例兒童食管腐蝕傷瘢痕狹窄的外科治療體會(huì)

1、19例兒童食管腐蝕傷瘢痕狹窄的外科治療體會(huì)作者：何振波，張福維，李東濤，高軍，劉成昌，謝進(jìn)喜 作者單位：1.廣西欽州市第一人民醫(yī)院胸心外科，廣西，欽州，535000;2.廣西靈山縣第二人民醫(yī)院外科，廣西，靈山，535400 【摘要】 目的 探討小兒食管腐蝕傷瘢痕狹窄食管重建術(shù)的適應(yīng)證和術(shù)后并發(fā)癥的處理。方法 采用胃代食管術(shù)、胸骨后徑路橫結(jié)腸代食管術(shù)、逆轉(zhuǎn)胃管法代食管術(shù)治療小兒食管腐蝕傷瘢痕狹窄19例。結(jié)果 19例無(wú)術(shù)中和術(shù)后死亡，術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺1例，吻合口狹窄3例。隨訪18例，隨訪時(shí)間15年，均恢復(fù)正常飲食，生長(zhǎng)發(fā)育良好。結(jié)論 食管腐蝕傷強(qiáng)調(diào)早期及時(shí)正確的處理和治療。食管瘢痕狹窄是食管腐

2、蝕傷后晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，需外科手術(shù)干預(yù)。食管重建術(shù)是治療小兒食管腐蝕傷瘢痕狹窄的一種有效方法。 【關(guān)鍵詞】 兒童 食管 腐蝕 瘢痕 食管狹窄 食管重建術(shù) 兒童常因誤服強(qiáng)堿、強(qiáng)酸等化學(xué)腐蝕劑造成食管化學(xué)性灼傷。輕度或中度灼傷者可通過(guò)早期應(yīng)用激素、食管擴(kuò)張術(shù)等治療獲得好轉(zhuǎn)或治愈。食管灼傷后未能獲得及時(shí)正確的處理或嚴(yán)重的食管灼傷往往導(dǎo)致晚期食管瘢痕狹窄，治療極其困難，需外科手術(shù)干預(yù)1,2。1996年1月2007年12月我科共收治19例食管腐蝕傷瘢痕狹窄患兒，通過(guò)手術(shù)治療獲得較為滿意的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下： 1 資料方法 1.1 一般資料 本組19例中，男15例，女4例。年齡413歲，平均5.6歲。所

3、有患兒均系誤服強(qiáng)堿液體后導(dǎo)致食管灼傷瘢痕狹窄。術(shù)前食管X線吞鋇造影檢查示廣泛狹窄1例，中段食管狹窄5例，下段食管狹窄13例。術(shù)前行胃造瘺人工喂養(yǎng)5個(gè)月1例，其余18例行食管擴(kuò)張治療無(wú)效。 1.2 方法 本組19例均行食管重建術(shù)治療。1例因食管瘢痕狹窄病變廣泛而采取不切除病變食管，以橫結(jié)腸代食管順蠕動(dòng)移植經(jīng)胸骨后隧道行食管結(jié)腸頸部吻合術(shù)3，1例以逆轉(zhuǎn)胃管法代食管術(shù)4行食管胃胸頂吻合，其余均切除病變食管行胃代食管術(shù)。其中食管胃主動(dòng)脈弓下吻合13例，食管胃主動(dòng)脈弓上吻合4例。 2 結(jié)果 本組無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺及腹部切口部分哆裂1例，經(jīng)換藥及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療治愈。術(shù)后吻合口狹窄3例，均為

4、行食管胃主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)患兒，2例早期分別經(jīng)35次食管擴(kuò)張術(shù)治愈，1例放棄治療。其余患兒隨訪15年均能正常進(jìn)食，生長(zhǎng)發(fā)育正常。 3 討論 3.1 小兒食管腐蝕傷的特點(diǎn) 5歲以下的兒童好動(dòng)，而且識(shí)別能力較差，是該病的好發(fā)年齡。食管腐蝕傷的原因常為誤服，且大多數(shù)為堿性腐蝕劑。本組18例患兒均為誤服儲(chǔ)存于飲料瓶中的家用苛性鈉溶液(燒堿)致傷，1例誤服洗滌液(含氫氧化鈉)致傷。損傷程度常與誤服量的多少及傷后早期處理及時(shí)、正確與否有關(guān)13。本組雖無(wú)一例發(fā)生食管及胃穿孔，但預(yù)防意外的發(fā)生仍值得重視。 3.2 手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式 3.2.1 手術(shù)適應(yīng)證 食管瘢痕狹窄是食管腐蝕傷后晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥

