放射性核素治療12

1、放射性核素治療12放射性核素治療內(nèi)分泌疾病轉(zhuǎn)移性骨腫瘤血液疾病放射性核素介入治療放射性核素靶向治療其它放射性核素治療內(nèi)分泌疾病的核素治療 一、131治療甲狀腺功能亢進癥二、131治療分化型甲狀腺癌三、131治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤131I治療甲狀腺功能亢進癥131I-Therapy of Graves Disease(GD) 手術(shù)：復發(fā)率低，并發(fā)癥多。費用貴。很少采用。內(nèi)科：療效肯定、平安、很少引起持久性甲低；療程長、易復發(fā)、過敏反響。 131I： 療效好、簡便安、并發(fā)癥少、費用低；永久性甲低。美國甲狀腺協(xié)會ATA調(diào)查：首選131I治療者占69，抗甲狀腺

2、藥物治療30，外科治療僅1 各種治療方法優(yōu)缺點：甲狀腺選擇性攝取131I；Graves甲亢患者甲狀腺攝取131I超過正常。131d。131I 發(fā)射射線在組織中的射程平均1mm，最長2.2mm，既能破壞甲狀腺組織，而對甲狀腺周圍組織影響小。治療原理 甲狀腺組織可以受到131I射線的穿插火力照射而遭破壞，使甲狀腺激素生成減少，甲亢緩解或治愈。 因此，只要131I劑量適當，那么可破壞一局部而又保存一局部甲狀腺組織，到達治療目的。Graves甲亢患者抗甲狀腺藥物療效差，或?qū)辜谞钕偎幬镞^敏者，或用抗甲狀腺藥物治療后屢次復發(fā)，或術(shù)后復發(fā)的青少年Graves甲亢患者Graves甲亢伴白細胞或血小板減少的患

3、者Graves甲亢伴房顫的患者Graves甲亢合并橋本氏病，內(nèi)科藥物治療效差，攝碘率增高的患者 適應證 禁忌證 妊娠或哺乳患者急性心肌梗死患者嚴重腎功能不全者 131I 治療前準備禁用影響甲狀腺攝取131I的藥物及食物測定甲狀腺131I攝取率；測定甲狀腺激素和TSH水平進展甲狀腺顯像并結(jié)合捫診獲得甲狀腺重量 病情較重的患者，131I治療前對癥治療簽署治療知情同意書治療方法 131I治療劑量確實定1固定劑量法：簡單易行、 療效高，早發(fā)甲低率高。 推薦劑量： GD : 111370MBq(310mCi) 2計算劑量法： 方案量MBq或Ci/g甲狀腺重g 131I治療量=MBq或Ci 甲狀腺131I

4、最高或24h)攝取率% 方案每克甲狀腺131I活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定: 2.96 4.44MBq(80 120Ci)之間。 決定劑量時應注意的因素以下情況應增量： 甲狀腺較大和質(zhì)地較硬者； 病程長、年齡大、長期服用抗甲狀腺藥物治療效果不佳者； 甲狀腺吸131I率低、有效半衰期較短者； 第一療程效果不理想，第二療程應酌情加量。決定劑量時應注意的因素以下情況應減量：病程短、未經(jīng)抗甲狀腺藥物治療、年輕人、輕度甲亢、甲狀腺不大和術(shù)后復發(fā)的患者；有效半衰期較長；前一次131I治療后病癥明顯改善，但未痊愈者。 碘131I化鈉口服溶液(簡稱131I) 應空腹口服，服131I后兩小時方可進食，以免影響吸

5、收。給藥方法 131I治療后的本卷須知注意休息，防止劇烈活動和精神刺，預防感染。病情嚴重者，服131I 2 3天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。勿揉壓甲狀腺。1月內(nèi)禁含碘食物和藥物。服治療量131I后，女病人半年內(nèi)避孕。 輔助用藥和綜合治療1與抗甲狀腺藥物綜合應用2與腎上腺素能受體阻斷 劑合用3甲亢伴突眼病人綜合治療： 同時使用糖皮質(zhì)激素類藥 物；一旦甲狀腺激素水平 降至正常即予甲狀腺激素療效評價和隨訪 顯效時間 開場顯效時間：2 3周明顯顯效時間：2 3月，局部病人半年痊愈：甲亢病癥體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復正常好轉(zhuǎn)：病癥減輕，體征局部消失甲狀腺激素水平降低但未降至正常無效：病癥體征均無改

