、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變3、植物神經(jīng)病變以多發(fā)對(duì)稱性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變最為常見。動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致肢端缺血、代謝紊亂導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)不良、神經(jīng)軸突、神經(jīng)髓鞘變性等原因引起周圍神經(jīng)病變1、感覺神經(jīng)病變 導(dǎo)致保護(hù)性感覺減退甚至消失?；颊叩淖悴咳菀资軅也蝗菀准皶r(shí)發(fā)覺。甚至在足部已經(jīng)出現(xiàn)潰瘍的情況下，仍然可以行走而無痛覺，以致潰瘍惡化，出現(xiàn)病菌感染。當(dāng)無痛性潰瘍出現(xiàn)疼痛時(shí)，提示有嚴(yán)重感染。周圍神經(jīng)病變2、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變 引起姿勢與協(xié)調(diào)缺陷，可引起足部本體感覺受損，足內(nèi)骨間肌肉萎縮無力，肌肉間失去平衡，導(dǎo)致足

3、部結(jié)構(gòu)破壞而畸形，如足弓塌陷、爪樣趾等。足部畸形可使受力不均勻，體重著力點(diǎn)轉(zhuǎn)移至趾骨頭等處，再加上鞋等的擠壓，使足趾、跖骨等部位常常壓力過大，容易形成胼胝、潰瘍和感染。周圍神經(jīng)病變3、植物神經(jīng)病變 植物神經(jīng)病變可導(dǎo)致足部少汗甚至無汗，足部皮膚干燥容易皸裂，容易導(dǎo)致細(xì)菌入侵。植物神經(jīng)病變還可引起血管舒縮功能障礙、動(dòng)靜脈分流，導(dǎo)致皮膚表面溫度升高、肢體遠(yuǎn)端缺血以及跗骨骨質(zhì)吸收增加、和水腫，可加快局部組織缺血壞死，極易出現(xiàn)潰瘍和嚴(yán)重感染。感染高血糖、低蛋白血癥以及免疫功能受損等因素，極其引起容易感染。由于血管病變和神經(jīng)病變的存在，足部微小的創(chuàng)傷也可引起病原微生物的入侵和蔓延，而且感染容易擴(kuò)散。感染可

4、以是淺表的，也可以是廣泛深層，組織壞疽后出現(xiàn)率更高。高危人群糖尿病病程超過10年 長期血糖控制差 有足潰瘍的既往史 有神經(jīng)病足的癥狀（足的麻木，感覺觸覺或痛覺減退或消失）和（或）缺血性血管病變（運(yùn)動(dòng)引起的腓腸肌疼痛或足發(fā)涼） 有神經(jīng)病變的體征（足發(fā)熱，皮膚不出汗，肌肉萎縮，鷹爪樣趾，壓力點(diǎn)皮膚增厚）和（或）周圍血管病變的體征 （足發(fā)涼，皮膚發(fā)亮變薄，脈搏消失和皮下組織萎縮）糖尿病的其他慢性并發(fā)癥(嚴(yán)重腎功能衰竭或腎移植、明顯的視網(wǎng)膜病變等) 神經(jīng)或血管病變并不嚴(yán)重，但存在嚴(yán)重的足畸形 個(gè)人因素（穿不合適的鞋、足的衛(wèi)生保健差等）其他因素（視力下降，影響足功能的骨科問題如膝、髖關(guān)節(jié)或脊柱關(guān)節(jié)炎）臨

5、床表現(xiàn)在早期可以是單一原因，但絕大多數(shù)是多因素所致，故臨床表現(xiàn)具有明顯的多樣性。一般表現(xiàn)缺血神經(jīng)病變的表現(xiàn)感染一般表現(xiàn)1、皮膚干燥、無汗、色素沉著、皸裂；2、肢端感覺異常，包括麻木、刺痛、燒灼或感覺喪失；3、肢端肌肉營養(yǎng)不良、萎縮，容易出現(xiàn)韌帶損傷和骨質(zhì)破壞甚至骨折；4、弓形足、棰狀趾、雞爪趾，后期可以出現(xiàn)典型的夏科氏（Charcot）關(guān)節(jié)；5、肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血管狹窄處可聞及血管雜音，深淺反射減弱或消失；6、肢端皮膚可出現(xiàn)水泡、血泡、糜爛、潰瘍，甚至出現(xiàn)壞疽和壞死；charcot（夏科氏）關(guān)節(jié)與神經(jīng)病變相關(guān)的骨關(guān)節(jié)的非感染性破壞臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)逐漸腫大、不穩(wěn)、積液，關(guān)節(jié)可穿出血樣液體。

