中西醫(yī)小兒學(xué)支氣管哮喘課件

1、支氣管哮喘內(nèi)不治喘外不治癬嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞等氣道慢性炎癥氣道高反應(yīng)性氣道縮窄喘息、咳嗽、呼吸困難等概念 流行病學(xué)哮喘是一種全球性的慢性疾患 全球：逾3億哮喘患者 我國(guó)：逾2千萬(wàn)哮喘患者 兒童：患病率0.11%2.03% 哮喘患病率及死亡率仍有上升趨勢(shì)發(fā)病年齡：初發(fā)年齡16歲多見，多在3歲內(nèi)起病。發(fā)病性別：兒童期男：女=2：1，青春期無差異。發(fā)病季節(jié)：冬春二季及氣候驟變時(shí)，常在清晨發(fā)作或加劇。 預(yù)后：重視預(yù)防，治療及時(shí)，年長(zhǎng)后能夠痊愈；發(fā)作頻繁，長(zhǎng)期不愈者，則可成為終身痼疾。 發(fā)病情況中醫(yī)病因 1.內(nèi)因：素體肺、脾、腎三臟功能不足，伏痰留伏。 2.外因：感受外邪，接觸異氣異物，嗜

2、食甜、咸、腥、辣等。 中醫(yī)病因中醫(yī)病機(jī) 小兒時(shí)期，肺脾腎三臟常虛。肺虛失于氣化，脾虛失于運(yùn)化，腎虛失于攝納，水液代謝失常，伏痰留飲內(nèi)蓄；外邪乘虛而入，引動(dòng)伏痰，痰阻氣道，肺失宣肅，氣逆痰動(dòng)而為哮喘。 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)病因病機(jī)示意圖西醫(yī)病因內(nèi)在因素（遺傳因素）：機(jī)體特應(yīng)性，有一定遺傳傾向外部原因（環(huán)境激發(fā)因素）：吸入因素：塵、螨、皮毛、花粉食物因素：魚、蝦、蛋、海鮮 藥物因素：阿司匹林、消炎痛、心得安感染因素：病毒、細(xì)菌、支原體其他因素：運(yùn)動(dòng)、精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌西醫(yī)病因西醫(yī)發(fā)病機(jī)制基本特征：氣管高反應(yīng)性基本病變：氣管慢性（變應(yīng)性）炎癥免疫因素：神經(jīng)精神因素：內(nèi)分泌因素：西醫(yī)病機(jī)過敏原特異性IgE肥

3、大細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞脫顆粒白三烯C、D、E粘膜水腫分泌物增加支氣管狹窄哮喘平滑肌收縮Th2型T細(xì)胞IL - 4IL - 5促進(jìn)IgE生成嗜酸性粒細(xì)胞分化成熟氣管高反應(yīng)性非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)NANC迷走神經(jīng)張力-腎上腺素受體功能-腎上腺素能神經(jīng)反應(yīng)性支氣管平滑肌收縮、腺體分泌哮喘-腎上腺素能神經(jīng)反應(yīng)性哮喘的病理基本病變：氣道慢性炎癥基本特征：氣道高反應(yīng)性1.急性支氣管痙攣2.氣道壁炎性腫脹3.粘液栓形成4.氣道重塑病理生理四個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)： 哮喘是一種氣道的慢性炎癥； 這種氣道炎癥與氣道高反應(yīng)、氣流受阻及呼吸道癥狀密切相關(guān)； 氣道炎癥引起 急性支氣管收縮、管壁水腫、慢性粘液栓形成和氣管壁重塑是導(dǎo)致氣