6、善或反而加重狀腺激素水平無明顯降低復發(fā)：達痊愈標準后，再次出現(xiàn)甲亢的病癥和體征，甲狀腺激素水平再次升高甲低：出現(xiàn)甲低的病癥和體征甲狀腺激素水平降低TSH升高療效評價的標準總體療效評價 一次治愈率： 52.6% 77%有效率： 95%以上無效率： 2% 4%復發(fā)率： 1% 4% 患者胡某，女性，25歲，病史6年 。 病癥：典型高代謝癥群。 體征：甲狀腺明顯腫大重量估計約 280 g，輕度眼突，心率118 次/分，手震顫+，Wt 46 kg 實驗室檢查：T3、T4增高，TSH降低。 既往治療：抗甲狀腺藥物，含碘中藥。病例分析131I-Therapy of Graves Disease131I治療前

7、131I治療后病癥：高代謝病癥消失。體征：甲狀腺縮小至正常，眼突改善， 心率72次/min，手震顫-， Wt 53 kg。實驗室檢查：T3、T4、TSH均恢復正常。131I-Therapy of Graves Disease患者胡某，女， 51歲，病程5年。內(nèi)科藥物治療效不佳，甲狀腺漸進性長大，約320 g。 T3 T4 TSH 131I治療后131I-Therapy of Graves Disease131I治療前 隨訪時間：治療后2 3月開場隨訪指標：病癥體征改善情況 檢測血清甲狀腺激素水平 TSH水平等 再次治療指征： 經(jīng)第一次131I治療后， 如無明顯療效或加重、好轉(zhuǎn)未痊愈， 或有療效

8、但又復發(fā)者。間隔3 6個月 再次治療劑量： 無明顯療效或加重者可增加劑量； 有療效未愈者減少劑量重 復 治 療治療反響及處理早期反響及處理： 2周內(nèi)出現(xiàn)的反響為早期反響 1全身反響：對癥治療2局部反響：持續(xù)一周左右可自行消退，不需特殊處理 甲狀腺激素釋放入血 機體對兒茶酚胺敏感性增高 對甲狀腺激素的耐受力低下 應急狀態(tài)下，交感神經(jīng)活力 增強，如精神刺激、感染、 過度勞累、可誘發(fā)甲亢危象甲亢危象thyroid storm)發(fā)生原因甲亢危象的治療原那么： 預防為主 抑制甲狀腺激素的合成和分泌 迅速降低循環(huán)和周圍組織中甲 狀腺激素水平 減少周圍組織中兒茶酚胺的數(shù) 量和阻斷其作用 抑制組織對甲狀腺激素

9、的反響 和補償腎上腺皮質(zhì)功能的缺乏 保護各器官系統(tǒng)，防止其衰竭 積極消除誘因原因：對甲狀腺細胞的直接破壞，與 劑量成正相關(guān)；個體敏感性處理：嚴格掌握適應證，準確計算劑量 及時給予甲狀腺激素替代治療甲狀腺功能低下早發(fā)甲低：治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲低 晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生的甲低原因：不清楚與甲狀腺承受131I劑量的大小無關(guān)，且以每年2% 3%的比例遞增非131I治療所特有與自身免疫功能有關(guān)處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時替代治療其他問題經(jīng)過幾十年大量的病例觀察和深入研究已有定論:1.131I治療后不會引起甲狀腺癌或其他癌變.2.不會引起白血病、不育或其后妊娠發(fā)生畸形及導致遺傳性疾病的增高。3.對甲亢合并周期性麻痹

