產(chǎn)后出血的病例討論PPT醫(yī)學課件

1、產(chǎn)后出血病例討論內(nèi)容1病例匯報2病例討論3難點分析4經(jīng)驗總結(jié)由責任護士匯報病例病例匯報一般資料何女士，33歲，四川人，無業(yè)，中學程度入院日期-23 5:0步行入院主 訴停經(jīng)2+周，下腹陣痛小時伴陰道流水現(xiàn) 病 史孕6產(chǎn)，LMP: xxxx-EDC:xxxx-,不定期產(chǎn)檢共次，既往孕產(chǎn)史：人流3次病例匯報既往史前次胎盤粘連史月經(jīng)史無異常家族史無異常分娩史足月順產(chǎn)2個女嬰，體重分別為：3.5kg 3.8kg，健在。3歲和5歲入院查體T36.8、P88次/分、R20次/分、P144/92mmHg一般情況:身高155cm，體重81kg？，孕前體重不詳 神志清，貧血面貌、營養(yǎng)中等，無頸部淋巴結(jié)腫大，心肺

2、聽診無異常，腹膨隆，雙下肢無水腫、無頭暈、頭痛、視力模糊等自覺癥狀。 入院查體產(chǎn)科情況: 宮高38cm，腹圍121cm，估計胎兒4.1kg， LOA，胎心音140次/分。骨盆外測量25/28/20/9(cm)于12/7 01：00產(chǎn)婦出現(xiàn)有規(guī)則宮縮,20秒/4-6分 肛查：先露頭，已銜接，宮頸消，宮口開1cm， S-3 胎膜已破，羊水清。輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白 80g/L 、白細胞 9.4109/L(6月22日)尿與血糖尿蛋白（+）、隨機血糖：.mmol/LB超提示BPD 9.7cm，F(xiàn)L 7.5cm，AFV 8.0cm，胎盤功能級，臍帶繞頸1周心電圖竇性心率，88次/分，律齊其它情況HBsA

3、g（+）、凝血四項、肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常入院診斷孕6產(chǎn)2孕42+1周LOA單活胎過期妊娠輕度子癇前期妊娠合并中度貧血乙型病毒攜帶者產(chǎn)程圖產(chǎn)程經(jīng)過時間胎方位宮縮胎心音宮口先露羊水血壓處理05:10LOA30秒/4-5分1301cmS-3清06:00LOA30秒/4-5分1361cmS-2清08:45LOA30秒/4-5分1502cmS-2清146/95入產(chǎn)房待產(chǎn)、胎心監(jiān)護、左側(cè)臥位 10:15LOP35秒/4-5分1503cmS-2清140/9011:30LOP35秒/4-5分1305cmS-1清產(chǎn)程經(jīng)過時間胎方位宮縮胎心音宮口先露羊水血壓處理13:00LOP35-40秒/3分1407c

4、mS=0清156/95醫(yī)生予徒手轉(zhuǎn)胎方位至LOA13:30LOA40秒/2-3分110開全S+2清準備接生，導尿200ml分娩經(jīng)過14:15 會陰側(cè)切下順娩一活女嬰,阿氏評分10分.體重4.2kg,遵醫(yī)囑靜脈滴注林格氏液500ml+縮宮素20單位,腹部壓沙袋,卡孕栓0.5mg 塞肛,血壓146/95mmHg,心率8次分。14:20 陰道出血多,達200ml,報告醫(yī)生,檢查胎盤部分剝離立即徒手剝離胎盤,查胎盤胎膜完整,胎盤有cm粗糙面，大小為2422cm,重約780克追問病史有產(chǎn)后出血史。處理經(jīng)過14:26 子宮輪廓摸不清，質(zhì)軟，出血達400ml,色暗紅，伴有血塊，按摩子宮, 縮宮素20單位宮頸

5、注射.建立第二條靜脈通道,快速補液,雙管靜滴林格氏液、聚明膠肽溶液，米索舌下含服，葡萄糖酸鈣等加強子宮收縮，同時予以吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護，并急查軟產(chǎn)道宮頸無裂傷，但陰道仍有活動性出血，色暗紅，子宮下段收縮不良，立即欣母沛250ug宮頸注射, 血壓138/90mmHg,心率90次/分。處理經(jīng)過14:30 出血達800ml,宮底平臍,質(zhì)軟,子宮收縮差,再次欣母沛250ug宮體注射,留置尿管，引出50ml尿.色？血壓130/81mmHg,心率95次/分。處理經(jīng)過14:35 出血達900ml,宮底平臍,質(zhì)硬,出血漸少,考慮子宮下段收縮乏力,宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇. 急查血常規(guī)，凝血四項，（離子六項）？.交