4、流受阻的主要原因； 異常免疫反應(yīng)在發(fā)病中起著重要作用。關(guān) 鍵 點(diǎn)臨床表現(xiàn)(1)1. 起?。簨胗變合嘤珊粑啦《靖腥菊T發(fā),起病較緩慢;兒童哮喘多在吸入過敏原后發(fā)作,呈急性發(fā)作過程;劇烈運(yùn)動(dòng)、吸入刺激性氣體，也可誘發(fā)哮喘發(fā)作 2. 癥狀: 前驅(qū)：鼻塞,流清涕,刺激性咳嗽 喘息: 呼氣性呼吸困難,氣促，喘鳴,夜間加重 嚴(yán)重時(shí)：端坐呼吸,大汗淋漓,說話斷續(xù) 一般可自行緩解臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(2)3. 體征: 胸廓飽滿 (病久可形成桶狀胸）三凹征呼吸音降低,哮鳴音 嚴(yán)重者發(fā)紺,呼吸音明顯降低, 哮鳴音消失4. 哮喘持續(xù)狀態(tài):哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物無效持續(xù)達(dá)24小時(shí)以上臨床表現(xiàn)輔 助 檢

5、 查 1.周圍血象： 嗜酸性粒細(xì)胞增高 2.X-線胸片： 肺紋理增多, 肺氣腫, 感染時(shí)可見 斑片狀陰影. 3.皮膚試驗(yàn)： 皮膚挑刺,明確過敏原. 4.血清學(xué)檢測(cè): lgE 增高,過敏原特異性lgE陽(yáng)性.5.肺功能測(cè)定: PEF,FVC,FEV1降低 ;殘氣量增加.6.血?dú)夥治? 初期:PaO2, PaCO2 降低 嚴(yán)重:PaO2 降低, PaCO2 升高輔助檢查嬰幼兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.年齡3歲喘息呈反復(fù)發(fā)作者（或可追溯與某種變應(yīng)原有關(guān)）。2.發(fā)作時(shí)雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.支氣管舒張劑有明顯療效。4.除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病 對(duì)各年齡組疑似哮喘同時(shí)肺部有哮鳴音者

6、，可作以下任何一項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：（1）用2受體激動(dòng)劑的氣霧劑或溶液霧化吸入；（2）1腎上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大量不大于0.3ml/次，15分鐘后，觀察有無明顯療效。咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作1月，常在夜間和（或清晨）發(fā)作、痰少、運(yùn)動(dòng)后加重。臨床無感染癥象，或經(jīng)較長(zhǎng)期抗生素治療無效。2.氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷備件）。3.有個(gè)人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性可作輔助診斷。 4.氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷。5.除外其他原因引起的慢性咳嗽。 以上診斷標(biāo)準(zhǔn)由全國(guó)兒童哮喘防治協(xié)作組1998年修訂辨證論治一、辨證要點(diǎn)哮喘臨床分

7、發(fā)作期與緩解期，辨證主要從寒熱虛實(shí)和肺脾腎三臟入手。發(fā)作期以邪實(shí)為主，重點(diǎn)辨寒熱；緩解期以正虛為主，以肺脾腎臟腑辨證結(jié)合氣陰陽(yáng)辨證。二、治療原則本病應(yīng)按發(fā)作期、緩解期分別施治。發(fā)作期當(dāng)攻邪治其標(biāo)，治肺為主，分辨寒熱虛實(shí)而隨證施治。緩解期當(dāng)扶正以治其本，調(diào)其肺脾腎等臟腑功能，消除伏痰夙根。哮喘屬于頑疾，宜采用多種療法綜合治療，敷貼、西藥等均可供選擇應(yīng)用。三、證治分類（一）發(fā)作期1寒性哮喘證候 咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰液清稀或帶沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，惡寒無汗，舌淡紅，苔白滑，脈浮滑，指紋紅。 辨證要點(diǎn)本證多由外感風(fēng)寒而誘發(fā)，外寒內(nèi)飲是其基本病機(jī)。臨證除喘咳氣促、喉間哮鳴痰吼等哮喘發(fā)作的表