5、，常需外科手術(shù)干預(yù)，而此類手術(shù)多較復(fù)雜，難度亦較大。因此食管腐蝕傷后瘢痕狹窄的預(yù)防顯得尤為重要。龔太乾等1認(rèn)為傷后早期采用食管擴(kuò)張和食管腔內(nèi)置管等機(jī)械干預(yù)的方法對(duì)預(yù)防后期瘢痕狹窄有重要意義。在臨床實(shí)踐中，我們體會(huì)到以下情況應(yīng)采用食管重建術(shù)治療：食管腐蝕傷后期，食管擴(kuò)張無(wú)效者;拒絕或不能接受長(zhǎng)期食管擴(kuò)張術(shù)者;完全性食管狹窄或病變較長(zhǎng)者;食管穿孔者。 3.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 一般認(rèn)為，食管腐蝕傷后56個(gè)月食管瘢痕組織已經(jīng)穩(wěn)定，不再收縮，行食管重建術(shù)比較合適5。傷后早期食管炎性水腫尚未完全消退，很難判斷食管腐蝕傷的實(shí)際長(zhǎng)度和嚴(yán)重程度，同時(shí)由于傷后不能進(jìn)食，患兒存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)耐受性差。而部

6、分患兒可經(jīng)早期處理和食管擴(kuò)張術(shù)治愈。因此在病情穩(wěn)定情況下手術(shù)較為安全，本組病例受傷距手術(shù)時(shí)間5個(gè)月，其中1例術(shù)前行胃造瘺人工喂養(yǎng)。 3.2.3 手術(shù)方式 一般認(rèn)為，瘢痕食管有較高的癌變概率，食管腐蝕傷患兒生存時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生癌變概率更大，因此應(yīng)在權(quán)衡手術(shù)困難和癌變危險(xiǎn)性基礎(chǔ)上選擇有效的手術(shù)方式6。我們的體會(huì)是：主動(dòng)脈弓以下食管周圍毗鄰的重要結(jié)構(gòu)較少，手術(shù)解剖游離食管的難度不大，可切除病變食管，行食管胃主動(dòng)脈弓以下吻合術(shù)。本組行胃代食管、食管胃主動(dòng)脈弓以下吻合術(shù)13例。主動(dòng)脈弓附近食管周圍重要結(jié)構(gòu)較多，切除瘢痕食管危險(xiǎn)性較大，但我們認(rèn)為手術(shù)中通過(guò)耐心、仔細(xì)的解剖和游離，盡可能切除病變食管，行食管胃主

7、動(dòng)脈弓以上吻合。本組4例行食管胃主動(dòng)脈弓以上吻合術(shù)，效果較好。本組2例因食管瘢痕狹窄病變廣泛而采用食管曠置1例以橫結(jié)腸代食管順蠕動(dòng)移植經(jīng)胸骨后隧道行食管結(jié)腸頸部吻合術(shù)。1例以逆轉(zhuǎn)胃管法代食管術(shù)4行食管胃胸頂吻合術(shù)，均取得較為滿意的臨床效果。 3.3 并發(fā)癥及處理 術(shù)后主要并發(fā)癥為：頸部吻合口瘺。文獻(xiàn)報(bào)道3，食管結(jié)腸吻合口瘺發(fā)生率較高，為5%16%，但由于結(jié)腸不分泌胃酸及蛋白酶等，吻合口瘺一般可自愈。本組1例結(jié)腸代食管術(shù)后第11天出現(xiàn)頸部吻合口瘺及腹部切口部分哆裂，其原因分析與頸部食管受累、瘢痕化血供差及術(shù)前全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差有關(guān)。吻合口狹窄。本組術(shù)后吻合口狹窄3例，2例經(jīng)早期食管擴(kuò)張術(shù)治愈，1例放棄治療。一般認(rèn)為，隨著吻合技術(shù)的提高，吻合口狹窄的發(fā)生率已明顯減少，避免術(shù)后吻合口狹窄的關(guān)鍵在于吻合口組織對(duì)合整齊，避免縫合過(guò)密和組織嵌入等3。 【參考文獻(xiàn)】 1龔太乾，蔣耀光，王如文，等.兒童食管腐蝕傷的外科治療J.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2002，9(1)：15. 2羅啟成，韋福康，劉敏,等.小兒食管堿性燒傷瘢痕狹窄的外科治療J.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2002，9(2)：148. 3陳文虎.胸外科特色治療技術(shù)M.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：347. 4孫玉鶚.胸外科手術(shù)學(xué)M.北京：人民軍醫(yī)出版社，20