腎臟病概述醫(yī)學PPT課件

1、腎臟疾病概述腎臟的生理功能腎臟疾病的常見癥狀及鑒別中西醫(yī)治療腎臟疾病的特點123一腎臟的生理功能腎臟的位置腎臟的位置 腎臟位于腹膜后脊柱兩側(cè)，上極約平第十二胸椎，下端約平第三腰椎，右腎比左腎約低12cm。 血管球 腎小球 腎小囊 腎單位 近端小管 亨利氏襻 腎小管 遠端小管 集合管 腎間質(zhì)：少量結(jié)締組織和間質(zhì)細胞 系膜組織：腎小球毛細血管間 （系膜細胞和基質(zhì)） 腎單位的組成腎的生理功能 腎臟的生理功能主要是排泄代謝廢物及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。主要包括：腎小球濾過功能腎小管重吸收和排泌功能腎臟的內(nèi)分泌功能(一)腎小球濾過功能腎小球濾過率（GFR）： 120125ml/m

2、in/1.73m2體表面積腎血漿流量：650ml/min腎血流量： 1200ml/min，占20-25%心血流量原尿： 180L/日，99%被重吸收終尿： 1500ml/日腎小球濾過功能是代謝產(chǎn)物排泄的主要形式。如：尿素、肌酐等含氮廢物；馬尿酸、苯甲酸等一部分有機酸；各種胺類；尿酸。腎小球濾過膜 腎小球濾液必須經(jīng)腎小球毛細血管壁濾過； 腎小球毛細血管壁的有孔內(nèi)皮細胞、腎小球基底膜和腎小囊臟層上皮細胞足突（足細胞）共同構(gòu)成濾過膜。腎小球濾過膜有孔的內(nèi)皮細胞腎小球基底膜 足細胞（臟層上皮細胞）電荷屏障機械屏障Glomerular Filtration Membrane腎小球濾過膜的三層屏障231足

3、突細胞 基底膜內(nèi)皮細胞足細胞 (Podocyte) 足細胞實際上是腎小囊臟層上皮細胞，通過稀疏的足突附著于腎小球基底膜上，相鄰的足突呈指狀相嵌；足突間裂隙孔由一層裂隙膜所封閉，作為一種可變更的黏附連接，是防止中、大分子量蛋白漏出的重要分子屏障。足細胞 (Podocyte) Podocytes基底膜 (GBM) (Glomerular Base Membrane)GBM是由腎小球上皮細胞和內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的細胞外基質(zhì)構(gòu)成，對維持正常腎小球結(jié)構(gòu)、固定鄰近細胞、構(gòu)成濾過屏障起重要作用；組成的主要成分主要為IV型膠原，形成GBM基本骨架，其間充填各種物質(zhì)，包括層粘蛋白、纖連蛋白、內(nèi)動蛋白、巢蛋白、硫酸類肝

4、素素蛋白聚糖等。腎小球濾過膜的通透性內(nèi)皮細胞窗孔、基底膜、上皮細胞足突的裂孔共同構(gòu)成腎小球濾過膜的孔徑屏障或稱分子屏障，正常情況下只允許一定分子量的物質(zhì)從腎小球濾過，保留機體需要的大部分血漿成分；覆蓋在濾過膜結(jié)構(gòu)上的硫酸類肝素、唾液酸蛋白、硫酸軟骨素等成分所形成的負電荷，構(gòu)成了腎小球濾過膜的電荷屏障，對帶負電荷的血漿蛋白起排斥作用，進一步保證了腎小球濾過膜的選擇性通透；任何原因造成孔徑屏隨或和電荷屏障破壞，都可以導致血漿蛋白被濾過并從尿中丟失。系膜組織(Mesangium)系膜細胞與腎小球病的發(fā)病及進展密切相關（二）腎小管重吸收和排泌功能腎小球每日濾過的原尿可達180L，但正常人每日排出尿量僅

5、1500ml左右，原尿中99%以上的水和很多物質(zhì)被腎小管重吸收；近端腎小管主要承擔濾液的重吸收功能；髓袢薄支在逆流倍增過程中起著重要作用；遠端腎小管，特別是連接小管是調(diào)節(jié)尿液最終成分的主要場所。腎小管功能分 泌重 吸 收 近端腎小管遠端腎小管重吸收Na+、 H2ONa+-H+交換Na+-K+交換NH3與H+結(jié)合生成NH4部分重吸收:硫酸鹽、碳酸鹽、 尿素、尿酸大部分重吸收：HCO3、Na+ Cl-,H2O全部重吸收：葡萄糖、氨基酸腎小管重吸收和分泌功能分主動和被動重吸收Na+ ：65%被近端小管主動吸收 Cl- ：大部分隨Na+主動重吸收而被吸收K+ ：94%被近端小管主動重吸收 遠端小管、集