10、、甲亢合并重癥肌無力、甲亢合并心臟病、甲亢合并糖尿病患者隨131I治療后病情得以控制.4.對因甲亢內(nèi)分泌紊亂而不育的病人，經(jīng)過131I治療后患者恢復其生育能力，經(jīng)長期隨訪，其后代體格和智力發(fā)育良好。5.從輻射劑量的角度看，甲亢治療的劑量缺乏以引起造血、生殖系統(tǒng)和肝臟等放射性損害。病案13-1-1男性，44歲。 患甲亢8年，用過甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶、甲狀腺片、中藥等治療5年左右，停藥后2年復發(fā)，再用上述藥物治療外周血液中白細胞降至1.8 x 109/L。改用中藥治療無效，病情逐漸加重，粒細胞減少，腹瀉1日46次。 營養(yǎng)不良，身高168cm，體重僅40kg。2003年2月5日入院后檢查：脈搏110

11、次/分，眼球輕度突出。 甲狀腺度彌漫性腫大，中等硬度，血管雜音明顯。 心尖搏動在左第5肋間鎖骨中線外lcm，心尖部級收縮期雜音；雙下肢水腫。甲狀腺激素測定：TT39.24nmol/L(參考值1.33.4nmol/L)，TT4309nmol/L(參考值77.2139nmoL/L)，TSH3天。甲狀腺ECT顯像,重量186g。肝功檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)105U/L(參考值550 U/L),谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)82U/L(參考值840 U/L)，總膽紅素(TBIL)20.6mol/L(參考值2.525mol/L)，前白蛋白(PA)103 mg/L (參考值200400mg/L)；心電圖：竇性心

12、動過速(120次/分)，左室肥厚勞損； 外周血象：白細胞(WBC)2.6109/L，中性粒細胞絕對值1.8109/L, 血小板(PLT)60109/L。臨床診斷：Graves??；甲亢合并肝損害；粒細胞減少。 病案13-1-2男性 34歲。2002年患GD，用過甲巰咪唑、甲狀腺片、中藥等治療2年左右，停藥后1年復發(fā)，改用PTU治療后外周血液中白細胞降至1.5 x 109/L；改用中藥治療無效，病情逐漸加重；極度消瘦、出現(xiàn)黃疸，尿黃，全血細胞減少，腹瀉1日10余次。身高170cm，體重僅38kg。2006年1月8日入院后檢查：眼球輕度突出，鞏膜、皮膚明顯黃染；甲狀腺度腫大，質(zhì)軟；脈搏102次/分，

13、 肝、脾肋下未觸及；雙下肢水腫。Hb7.8g/L，WBC2.8109/L, PLT45109/L。肝功檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)886U/L(參考值550 U/L),谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)420U/L(參考值840 U/L)， 病案13-1-2總膽紅素(TBIL)108mol/L(參考值2.525mol/L)，直接膽紅素 (DBIL)86mol/L(參考值0.77.2mol/L)，前白蛋白(PA)85 mg/L (參考值200400mg/L)；甲狀腺激素測定：TT38.5nmol/L(參考值1.33.4nmol/L)，TT4 304nmol/L(參考值77.2139nmoL/L)，TSH0.0

14、08uIU/ml(參考值0.24.32 uIU/ml)，TGA及TMA均陰性。甲狀腺攝131I率3小時65%，6小時70%，24小時60.2%，有效半減期3天。甲狀腺ECT顯像,重量45g。 心電圖：竇性心動過速(103次/分)， 外周血象：白細胞(WBC)2.5109/L，中性粒細胞絕對值1.5109/L, 血小板(PLT)55109/L。 臨床診斷：Graves??；甲亢合并肝損害(藥物性肝炎)，粒細胞減少。 病案13-1-3男，43歲。甲亢病史3年伴雙眼球突出、畏光、流淚，異物感，灼痛，視物模糊，加重6個月。查雙上瞼腫脹，球結(jié)膜高度水腫外翻，局部突出于臉裂外，雙眼下方角膜潰瘍。 眼球根本固

