例兒童食管腐蝕傷瘢痕狹窄的外科治療體會

1、19例兒童食管腐蝕傷瘢痕狹窄的外科治療體會作者：何振波，張福維，李東濤，高軍，劉成昌，謝進喜 作者單位：1.廣西欽州市第一人民醫(yī)院胸心外科，廣西，欽州，535000;2.廣西靈山縣第二人民醫(yī)院外科，廣西，靈山，535400 【摘要】 目的 探討小兒食管腐蝕傷瘢痕狹窄食管重建術的適應證和術后并發(fā)癥的處理。方法 采用胃代食管術、胸骨后徑路橫結腸代食管術、逆轉胃管法代食管術治療小兒食管腐蝕傷瘢痕狹窄19例。結果 19例無術中和術后死亡，術后發(fā)生頸部吻合口瘺1例，吻合口狹窄3例。隨訪18例，隨訪時間15年，均恢復正常飲食，生長發(fā)育良好。結論 食管腐蝕傷強調早期及時正確的處理和治療。食管瘢痕狹窄是食管腐

2、蝕傷后晚期的嚴重并發(fā)癥，需外科手術干預。食管重建術是治療小兒食管腐蝕傷瘢痕狹窄的一種有效方法。 【關鍵詞】 兒童 食管 腐蝕 瘢痕 食管狹窄 食管重建術 兒童常因誤服強堿、強酸等化學腐蝕劑造成食管化學性灼傷。輕度或中度灼傷者可通過早期應用激素、食管擴張術等治療獲得好轉或治愈。食管灼傷后未能獲得及時正確的處理或嚴重的食管灼傷往往導致晚期食管瘢痕狹窄，治療極其困難，需外科手術干預1,2。1996年1月2007年12月我科共收治19例食管腐蝕傷瘢痕狹窄患兒，通過手術治療獲得較為滿意的臨床效果?，F(xiàn)報道如下： 1 資料方法 1.1 一般資料 本組19例中，男15例，女4例。年齡413歲，平均5.6歲。所

3、有患兒均系誤服強堿液體后導致食管灼傷瘢痕狹窄。術前食管X線吞鋇造影檢查示廣泛狹窄1例，中段食管狹窄5例，下段食管狹窄13例。術前行胃造瘺人工喂養(yǎng)5個月1例，其余18例行食管擴張治療無效。 1.2 方法 本組19例均行食管重建術治療。1例因食管瘢痕狹窄病變廣泛而采取不切除病變食管，以橫結腸代食管順蠕動移植經胸骨后隧道行食管結腸頸部吻合術3，1例以逆轉胃管法代食管術4行食管胃胸頂吻合，其余均切除病變食管行胃代食管術。其中食管胃主動脈弓下吻合13例，食管胃主動脈弓上吻合4例。 2 結果 本組無手術死亡。術后發(fā)生頸部吻合口瘺及腹部切口部分哆裂1例，經換藥及加強營養(yǎng)支持治療治愈。術后吻合口狹窄3例，均為

4、行食管胃主動脈弓上吻合術患兒，2例早期分別經35次食管擴張術治愈，1例放棄治療。其余患兒隨訪15年均能正常進食，生長發(fā)育正常。 3 討論 3.1 小兒食管腐蝕傷的特點 5歲以下的兒童好動，而且識別能力較差，是該病的好發(fā)年齡。食管腐蝕傷的原因常為誤服，且大多數(shù)為堿性腐蝕劑。本組18例患兒均為誤服儲存于飲料瓶中的家用苛性鈉溶液(燒堿)致傷，1例誤服洗滌液(含氫氧化鈉)致傷。損傷程度常與誤服量的多少及傷后早期處理及時、正確與否有關13。本組雖無一例發(fā)生食管及胃穿孔，但預防意外的發(fā)生仍值得重視。 3.2 手術適應證、手術時機及手術方式 3.2.1 手術適應證 食管瘢痕狹窄是食管腐蝕傷后晚期的嚴重并發(fā)癥

5、，常需外科手術干預，而此類手術多較復雜，難度亦較大。因此食管腐蝕傷后瘢痕狹窄的預防顯得尤為重要。龔太乾等1認為傷后早期采用食管擴張和食管腔內置管等機械干預的方法對預防后期瘢痕狹窄有重要意義。在臨床實踐中，我們體會到以下情況應采用食管重建術治療：食管腐蝕傷后期，食管擴張無效者;拒絕或不能接受長期食管擴張術者;完全性食管狹窄或病變較長者;食管穿孔者。 3.2.2 手術時機 一般認為，食管腐蝕傷后56個月食管瘢痕組織已經穩(wěn)定，不再收縮，行食管重建術比較合適5。傷后早期食管炎性水腫尚未完全消退，很難判斷食管腐蝕傷的實際長度和嚴重程度，同時由于傷后不能進食，患兒存在不同程度的營養(yǎng)不良、手術耐受性差。而部

6、分患兒可經早期處理和食管擴張術治愈。因此在病情穩(wěn)定情況下手術較為安全，本組病例受傷距手術時間5個月，其中1例術前行胃造瘺人工喂養(yǎng)。 3.2.3 手術方式 一般認為，瘢痕食管有較高的癌變概率，食管腐蝕傷患兒生存時間長，發(fā)生癌變概率更大，因此應在權衡手術困難和癌變危險性基礎上選擇有效的手術方式6。我們的體會是：主動脈弓以下食管周圍毗鄰的重要結構較少，手術解剖游離食管的難度不大，可切除病變食管，行食管胃主動脈弓以下吻合術。本組行胃代食管、食管胃主動脈弓以下吻合術13例。主動脈弓附近食管周圍重要結構較多，切除瘢痕食管危險性較大，但我們認為手術中通過耐心、仔細的解剖和游離，盡可能切除病變食管，行食管胃主

7、動脈弓以上吻合。本組4例行食管胃主動脈弓以上吻合術，效果較好。本組2例因食管瘢痕狹窄病變廣泛而采用食管曠置1例以橫結腸代食管順蠕動移植經胸骨后隧道行食管結腸頸部吻合術。1例以逆轉胃管法代食管術4行食管胃胸頂吻合術，均取得較為滿意的臨床效果。 3.3 并發(fā)癥及處理 術后主要并發(fā)癥為：頸部吻合口瘺。文獻報道3，食管結腸吻合口瘺發(fā)生率較高，為5%16%，但由于結腸不分泌胃酸及蛋白酶等，吻合口瘺一般可自愈。本組1例結腸代食管術后第11天出現(xiàn)頸部吻合口瘺及腹部切口部分哆裂，其原因分析與頸部食管受累、瘢痕化血供差及術前全身營養(yǎng)狀態(tài)較差有關。吻合口狹窄。本組術后吻合口狹窄3例，2例經早期食管擴張術治愈，1例放棄治療。一般認為，隨著吻合技術的提高，吻合口狹窄的發(fā)生率已明顯減少，避免術后吻合口狹窄的關鍵在于吻合口組織對合整齊，避免縫合過密和組織嵌入等3。 【參考文獻】 1龔太乾，蔣耀光，王如文，等.兒童食管腐蝕傷的外科治療J.中國胸心血管外科臨床雜志，2002，9(1)：15. 2羅啟成，韋福康，劉敏,等.小兒食管堿性燒傷瘢痕狹窄的外科治療J.中國胸心血管外科臨床雜志，2002，9(2)：148. 3陳文虎.胸外科特色治療技術M.北京：科學技術文獻出版社，2004：347. 4孫玉鶚.胸外科手術學M.北京：人民軍醫(yī)出版社，20