老年外科術(shù)前分層風(fēng)險評估PPT醫(yī)學(xué)課件

1、老年外科術(shù)前分層風(fēng)險評估12365歲住院患者接受手術(shù)的比例生命最后一年生命最后一月Kwok AC et al. Lancet (2011)378:1408.4病人免疫力低下圍手術(shù)期并存病多器官退行性改變儲備代償能力減退自我調(diào)節(jié)能力差手術(shù)創(chuàng)傷醫(yī)療監(jiān)測外源支撐老年外科的特殊性5老年外科手術(shù)決策 應(yīng)考慮老年患者的特殊性，充分權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險與獲益，選擇保守治療或手術(shù)治療。 老年手術(shù)不僅應(yīng)考慮圍手術(shù)期的安全，還要考慮患者的長期效益。術(shù)前評估手術(shù)住院階段術(shù)后30天結(jié)果術(shù)后6 月結(jié)果6老年外科風(fēng)險評估“術(shù)前評估的目的不是去泛泛地篩查還沒有診斷的疾病，而是去甄別并量化任何可能影響手術(shù)結(jié)果的合并癥。”Townse

2、nd: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. (2007) pg 251.7老年外科風(fēng)險評估去過單一臟器評估評估單一的臟器功能來預(yù)測術(shù)后潛在的不良事件8傳統(tǒng)的術(shù)前風(fēng)險評估指南Circulation （2014）Chest （2007）9術(shù)前心臟評估流程是否需要急診非心臟手術(shù)？進手 術(shù)室圍手術(shù)期監(jiān)測、臨床風(fēng)險分層和危險因素處理是否有ACS 評估并治療 評估術(shù)前MACE的風(fēng)險中等以上功能狀態(tài)（MET 4）進行手術(shù)低風(fēng)險(10METs 緊張運動(游泳、單打網(wǎng)球、足球)mph表示英里/每小時。大家都俗稱“邁”1 邁= 1.6 公里/小時運動耐量評估11校正的心臟

3、風(fēng)險指數(shù)（RCRI或Lees評分）高危手術(shù)有缺血性心臟病史有充血性心力衰竭病史有腦血管疾病病史術(shù)前正接受胰島素治療術(shù)前血肌酐2mg/dL(176.8umol/L)每符合一條評1分，共6分Lee TH et al. Circulation (1999) 100:104312Lee TH et al. Circulation (1999) 100:1043(實驗組）(驗證組）校正的心臟風(fēng)險指數(shù)（RCRI或Lees評分）13校正的心臟風(fēng)險指數(shù)（RCRI或Lees評分）Lees評分的受試者工作特征曲線14患者因素年齡慢性肺部疾患吸煙史充血性心衰ASA分級肥胖、哮喘、阻賽性呼吸睡眠暫停、感覺中樞受損、胸

4、部檢查異常、飲酒、體重減輕手術(shù)因素手術(shù)部位手術(shù)時間麻醉方法急診手術(shù)檢驗檢查血漿白蛋白血漿尿素氮7.5mmol/L肺功能？（除胸部手術(shù)外）胸片？術(shù)后肺部并發(fā)癥危險因素術(shù)后肺部并癥風(fēng)險評估及預(yù)防15減少PPCs的策略 術(shù)前禁煙膨脹肺短效神經(jīng)肌肉阻滯藥營養(yǎng)支持微創(chuàng)手術(shù)方式胃腸減壓16傳統(tǒng)的術(shù)前評估不能區(qū)分這兩者的手術(shù)風(fēng)險17老年外科風(fēng)險評估現(xiàn)在并發(fā)癥發(fā)生率和死亡計算美國外科醫(yī)師協(xié)會國家外科質(zhì)量改進計劃（NSQIP）利用2009到2012年加入該計劃內(nèi)的393所醫(yī)院，140多萬例手術(shù)資料而建立。/18外科風(fēng)險計算器手術(shù)方式21個病人參數(shù)19外科風(fēng)險計算器提供的PDF版報告嚴(yán)重并發(fā)癥總體并發(fā)癥肺炎心臟并

5、發(fā)癥切口感染尿路感染血栓形成腎功能衰竭二次手術(shù)死亡轉(zhuǎn)入護理或康復(fù)機構(gòu)20風(fēng)險計算器、Lees評分的受試者工作特征曲線比較21老年外科風(fēng)險評估將來老年綜合評估老年評估功能減弱認(rèn)知障礙慢性疾病負(fù)擔(dān)營養(yǎng)狀態(tài)行走速度老年綜合癥要求評估老年患者特有的危險因素22老年評估功能減弱認(rèn)知障礙慢性疾病負(fù)擔(dān)營養(yǎng)狀態(tài)行走速度老年綜合癥23老年評估功能 日常生活活動能力評估（ADLs）洗澡穿衣移動如廁梳理進食陽性：1項不能自己完成，即生活不能自理24老年評估功能減弱認(rèn)知障礙慢性疾病負(fù)擔(dān)營養(yǎng)狀態(tài)行走速度老年綜合癥25老年評估認(rèn)識 簡易認(rèn)知障礙篩查量表（Mini-Cog）三物件記憶試驗：如蘋果、桌子、硬幣畫鐘試驗：如畫一