6、叉配血，急診床邊B超排除宮腔有殘留物同時告病重，一級護理，計小時出入量，加強保暖，二線醫(yī)生及高級責任護士一起在產(chǎn)房監(jiān)護產(chǎn)婦面色稍蒼白，四肢濕冷，血壓100/70mmHg、 P106次/分、 SPO2 98%。處理經(jīng)過14：50 陰道無活動出血,子宮收縮好，累計總出血1000ML，血壓93/50mmHg、P100次/分.查血常規(guī)：血紅蛋白60g/L,HCT35%，給予輸紅懸液3U,血漿400ML。15:00子宮收縮好,宮體硬,宮底平臍.陰道無活動出血.轉(zhuǎn)歸 16：45 生命體征平穩(wěn)后，子宮收縮好， 宮底平臍，陰道出血少，送回病房觀察。5天后各項指標正常出院。實驗室檢查變化HGB 8 g/L 6.

7、5g/LHCT 24 % 30%PLT 111109/L 112109/LFIB 2.3 2.3PT 12.6 12.7 APTT 20 21 TT 6 12 病例中存在哪些問題?討論問題針對高危因素，有無恰當?shù)念A(yù)防措施（人、機、物、法）啟用評分表預(yù)測產(chǎn)后出血了嗎？。產(chǎn)程觀察和落實上報制度嗎？處理上執(zhí)行搶救流程？產(chǎn)后催產(chǎn)素的使用規(guī)范嗎？如何準確評估出血量？如何進行液體管理？輸血及輸注其他血制品的管理？護理記錄能體現(xiàn)觀察內(nèi)容和指標？難點分析：DIC的早期識別（DIC前期）和預(yù)防回顧病例多孕多產(chǎn)史妊娠期高血壓疾病，未定期產(chǎn)檢 過期妊娠巨大兒精神因素產(chǎn)后出血病史回顧病例產(chǎn)前綜合評估有什么問題？預(yù)測到

8、位？產(chǎn)科因素：輕度子癇前期子宮因素：產(chǎn)次過多全身因素：妊娠合并中度貧血產(chǎn)前未定期產(chǎn)檢不良生育史：產(chǎn)后出血史本案例未進行產(chǎn)后出血的風險評估心理關(guān)注不夠未及時進行產(chǎn)程干預(yù)乙型病毒攜帶者個案原因分析預(yù)測產(chǎn)后出血評分表項目分分分分妊娠高血壓疾病無輕重先兆子癇子宮腔操作史無1-2次3次-宮高（cm)10010012-18-分娩方式順產(chǎn)陰道手術(shù)產(chǎn)剖宮產(chǎn)-第三產(chǎn)程時間10分11-1516-2020總分分，表示出血機會增多；分，提示預(yù)測陽性產(chǎn)后出血的預(yù)防對產(chǎn)婦進行產(chǎn)后出血的風險評估重視產(chǎn)程處理加強心理護理提前開放靜脈,使用16一18號留置針備血準備好催產(chǎn)素、沙袋.宮頸鉗等重視催產(chǎn)素的正確使用規(guī)范的按摩子宮有效

9、的吸吮回顧病例產(chǎn)程中有什么問題？回顧病例處理流程中有什么問題？回顧病例胎盤完整分娩一個巨大兒醫(yī)生沒有用器械檢查軟產(chǎn)道，宮頸有無裂傷？沒有匯報和記錄。當時的血常規(guī)應(yīng)該在匯報和記錄E:市護理學會產(chǎn)后出血搶救流程.doc產(chǎn)時預(yù)備 預(yù)警方案：產(chǎn)后出血評分5分，出血機會增加，分者陽性預(yù)報率100%提前開放靜脈通道，并用Y型16一18G留置針，必要時備血分娩時護理組長、醫(yī)生必須到場監(jiān)產(chǎn)準備產(chǎn)后出血各方面的準備（人員、藥品及其它物品）產(chǎn)后出血的病因即“4T”記憶Tone張力70% (子宮收縮）Trauma損傷20% （損傷）Tissue組織10% （胎盤）Thrombin凝血酶1%（血液系統(tǒng)）第五T理論Tu