15、定突眼度2423mm，甲狀腺。腫大，心率98次分，律齊，心音亢進；雙手細震顫、雙脛前象皮樣粘液性水腫。甲狀腺激素測定：TT375nmol/L(參考值1.33.4nmol/L)，TT4 298nmol/L(參考值77.2139nmoL/L)，TSH0.003uIU/ml(參考值0.24.32 uIU/ml)，TGA及TMA均陽性。甲狀腺攝131I率3小時75%，6小時80%，24小時68%，有效半減期3天。甲狀腺ECT顯像,重量40g。診斷：(1)甲亢伴重度浸潤性突眼；(2)暴露性角膜潰瘍；(3) 雙脛前粘液性水腫。 問題:對上述三位患者如何給出核醫(yī)學治療方案，預期治療效果如何？案例13-1-1

16、治療：人院后給予低碘飲食，-受體阻滯劑，控制心率，同時給予升粒細胞藥物、保肝等支持治療。2003年2月15日按甲狀腺估重150g，每克甲狀腺給131I 2.7MBq(100mCi)，1次口服131I370MBq(10mCi)治療。3個月后門診復查，脈搏84次/分， 甲狀腺縮小至度腫大，體重由45kg增至56kg。治療后616個月復查，甲亢病癥明顯緩解，各項輔助檢查指標，包括心電圖、甲狀腺ECT顯像等均恢復正常。 13-1-1 圖(1) 131I治療前，甲狀腺呈度腫大，ECT顯像測重205g。 13-1-1 圖(2) 131I治療后16個月，甲狀腺不大，ECT顯像測重36g。 案例13-1-2治

17、療：人院后給予低碘飲食，受體阻滯劑，控制心率，同時給予升粒細胞藥物、能量合劑、保肝利膽藥及多種維生素等作支持治療。2006年2月按甲狀腺估重40g，每克甲狀腺給131I 2.7MBq(100mCi)，1次口服131I185MBq(5.0mCi)治療。25個月后門診?？茝筒椋柲?、皮膚明顯黃染消褪，脈搏78次/分，甲狀腺縮小至度大，體重由38kg增至50kg，治療后616個月復查，甲亢甲亢病癥明顯緩解，各項輔助檢查指標均恢復正常。 13-1-2圖1甲亢合并肝損害、鞏膜、皮膚黃染131I治療前13-1-2圖2131I治療后，甲亢控制、肝功恢復、鞏膜、皮膚黃染消褪案例13-1-3經(jīng)抗甲狀腺藥物治療和

18、“云克治療6個療程后，甲亢緩解，畏光、流淚，異物感，灼痛，視物模糊病癥根本消失；查心率72次分，突眼度1917mm，僅右眼球突出，向右視輕明顯受限。T3、T4、TSH正常脛前粘液性水腫無明顯變化。 13-1-3圖2“云克治療后，眼癥明顯改善，僅右眼球突出，向右視輕明顯受限、。 13-1-3圖1 “云克治療前，雙上瞼腫脹，球結(jié)膜高度水腫外翻，局部突出于臉裂外，雙眼 131I治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)(131I-Treatment of Autonomous Functional Thyroid Nodular) 自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)，又稱自主功能性甲狀腺腺瘤 (toxic thyroid aden

19、oma，Plum-mer)，多為單個，少數(shù)可為多發(fā)。其不受下丘腦一垂體軸的調(diào)節(jié)，而分泌過量的甲狀腺激素，患者主要有甲亢病癥 當口服較大劑量的放射性131I時，功能自主性甲狀腺腺瘤或毒性結(jié)節(jié)組織具有選擇性攝取131I的絕對優(yōu)勢，利用射線產(chǎn)生的電離輻射生物學效應到達抑制和破壞病變組織的目的。131I治療分化型甲狀腺癌 131I-Therapy of Differentiated Thyroid Carcinoma131I一、適應證 1.甲亢、甲狀腺顯像為高功能熱結(jié)節(jié)，周圍正常甲狀腺組織受抑制者。 2.有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)者。二、禁忌證 1.妊娠期或哺乳期患者，嚴重腎功能不全者。 2.臨床上不適于采