6、個鐘，時間是11：1026老年評估功能減弱認(rèn)知障礙慢性疾病負(fù)擔(dān)營養(yǎng)狀態(tài)行走速度老年綜合癥27老年評估慢性疾病負(fù)擔(dān)Charlson合并癥指數(shù)（Charlson Index）累積疾病等級評分（ Cumulative Illness Rating Scale）多重用藥美國麻醉醫(yī)師學(xué)會評分（ASA評分）慢性疾病貧血（ 35%）28Charlson合并癥指數(shù)心肌梗死充血性心力衰竭周圍性血管疾病腦血管疾病癡呆慢性阻塞性肺病結(jié)締組織疾病消化性潰瘍疾病普通型糖尿病(伴器官損害 2分)輕度肝臟疾病(中度到重度 3分)中度到重度的慢性腎臟疾病偏癱白血病惡性淋巴瘤無轉(zhuǎn)移實體瘤(有轉(zhuǎn)移 6分)艾滋病1分6分2分Cha

7、rtson 0-1(5yr surv:84.5%)Chartson 2-3(5yr surv:59.5%)Chartson 4-6(5yr surv:50.1%)Chartson 7(5yr surv:29.6%)Charlson score是1987年Charlson等提出的，指除基礎(chǔ)疾病以外的其他器官或組織的損傷及異常，在老年患者中發(fā)生率較高。Charlson合并癥指數(shù)對患者合并癥情況進行積分評價.29老年評估功能減弱認(rèn)知障礙慢性疾病負(fù)擔(dān)營養(yǎng)狀態(tài)行走速度老年綜合癥30老年評估營養(yǎng)過去1年內(nèi)體重減輕10磅（1磅=454g）過年1年內(nèi)體重減輕10%血清白蛋白水平簡易營 養(yǎng)評估量表（ Mini-

8、Nutritional Assessment, MNA）31簡易營養(yǎng)評估量表(MNA)篩選32營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(NRS-2002)（1）總評分3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白35g/L者）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險，即應(yīng)該實施營養(yǎng)支持。（2）總評分3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。以后復(fù)查的結(jié)果如果3分，即開始實施營養(yǎng)支持。 33老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（GNRI）GNRI=1.489 ALB(g/L)+41.7 (體重/理想體重)829298嚴(yán)重風(fēng)險低風(fēng)險中度風(fēng)險無風(fēng)險老年營養(yǎng)風(fēng)險分級理想體重：男性=H-100-(H-150)/4 女性=H-100-(H-150)/2.534老年評估功能減弱認(rèn)知障礙慢性

9、疾病負(fù)擔(dān)營養(yǎng)狀態(tài)行走速度老年綜合癥35老年評估行走速度移動15英尺時間（1英尺=0.3048m）移動6米時間起立-行走時間（ Timed Up-and-Go）36老年評估功能減弱認(rèn)知障礙慢性疾病負(fù)擔(dān)營養(yǎng)狀態(tài)行走速度老年綜合征37老年評估老年綜合征老年綜合征是老年人由于多個器官系統(tǒng)功能減弱累積所導(dǎo)致的一種臨床表現(xiàn)，增加老年人的發(fā)病率和死亡率。衰弱跌倒便秘尿失禁嗜眠褥瘡脫水吞咽困難視聽力下降38衰弱是一種以生理儲備機能下降及反應(yīng)遲鈍為特點的綜合征。衰弱與疾病合并癥和殘疾有著本質(zhì)的區(qū)別。衰弱患者有更多健康相關(guān)預(yù)后的風(fēng)險。衰弱在老年病人中更多見，嚴(yán)重影響手術(shù)預(yù)后。衰弱是術(shù)后不良事件發(fā)生率高的獨立預(yù)測因

10、素。衰弱39虛弱評分（Fried法）標(biāo)準(zhǔn)定義消瘦過去一年體重下降10磅（非有意減肥引起）握力減弱握力計測試結(jié)果下降筋疲力盡自述精力和耐力差活動量少每周能量消耗減少行走緩慢行走速度減慢說明：每符合一項標(biāo)準(zhǔn)評1分 0-1=不虛弱；2-3=輕度虛弱（虛弱前狀態(tài)）；4-5=虛弱。衰弱的評估方法40衰弱的影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)后住院天數(shù)術(shù)后30天重返住院的比例住院總費用41手術(shù)的結(jié)果取決于老年綜合評估功能減弱認(rèn)知障礙慢性疾病負(fù)擔(dān)營養(yǎng)狀態(tài)老年綜合癥行走速度42預(yù)后差多項合并癥預(yù)后好營養(yǎng)良好認(rèn)知正常無老年綜合癥無功能減退預(yù)后好合并癥少預(yù)后差營養(yǎng)差+老年綜合癥認(rèn)知障礙功能減退43進行了老年評估的臨床試驗44老年評估與其它評分的受試者工作特征曲線比較45去過現(xiàn)在將來單一臟器評估并發(fā)癥發(fā)生率和死亡計算老年綜合評估46第一層第二層第三層單一臟器評估并發(fā)癥發(fā)生率和死亡計算老年綜合評估老年術(shù)前分層風(fēng)險評估47任重道遠(yuǎn)48Thank You !49注釋ACS（acute coronary syndrome）：急性冠狀動