8、現(xiàn)之外，尚有風(fēng)寒束表之象。 治法溫肺散寒，化痰定喘。方藥小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。2熱性哮喘證候咳嗽喘息，聲高息涌，喉間痰吼哮鳴，咯痰黃稠，胸膈滿悶，身熱，面赤，口干，咽紅，尿黃，便秘，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈滑數(shù)，指紋紫。 辨證要點(diǎn)本證多為外感風(fēng)熱，引動(dòng)伏痰，痰熱相結(jié)，阻于氣道而發(fā)作。臨證以咳嗽喘急，聲高息涌，咯痰稠黃，身熱咽紅，舌紅苔黃為特征。 治法清肺滌痰，止咳平喘。方藥麻杏石甘湯或定喘湯加減。3外寒內(nèi)熱證候喘促氣急，咳嗽哮鳴，鼻塞噴嚏，流清涕，或惡寒發(fā)熱，咯痰粘稠色黃，口渴，大便干結(jié)，尿黃，舌質(zhì)紅，舌苔白，脈滑數(shù)或浮緊。 辨證要點(diǎn)本證之外寒多系外感風(fēng)寒，其內(nèi)熱常因表寒未解入里化熱而成，亦有素

9、體痰熱內(nèi)蘊(yùn)，被外邪引動(dòng)而誘發(fā)。臨床辨證以外有風(fēng)寒束表之表證，內(nèi)有痰熱蘊(yùn)肺之里證為要點(diǎn)。 治法解表清里，定喘止咳。方藥大青龍湯加減。4肺實(shí)腎虛證候病程較長(zhǎng)，哮喘持續(xù)不已，喘促胸滿，動(dòng)則喘甚，面色少華，畏寒肢冷，神疲納呆，小便清長(zhǎng)，常伴咳嗽痰多，喉中痰吼，舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈細(xì)弱。 辨證要點(diǎn)本證常見于哮喘遷延不解，動(dòng)則喘甚之患兒，表現(xiàn)為正虛邪戀，虛實(shí)夾雜，上盛下虛。 治法瀉肺補(bǔ)腎，標(biāo)本兼顧。方藥偏于上盛者用蘇子降氣湯加減 偏于下虛者用都?xì)馔韬仙涓陕辄S湯加減（二）緩解期1肺脾氣虛證候面白少華，氣短自汗，咳嗽無力，神疲懶言，形瘦納差，大便溏薄，易于感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)軟。 辨證要點(diǎn)本證證候?yàn)榉螝馓?/p>

10、而衛(wèi)表不固，脾氣虛而運(yùn)化失健。臨證以肺脾兩臟氣虛諸癥為辨證要點(diǎn)。 治法健脾益氣，補(bǔ)肺固表。方藥人參五味子湯合玉屏風(fēng)散加減。2脾腎陽(yáng)虛證候面色蒼白，形寒肢冷，動(dòng)則喘促咳嗽，氣短心悸，腳軟無力，腹脹納差，大便溏泄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。 辨證要點(diǎn)本證證屬脾腎兩臟陽(yáng)氣虛衰。偏腎陽(yáng)虛者動(dòng)則喘息，面色蒼白，形寒肢冷；偏脾陽(yáng)虛者腹脹納差，大便溏薄。較大兒童可詢及腰酸膝軟，四肢欠溫，夜尿多等腎氣不足的表現(xiàn)。 治法健脾溫腎，固攝納氣。方藥金匱腎氣丸加減。3肺腎陰虛證候面色潮紅，夜間盜汗，消瘦氣短，手足心熱，時(shí)作干咳，喘促乏力，夜尿多，舌質(zhì)紅，苔花剝，脈細(xì)數(shù)。 辨證要點(diǎn)以肺腎兩臟陰虛為特點(diǎn)。 偏肺陰虛者，可見

