下肢深靜脈血栓形成診斷和治療

1、關(guān)于下肢深靜脈血栓形成診斷與治療第一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT） 血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病多發(fā)生于下肢第二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病因和危險因素靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素多見于長期臥床、肢體制動、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者第三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月深靜脈血栓形成的原發(fā)性危險因素抗凝血酶缺乏蛋白C 缺乏 蛋白S缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥 活化蛋白C抵抗高同型半胱氨酸血癥纖溶酶原缺乏抗心磷脂抗體陽性 異

2、常纖溶酶原血癥纖溶酶原激活物抑制劑過多 第四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月深靜脈血栓形成的繼發(fā)性危險因素髂靜脈壓迫綜合征損傷 骨折 手術(shù)與制動 腦卒中 癱瘓或長期臥床高齡中心靜脈留置導(dǎo)管下肢靜脈功能不全吸煙 妊娠 產(chǎn)后 腎病綜合征血小板異常 長期使用雌激素 惡性腫瘤 放化療患者 肥胖 心肺功能衰竭 長時間乘坐交通工具 口服避孕藥狼瘡抗凝物人工血管或血管腔內(nèi)移植物第五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 下肢腫脹、疼痛、軟組織張力增高Homans征和Neuhof征呈陽性 股青腫：髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動脈痙攣，肢體缺血

3、PE 靜脈血栓栓塞癥（VTE） 第六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月血栓形成后綜合征（PTS）DVT在急性期未得到有效治療，血栓極化，常遺留靜脈瓣膜功能不全，稱為PTS（post-thrombosis syndrome）PTS 20%55% 5%-10% 嚴(yán)重PTS 一般DVT發(fā)病后6月，下肢腫脹、疼痛 體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍 第七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月分期急性期：發(fā)病14d以內(nèi)亞急性期：15-30d慢性期：發(fā)病30天以后早期：急性期及亞急性期第九張，PPT共四十

4、三頁，創(chuàng)作于2022年6月分型按部位分：周圍型：股淺靜脈下段以下的DVT；中央型：髂股靜脈血栓形成；混合型：全下肢DVT按嚴(yán)重程度分：常見型DVT；重癥型；股青腫；股白腫第十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷D-二聚體 多普勒超聲檢查 靜脈造影MRI靜脈成像螺旋CT靜脈成像第十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 治 療第十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月國外最新指南ACCP-8(2008)-推薦一部分急性期（14天）的近段DVT（如髂股）如無出血禁忌癥，可考慮CDT（2B），或結(jié)合取栓（2C），或外科取栓（2B）

5、ACCP-9(2012)-對閉塞性髂股DVT，需挽救肢體患者可考慮，溶栓藥尿激酶與tPA 單純抗凝優(yōu)于CDTACCP-10 （2016）-最可能從CDT獲益的患者，注重預(yù)防血栓后綜合征（PTS），不在意CDT治療初始復(fù)雜性、成本以及出血風(fēng)險者，可選擇CDT而非單純抗凝治療第十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月最新國內(nèi)指南下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范專家共識濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識（中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2/3版)急性下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管溶栓的專家共識慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識（中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組）第十五張

6、，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月最新國內(nèi)指南治療觀念變化很大抗凝：基本重視血栓清除：首選CDT，必要時手術(shù)血栓清除后遺留髂靜脈狹窄：PTA+支架濾器指征：發(fā)生變化第十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)治療抗凝：基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率10-50%發(fā)生血栓溶解，完全溶解5%1年通常率24%50%患者2年內(nèi)發(fā)展為PTS第十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月規(guī)范化抗凝治療是VTE的基石抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有

7、效消除血栓、降低PTS發(fā)生率藥物：普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接a因子抑制劑、a因子抑制劑等。第十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月普通肝素：起始劑量為80100 U/kg靜脈推注，之后以1020 Ukg-1h-1靜脈泵入，以后每46小時根據(jù)活化部分凝血活酶時間(APTT)再作調(diào)整，使APTT保持在1.52.5倍低分子肝素：每次100 U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用第十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月直接a因子抑制劑(如阿加曲班)：相對分子質(zhì)量低，能進入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險的患者更適合使用

8、間接a因子抑制劑(如磺達(dá)肝癸鈉)：治療劑量個體差異小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測INR第二十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月直接a因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當(dāng)抗凝效果及安全檢測手段？第二十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素;在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)a因子抑制劑高

9、度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素第二十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦推薦一：早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物如利伐沙班，或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑在INR 達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24小時后停低分子肝素推薦二：早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物第二十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月下腔靜脈濾器（IVCF）適應(yīng)癥抗凝禁忌或有并發(fā)癥或充分抗凝治療情況下仍發(fā)生PE髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓急性DVT，