10、mor腫瘤因素宮頸癌，滋養(yǎng)細胞腫瘤，腫瘤年青化。宮縮乏力產(chǎn)后出血的特征出血發(fā)生在胎盤娩出后。出血量多、色暗紅、出血呈間隙性。加強子宮收縮后，出血可緩解。觸診子宮軟、輪廓不清、查子宮下段不收縮。其它出血因素相繼排除。如何準確評估出血量累積失血量 SI=脈率/收縮壓 正常值=0.5 SI1.0 失血約2030%(5001500ml) SI1.0 失血約3050%(15002500ml) SI=2.0 失血約5070%(25003500ml) HB的測量:下降1GHB,失血量約400500ml RBC測定:RBC下降100萬,HB至少下降3G,即失血 量約為13001500 ml。 繼續(xù)失血量容積法

11、、稱重法、面積法計量出血。血容量補足的標準兩個“100”，兩個“30”收縮壓100 mmHg 心率100/min尿量30ml/h 紅細胞壓積30皮膚溫暖，紅潤,靜脈充盈,脈搏有力。應(yīng)用子宮收縮藥物子宮平滑肌興奮藥物 （常用）縮宮素受體激動劑（使用）前列腺素（常用）Ca+（少用）產(chǎn)后催產(chǎn)素使用要點催產(chǎn)素最好是肌肉內(nèi)給藥或是稀釋后靜脈給藥，因為未稀釋的催產(chǎn)素給藥后可導致一過性血管擴張和低血壓一級循征證據(jù)推薦胎肩娩出后肌注10U催產(chǎn)素產(chǎn)后500ml乳酸林格液加入10U催產(chǎn)素，以250ml/h的速度靜脈滴注，相當80mu/min，維持2小時，防止宮縮乏力堅持早吸吮促進子宮收縮24h內(nèi)用量不超過80u

12、E:市護理學會用藥指南.doc用藥指南.doc宮頸鉗夾術(shù)的方法及注意事項術(shù)前應(yīng)排空膀胱 ；使用無齒卵園鉗34把按摩子宮，掏出宮腔內(nèi)積血后進行；宮頸上下唇一起均勻鉗夾（45公分長） ；鉗夾時間（3045分鐘）；4-6小時。松鉗時間為鉗夾1530分鐘后間隙一把一把松鉗；回顧病例護理措施中有什么問題？護理措施呼救組織搶救團隊，建立有效的生命支持A：通道（氣道與輸液通道）B：管好呼吸C：管好循環(huán)D：藥物使用E：有效的子宮按摩F：評價效果管好呼吸鼻吸氧： 吸入的氧濃度為3035 氧分壓為220250mmHg面罩吸氧：密閉面罩吸氧法所吸入的為100 的純氧氧分壓為760 mmHg管理好循環(huán)建立有效的靜脈通

13、道以16號以上靜脈留置針建立兩條以上的靜脈通道，必要時做靜脈切開、頸靜脈穿刺、或中心靜脈置管保證液體迅速灌注，提高搶救成功率 補液速度及補液量: 一般最初20min輸1000ml，第一小時內(nèi)應(yīng)輸入2000ml，以后據(jù)綜合指標酌情調(diào)整選好補液種類: 擴容治療時常用液體包括晶體液、膠體液、血制品和血液代用品。晶體液主要補充細胞外液；膠體液主要補充血管內(nèi)容量 按摩子宮收縮的方法助產(chǎn)者連續(xù)用一手置于宮底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均勻有節(jié)律性地按摩子宮底?？梢皇治杖糜陉幍狼榜仿。斪∽訉m前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁使宮體前屈，雙手相對緊壓子宮并做按摩。按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀

14、態(tài)為止。按摩時應(yīng)注意無菌操作，通常持續(xù)15min多能奏效。 護理監(jiān)護的要點基本生命體征監(jiān)測：監(jiān)測神志、面色、口唇，體溫、血壓、脈搏、呼吸，甲床，尿量、評估出血量及出血速度制定護理措施 .護理監(jiān)護的要點測壓血壓與休克指數(shù)： 臨床上常用脈率/收縮壓mmHg，計算休克指數(shù)，指 數(shù)為0.5多表示無休克；1.0-1.5有休克；2.0為嚴重休克。中心靜脈壓（CVP）： CVP正常值為6-12cmH2O），當CPV100次/分或不能觸及；四肢濕冷（指壓后再充盈時間2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量30ml/h或無尿；收縮壓80mmHg-注意子癇前期特殊性脈壓20mmHg原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上DIC的早期識別流血多且血液不凝者，考慮可能有凝血功能障礙。試管法監(jiān)測凝血時間。試驗室檢查凝血功能異常。 病例中存在哪些問題?母親的并發(fā)癥產(chǎn)后