11、干咳少痰，喘促乏力；偏腎陰虛者，可見消瘦氣短，夜尿多；部分患兒陰虛生內(nèi)熱，則見面色潮紅，夜間盜汗，手足心熱等癥。 治法養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)益肺腎。方藥麥味地黃丸加減。 治療原則長(zhǎng)期 持續(xù) 規(guī)范個(gè)體化 哮 喘 治 療(1)哮 喘 治 療(2)一、去除病因避免接觸過敏原治療和清除感染灶去除各種誘發(fā)因素哮 喘 治 療(2)哮喘治療藥物主要分為兩大類 第一類：抗炎藥物第二類：支氣管擴(kuò)張劑 西藥治療抗炎藥物 -治本藥物 不是指抗生素，而是類固醇藥物，是治療哮喘最有效的抗炎藥物 減少支氣管壁的發(fā)炎和紅腫，降低支氣管過敏反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性，有效地改善肺功能，控制哮喘的發(fā)作 西藥治療抗炎藥物 -治本藥物 癥狀發(fā)作

12、與否，均需每日用藥 不能迅速擴(kuò)張支氣管，急性發(fā)作時(shí)應(yīng)同時(shí)使用支氣管擴(kuò)張劑 遵循“階梯式的治療方案”吸入方式為首選 西藥治療支氣管擴(kuò)張劑-治標(biāo)藥物 快速緩解支氣管收縮及伴隨急性癥狀、終止哮喘急性發(fā)作 常用藥物是吸入型的短效的2受體激動(dòng)劑和短效茶堿 西藥治療支氣管擴(kuò)張劑-治標(biāo)藥物 吸入型短效2受體激動(dòng)劑為哮喘急性發(fā)作治療的首選藥物 本類藥物不能從根本上消除哮喘患者氣道的變應(yīng)性炎癥 用藥原則：按需使用（專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)）西藥治療 治本藥物吸入激素 ：丙酸倍氯米松、丁地去炎松全身用激素 ：潑尼松（口服）、氫考、甲基潑尼松龍長(zhǎng)效2激動(dòng)劑 ：（沙美、班布、福莫、丙卡）特羅白三烯拮抗劑 ：扎魯斯特、孟魯司特緩釋

13、茶堿：肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：色甘酸鈉西藥治療治標(biāo)藥物 短效2激動(dòng)劑 ：沙丁胺醇、特布他林全身用激素 ：氫考、甲基潑尼松龍抗膽堿能藥物 ：溴化異丙托品短效茶堿：氨茶堿、舒弗美（控釋型茶堿）西藥治療哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療1. 吸氧: FiO2 40%, 保持PaO2 7090mmHg2. 補(bǔ)液、糾正酸中毒：補(bǔ)液防止氣道痰栓形成, 糾酸改善B受體對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性3. 靜脈用糖皮質(zhì)激素: 氫化可的松,地塞米松4. 支氣劑管擴(kuò)張:舒喘靈霧化吸入,氨茶堿靜脈滴注5.機(jī)械通氣:哮 喘 治 療(4)階梯治療方案： 根據(jù)患兒平素輕重程度選擇，從相當(dāng)于初始病情嚴(yán)重程度所適合的那一級(jí)開始治療，之后根據(jù)病情變化及治療反應(yīng)隨時(shí)

14、調(diào)整。13個(gè)月審核一次治療方案，如哮喘控制至少達(dá)3個(gè)月時(shí)，就可以逐步降級(jí)治療；若哮喘沒控制，應(yīng)立即升級(jí)治療。西藥治療 一 級(jí) 二 級(jí) 三 級(jí) 四 級(jí) 降級(jí)治療間歇發(fā)作輕度持續(xù) 中度持續(xù)嚴(yán)重持續(xù) 哮喘治療 分級(jí)方案避免或控制激發(fā)因素 STEP 1: 間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素STEP 2: 輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP 3: 中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP 4: 嚴(yán)重持續(xù)控制藥：每天用藥 吸入型糖皮質(zhì)激素，或選擇： 緩釋茶堿 Cromone 白三烯拮抗劑） 緩解藥 按需吸入2激動(dòng)劑緩解藥 按需吸入2激動(dòng)劑緩解藥 按需吸入2激動(dòng)劑緩解藥 按需吸入2激動(dòng)劑不需用控制藥控制藥：每天用藥 吸入型皮質(zhì)激素加長(zhǎng)