6、腫脹關(guān)節(jié)多無疼痛或僅輕微脹痛，關(guān)節(jié)功能受限不明顯。關(guān)節(jié)疼痛和功能受限與關(guān)節(jié)腫脹破壞不一致為本病之特點(diǎn)。晚期可導(dǎo)致病理性骨折或病理性關(guān)節(jié)脫位。首選X線檢查缺血表現(xiàn)1、病變局部疼痛明顯，多為黑色干性壞疽，常局限于腳趾或腳跟；2、足溫低，抬高足時(shí)可出現(xiàn)足部蒼白，受壓部位可出現(xiàn)青紫；3、足部萎縮、消瘦，趾甲增厚，汗毛稀少；4、外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失;5、外周動(dòng)脈充盈緩慢,常大于15秒;6、可出現(xiàn)其他缺血性病變的臨床癥狀,最典型的表現(xiàn)是間歇性跛行和休息痛;神經(jīng)病變的表現(xiàn)1、感覺缺損度與病變程度不成比例;2、足部角質(zhì)層增厚、皸裂和潰瘍形成，特別是足底潰瘍的形成；3、足內(nèi)肌肉萎縮，足和足趾變形；4、足部的

7、觸覺、痛覺、震動(dòng)覺減退或消失，腱反射消失5、足部濕溫，可出現(xiàn)充血、水腫；感染淺表感染主要是腳癬、甲溝炎和趾甲內(nèi)陷深部感染多為趾甲根部感染所致足背蜂窩織炎，多繼發(fā)于遠(yuǎn)端壞疽嚴(yán)重感染可累積骨骼，形成骨髓炎。 分類及分級(jí)按照病因性質(zhì)分類神經(jīng)性潰瘍（神經(jīng)病變是造成足部損害的病理基礎(chǔ)，感覺、運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病變，少見）缺血性潰瘍（單純?nèi)毖斐傻淖銤?，無神經(jīng)病變）神經(jīng)缺血性潰瘍（同時(shí)又周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變）分類及分級(jí)按照病變性質(zhì)分類干性壞疽濕性壞疽混合性壞疽濕性壞疽臨床所見到的糖尿病足多為此種類型，約占糖尿病足的3/4。多因肢端循環(huán)（動(dòng)靜脈同時(shí)受阻）及微循環(huán)障礙，常伴有周圍神經(jīng)病變，皮膚損傷感染化膿。局

8、部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙，嚴(yán)重者常伴有全身不適，毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。干性壞疽糖尿病患者的足部干性壞疽較少，僅占足壞疽病人的1/20。肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化、管腔狹窄或動(dòng)脈血栓形成，血流逐漸或驟然中斷，導(dǎo)致被阻塞動(dòng)脈所供血的遠(yuǎn)端肢體的相應(yīng)區(qū)域發(fā)生壞疽。混合性壞疽糖尿病患者混合性壞疽較干性壞疽稍多見。約占糖尿病足病人的1/6。肢端某一部位動(dòng)脈阻塞，血流減少或中斷，引起干性壞疽；而另一部位則合并感染化膿形成濕性壞疽?；旌闲詨木沂菨裥詨木液透尚詨木业牟≡钔瑫r(shí)發(fā)生在同一個(gè)肢端的不同部位?；旌蠅木一颊咭话悴∏檩^重，潰爛部位較多，面積較大，常涉及大部或全足。感染重時(shí)可有全身不適，體溫及白細(xì)胞增