20、用甲狀腺激素作為131I治療前后的輔助用藥者。 3.瘤體過大，疑有惡變或熱結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)“冷區(qū)，攝131I率過低者。三、治療方法1.治療前準備：當131I甲狀腺顯像顯示結(jié)節(jié)外甲狀腺組織顯影時，應當用外源性甲狀腺激素抑制其131I攝取，直到再次131I顯像證實結(jié)節(jié)外甲狀腺組織不攝取131I ，才能進展治療。2.131I劑量：所給劑量大于治療彌漫性甲狀腺伴甲亢者，一般口服1530mCi。131I治療甲亢一樣，但由于劑量較大，應注意放射防護。案例13-2患者當月1次服131I 925MBq25mCi治療。5個月后復診甲亢病癥明顯緩解，左頸部結(jié)節(jié)明顯縮小，131I治療后28個月，ECT甲狀腺顯像左葉熱結(jié)節(jié)

21、消失，顯示正常甲狀腺形態(tài)。 分化型DTC 甲狀腺乳頭狀癌 濾泡狀癌 混合型癌 髓樣癌 未分化癌甲狀腺癌病理類型分為： DTC最正確治療方案:三步治療方案 復發(fā)率最低，死亡率較單一 手術(shù)治療降低3.8 5.2倍。 分化良好型甲狀腺癌組織的細胞膜與正常甲狀腺細胞相似，能承受TSH的刺激。刺激后的反響程度與癌細胞的分化程度有關(guān)。反響性與細胞的攝碘能力呈正相關(guān)。131碘治療甲狀腺癌病理學根底與原理 DTC攝取碘，利用131I發(fā)射出的射線的電離輻射生物效應的作用破壞癌組織，從而到達治療目的。 131I去除殘留甲狀腺組織1. 減少復發(fā)率及死亡率2. 提高轉(zhuǎn)移灶攝碘功能：有利于發(fā)現(xiàn)及 治療轉(zhuǎn)移灶3. 方便隨

22、訪：提高Tg對復發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的 檢出 131I治療后行全身顯像，可以發(fā)現(xiàn)微 小功能轉(zhuǎn)移灶，有利于制定病人隨訪 和治療方案131I去除甲狀腺治療的意義 適應證1手術(shù)后有殘留甲狀腺組織存在，吸131I 率1%的分化型甲狀腺癌患者2甲狀腺床有甲狀腺組織顯影 禁忌證1妊娠期和哺乳期婦女2甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未完全愈合者。3肝腎功能嚴重損害，WBC30%時 可酌情減量。3如有功能性轉(zhuǎn)移灶存在，可按轉(zhuǎn)移 灶治療的原那么處理。 治療方法4服131I后多飲水，勤排尿，以減少全 身及膀胱的輻射劑量。5口服維生素C，促使唾液分泌排泄。6服用甲狀腺激素替代治療作用糾正 甲低；抑制體內(nèi)TSH分泌。7治療后5 7天，行131I-WBI，以觀察 有無功能性轉(zhuǎn)移灶。1. 去除完全的判斷標準: 甲狀腺床攝131I率小于1% 診斷劑量的131I顯像無甲狀腺組織顯影 2. 隨訪 一般在3 6月進展。假設(shè)出院時已發(fā)現(xiàn) 轉(zhuǎn)移，應盡早隨訪并及時安排治療。 隨訪前應停用T44周T32周。療效判斷與隨訪 性別：女性高于男性 去除用131I劑量 殘留甲狀腺的大小 吸碘率上下 是否有功能性轉(zhuǎn)移灶影響去除療效的因素分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶 的131I治療適應證 DTC患者 手術(shù)切除原發(fā)病灶 131I去除殘留甲狀腺 131I全身顯像顯示病灶 有攝碘功能 手術(shù)不能切除轉(zhuǎn)移灶 一般情