10、擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。第二十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月CDT的適應(yīng)證急性骼股靜脈血栓形成急性股腘靜脈血栓形成病程14天的DVT 非臥床的年輕健康患者可能受益最大長期臥床、高出血風(fēng)險、高齡、伴有其他嚴(yán)重疾病、預(yù)期壽命1年的患者應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證第二十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月CDT的禁忌證使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過敏者近3個月內(nèi)有顱腦、胃腸等活動性內(nèi)出血史或腦梗塞史4周內(nèi)有嚴(yán)重外傷史或接受過大手術(shù)者妊娠以控制的高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎有凝血功能障礙

11、者第二十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管溶栓入路 經(jīng)小隱靜脈置管經(jīng)大隱靜脈置管 經(jīng)腘靜脈置管 經(jīng)頸靜脈置管 經(jīng)股靜脈置管 第二十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓藥物-尿激酶劑量和方法目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管溶栓時首先將25萬單位尿激酶+NS50ml中一次性經(jīng)溶栓導(dǎo)管注入用高壓泵經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖式注射尿激酶，60-80萬單位/24h，分2次給藥，每次1小時內(nèi)注完。注射尿激酶間歇期經(jīng)導(dǎo)管滴注肝素100-150mg/24h經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)勻速泵入尿激酶（24h總量 6080萬單位），同時給予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般連續(xù)應(yīng)用7天第二十八張，PPT共四十

12、三頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝、溶栓過程中需每日復(fù)查凝血指標(biāo) 抗凝監(jiān)測指標(biāo)凝血時間活化部分凝血活酶時間（APTT），正常值可因?qū)嶒炇也煌悾酶嗡睾笠匝娱L1.5-2.5倍為宜華法林鈉：PT-INR溶栓治療中應(yīng)監(jiān)測的指標(biāo)包括凝血酶原時間：正常值為11-13s，超過25s為異常血漿纖維蛋白原測定：正常值為2-4g/L，如血纖維蛋白原水平1.5g/L則需減少尿激酶用量，繼續(xù)監(jiān)測如血纖維蛋白原水平 1.0g/L則立即停用凝血酶時間：正常值為16-18s，溶栓期間不宜超過正常的 3-4倍，60s較為理想第二十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月造影復(fù)查2天后造影復(fù)查病史在7天內(nèi)者溶栓導(dǎo)管在術(shù)后

13、4-5d拔出病史在7-14天者拔管時間延長至6-8天第三十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月CDT中止指標(biāo)包括溶栓過程中發(fā)生出血或嚴(yán)重感染并發(fā)癥時纖維蛋白原水平1.0g/L腘靜脈以上主干靜脈恢復(fù)通暢連續(xù)4-5天溶栓后造影見溶栓結(jié)果無進展第三十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月髂靜脈狹窄的處理6573 左髂總靜脈匯入IVC處 3年通暢率 89-94.6 球囊直徑10-12mm，支架直徑 12-16mm 入下腔靜脈2-3cm，跨腹股溝韌帶不影響通常率，力求全程覆蓋第三十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥 出血：穿刺點周圍出血：CDT術(shù)后出血發(fā)生率為5-11，其中顱

14、內(nèi)出血1，腹膜后出血為1，肌肉骨骼系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及胃腸道約3。導(dǎo)管周圍血栓形成：導(dǎo)管置入后致靜脈回流受阻和/或抗凝治療不充分導(dǎo)管繼發(fā)的感染：血培養(yǎng)+藥敏，選用敏感抗生素治療第三十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月置管溶栓優(yōu)勢尿激酶與血栓充分接觸，保持一定的濃度病變部位與范圍-合適的溶栓導(dǎo)管順血流置管操作輕柔，避免損傷血管內(nèi)膜持續(xù)泵藥抗凝第三十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月指南推薦對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期1年、出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）第三十五張，PPT共四

15、十三頁，創(chuàng)作于2022年6月系統(tǒng)溶栓如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓第三十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)取栓常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓推薦：出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。第三十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月機械性血栓清除術(shù)（PMT）經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)：主要采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動力的原理打碎或抽吸血栓，從而達(dá)到迅速清除或減少血栓負(fù)荷，解除靜脈阻塞的作用，臨床資料證實PMT安全有效與 CDT聯(lián)合使用能夠減少溶栓藥物劑量，縮短住院時間第三十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月指南推薦對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期1年、出血風(fēng)險較小，首選導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）如果條件允許，可行PMT聯(lián)合CDT出現(xiàn)股青腫，應(yīng)立即行手術(shù)取栓或PMT、CDT等治療第三十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月長期抗凝治療 伴有惡性腫瘤的首次發(fā)作DVT無明顯誘因的首次發(fā)作 DVT首次發(fā)作的DVT，具有與血栓復(fù)發(fā)危險性增高有關(guān)的基因和預(yù)后標(biāo)志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突變等）反復(fù)多次發(fā)作的DVT第四十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月后續(xù)隨訪與治療華法林 凝血酶原時間（正常值