9、高，毒血癥或敗血癥發(fā)生。糖尿病足分級(jí)Wagner（瓦格納）分級(jí) 等級(jí) 病情描述0級(jí)存在足潰瘍的危險(xiǎn)因素的足，但目前 無潰瘍1級(jí)表面潰瘍，臨床上無感染2級(jí) 較深的潰瘍，常合并軟組織炎3級(jí)深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級(jí)局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級(jí)全足壞疽TEXAS大學(xué)糖尿病分級(jí)、分期分級(jí)（潰瘍深度）1 潰瘍史2 表淺潰瘍3 潰瘍深及肌腱4 病變累及骨、關(guān)節(jié) 分期（潰瘍原因）A 無感染、缺血B 感染C 缺血D 感染并缺血Foster簡單分級(jí)1級(jí)：正常的足2級(jí)：高危的足3級(jí)：潰瘍的足4級(jí)：合并感染的足5級(jí)：壞死的足國內(nèi)分級(jí)體格檢查對(duì)于懷疑有糖尿病足的患者，除詳細(xì)常規(guī)體格檢查外，應(yīng)特別注意足部

10、體征：間歇性跛行、站立不穩(wěn)足部肌肉萎縮、足趾變形足部皮膚干燥、色素沉著背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，動(dòng)脈狹窄處聞及血管雜音足抬高45度、3060秒后足面蒼白，足下垂時(shí)出現(xiàn)紫紺靜脈充盈時(shí)間大于15秒輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查除常規(guī)糖尿病檢查外，特別注意感染跡象，病灶分泌物應(yīng)及時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。2、微循環(huán)檢查甲襞微循環(huán)檢查多異常，異形袢比例30%，袢頂淤血30%，流速較慢呈粒流或泥沙流或斷流呈串珠狀，部分血管有滲出及出血斑，對(duì)檢測糖尿病肢端壞疽有重要價(jià)值。輔助檢查3、血管多普勒檢查和動(dòng)脈造影多普勒超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)下肢及足背動(dòng)脈病變，可作為定位和定量分析。一般測定血管腔狹窄度、血流量和加速度/減速度等指標(biāo)來評(píng)價(jià)

11、血管病變程度。對(duì)于需要截肢或血管重建術(shù)前需對(duì)血管病變定位的患者，還可以做動(dòng)脈造影。輔助檢查4、電生理檢查包括肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、誘發(fā)電位和震動(dòng)感覺檢測等，常作為診斷下肢有無周圍神經(jīng)病變和評(píng)估神經(jīng)病變程度的方法。目前較簡單的方法為10g尼龍絲檢查法。取一根特制的10g尼龍絲，一頭接觸足部，用手按壓另一頭輕輕施壓，正好是尼龍絲彎曲，如果能感覺到尼龍絲，則為正常，反之異常。異常者通常為糖尿病足潰瘍的高危人群，并有周圍神經(jīng)病變。輔助檢查5、經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）反應(yīng)微循環(huán)狀態(tài)，因此也反映了周圍動(dòng)脈供血。采用熱敏感探頭置于足背動(dòng)脈。正常人足背皮膚氧張力為大于40mmHg。TcPO2小于30mmHg提

12、示周圍血液供應(yīng)不足，足部易發(fā)生潰瘍，或已有的潰瘍難以愈合。TcPO2小于20mmHg，足潰瘍幾乎沒有愈合的可能，需要進(jìn)行血管外科手術(shù)以改善周圍血供。吸入100%氧氣后，TcPO2提高10mmHg，則說明潰瘍預(yù)后良好。體格檢查和輔助檢查6、踝肱指數(shù)測定（ABI）：方法：踝或脛后動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓（以高的一側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓值為基準(zhǔn)）結(jié)果：正常比值: 1.0-1.4 輕度供血不足： 0.9中度供血不足： 0.5-0.7 跛行重度供血不足： 0.3-0.5 靜息痛極重度供血不足：0.3 足壞死體格檢查和輔助檢查7、X線檢查 可以發(fā)現(xiàn)肢端骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨質(zhì)破壞及動(dòng)脈硬化。可發(fā)現(xiàn)氣性壞疽時(shí)的軟組織變

13、化。局部組織內(nèi)有氣體說明有深部感染。平片上見骨組織被侵蝕，說明有骨髓炎。8、皮膚溫度覺檢查及壓力測定診斷糖尿病患者間歇性跛行、休息疼、足部潰瘍等病變時(shí)應(yīng)懷疑糖尿病足體格檢查及輔助檢查證實(shí)有肢端病變者均可以診斷為糖尿病足治療原則一般治療改善循環(huán)控制血糖抗感染局部清創(chuàng)換藥營養(yǎng)神經(jīng)其他一般治療1、常規(guī)飲食控制，這是一切治療糖尿病措施的基礎(chǔ)，足壞疽時(shí)要求尤其嚴(yán)格2、ACEI或利尿劑治療水腫，水腫影響潰瘍愈合3、減壓，限制站立、行走及器械協(xié)助（拐杖、支具）4、控制血壓、血脂，糾正低蛋白血癥，戒煙改善循環(huán)臨床常使用擴(kuò)血管、促纖溶、抗血小板凝集的藥物，如阿司匹林、潘生?。p嘧達(dá)莫）、西洛他唑、己酮可可堿等中

14、藥活血化瘀改善微循環(huán)，如前列地爾控制血糖胰島素控制血糖血糖控制目標(biāo)：餐后血糖控制在7.8mmol/L以下，重癥患者餐后血糖目標(biāo)值可控制在7.811.1mmol/L范圍內(nèi)避免低血糖，血糖不能低于6.1mmol/L減少感染與預(yù)后不良有關(guān)抗感染初始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，應(yīng)包括針對(duì)金黃色葡萄球菌和需氧鏈球菌的抗生素。當(dāng)感染耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）的可能或當(dāng)?shù)剡@類感染率較高時(shí)，治療方案還應(yīng)針對(duì)MRSA。一般根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果來選用恰當(dāng)?shù)目股亍＞植磕撔苑置谖锒嗾呖扇硎褂每股鼐植磕撘号囵B(yǎng)無細(xì)菌生長者，局部用藥局部清創(chuàng)換藥經(jīng)常檢查創(chuàng)面保持創(chuàng)面清潔、濕潤去除表面壞死組織保護(hù)再生組織

15、必要時(shí)切開減壓、引流營養(yǎng)神經(jīng)改善周圍神經(jīng)功能的藥物-硫辛酸甲鈷胺（靜滴效果較好）腺苷鈷胺其他下肢血供重建 下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療（球囊擴(kuò)張、支架） 下肢動(dòng)脈旁路移植自體干細(xì)胞移植 骨髓或外周血的內(nèi)皮祖細(xì)胞能夠在血管損傷部位分化形成新生血管截肢病例討論女 67歲主訴：血糖升高20年，左足潰瘍半年、切除術(shù)后1月現(xiàn)病史：患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、乏力伴體重下降，無多飲、多食、多尿、煩渴，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查空腹血糖13-14mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，先后口服消渴丸、二甲雙胍等降糖藥物，血糖控制欠佳，4年前開始胰島素治療。半年余前患者左足外傷后出現(xiàn)傷口不愈合、糜爛，2月前于山東省千佛山醫(yī)院

16、就診，行雙下肢動(dòng)脈CTA示：左側(cè)股動(dòng)脈遠(yuǎn)段、雙側(cè)脛前后動(dòng)脈部分未顯影，考慮重度狹窄或閉塞，行左側(cè)動(dòng)脈血管內(nèi)支架置入術(shù)，置入3枚支架，1周后于骨科行左足切除術(shù)，術(shù)后給予局部紅外線照射物理療法，2-3天換藥一次，門診以“2型糖尿病，糖尿病足”收入我科?；颊咦园l(fā)病來，神志清、精神可，飲食、睡眠可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。17年前腦梗塞病史，遺留右側(cè)肢體肌力減退。既往史：因外傷行右側(cè)股骨頭置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。病例討論體格檢查BMI:29.2kg/m2 WC 104cm WHR 0.89 ABI：左 未測，右1.05雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。左足缺如。右側(cè)肌力IV級(jí)。輔助檢查：暫缺。病例討論初步診斷： 1、2型糖尿病 糖尿病足 左足截肢術(shù)后 2、陳舊性腦梗塞病例討論入院檢查血常規(guī)+血沉：白細(xì)胞10.8109/L 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 7.93109/L 血紅蛋白108 g/L 血沉 39mm/h尿常規(guī)：白細(xì)胞（鏡檢） 74.58p/ul 細(xì)菌 1143.12p/ul 尿潛血（+） 亞硝酸鹽（+）糖化血紅蛋白、胰島素空腹、C-肽空腹、前降鈣素均正常分泌物培養(yǎng)+藥敏：培養(yǎng)物細(xì)菌生長雙下肢超聲：1