6、合管分泌Ca2+ ：濾液中 99%被主動重吸收葡萄糖：重吸收僅限于近曲小管 葡萄糖的腎閾濃度： 尿中剛開始出現(xiàn)葡萄糖的血漿葡萄糖濃度（8.9610.08mmol/l)氨基酸：大部分在近端小管主動重吸收蛋白質(zhì)：絕大部分白蛋白被重吸收水： 屬被動重吸收，原尿 1%成為終尿 受ADH、醛固酮、心鈉素調(diào)節(jié)（三）腎臟與激素腎臟不僅是許多腎外激素作用的靶器官，還是多種內(nèi)分泌激素分泌和降解的場所；在受到不同的外界刺激時，腎臟實體細胞如系膜細胞、內(nèi)皮細胞等可以通過自分泌或旁分泌方式分泌多種活性物質(zhì)或激素；由腎臟分泌的主要激素有：腎素血管緊張素、前列腺素、激肽釋放酶激肽、促紅細胞生成素、活性維生素D3 及其他（

7、內(nèi)皮素、NO、利鈉肽等）。1、腎素血管緊張素系統(tǒng) (RAS) (Renin-Angiotensin System) 球旁細胞分泌的腎素作用于肝產(chǎn)生的血管緊張素原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素I(Ang I) ，再經(jīng)肺循環(huán)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)的作用轉(zhuǎn)化為具有強大活性的Ang II，Ang II刺激小動脈收縮使血壓升高，刺激腎上腺醛固酮分泌使鈉重吸收增加并擴張血容量，還有促心肌、血管平滑肌細胞肥厚、影響前列腺素、激肽等血管活性物質(zhì)產(chǎn)生的作用。血管緊張素II對腎臟的作用促使腎內(nèi)血管收縮，使腎血流量減少，腎小球濾過率降低；收縮小球入球、出球小動脈，但對出球動脈大于入球動脈，使濾過分數(shù)增加；使腎皮質(zhì)部血流

8、量減少，髓質(zhì)部血流量增加，造成近髓部單位對NaCl重吸收增加；刺激近端腎小管Na-H交換，使Na及HCO3重吸收增加；刺激腎間質(zhì)NH4的生成及分泌。2. 前列腺素族 前列腺素族是一組由花生四烯酸經(jīng)氧化而來的代謝產(chǎn)物，包括前列腺素E2、A2、I2、F1和血栓素A2等；前列腺素族對腎功能的影響：影響血管平滑肌及系膜細胞功能：由系膜細胞合成及釋放的PGE2、PGI2可以對抗由血管緊張素II、去甲腎上腺素及血管加壓素所誘致的系膜細胞收縮作用；影響水、鈉代謝：部分前列腺素族代謝產(chǎn)物可以直接作用于腎小管上皮細胞而影響水鈉代謝，其中以PGE2對集合管上皮細胞作用為主，后者可以抑制Na在該處重吸收而使排鈉增加

9、。PGE2還能抑制細胞對由抗利尿激素(AVP)所誘發(fā)致水通透性增高的反應，因此參與了尿液稀釋和濃縮功能過程。3. 激肽釋放酶激肽腎臟內(nèi)具有激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)的全部組成成分；在腎小球的血管極、遠曲小管、皮質(zhì)集合管存在激肽釋放酶,它可使來源于血循環(huán)中的激肽原在腎臟局部轉(zhuǎn)變?yōu)榧る?，后者?jīng)過與前列腺素的協(xié)同作用使腎血管擴張，鈉、水排出增加。激肽在激肽酶的作用下失活；激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)是腎內(nèi)主要的降壓系統(tǒng)之一，通過與腎素-血管緊張素系統(tǒng)的相互作用調(diào)節(jié)血壓的穩(wěn)定。4. 促紅細胞生成素 (EPO)腎臟在缺氧的情況下可以產(chǎn)生促紅細胞生成因子，作用于血漿中的促紅細胞生成素原，使之轉(zhuǎn)化為促紅細胞生成素（EPO

10、）；EPO是一種糖蛋白，其在腎臟產(chǎn)生的部位主要位于腎間質(zhì)細胞，還可能位于腎小球；雄激素、甲狀腺素、腎上腺皮質(zhì)激素和生長激素等均可促進促紅細胞生成素的產(chǎn)生，前列腺素可能參與促紅細胞生成素的產(chǎn)生過程；EPO可刺激骨髓紅系的造血干細胞增殖成熟,加速血紅蛋白合成，促進成熟紅細胞釋放。5. 活性維生素D3機體攝入或合成的VitD3經(jīng)肝臟羥化酶作用成為25羥膽骨化醇(25-OH-D3)，后又在腎臟1-羥化酶作用下轉(zhuǎn)化為1,25羥膽骨化醇1,25(OH)2-D3，后者具有很高的生物學活性；1,25-(OH)2-D3可促進胃腸道鈣磷的吸收，促進腎小管對磷重吸收，促進骨鈣轉(zhuǎn)移，骨骼生長和軟骨鈣化，還可抑制甲狀旁

11、腺素分泌；低血鈣、低血磷、PTH可促進1,25(OH)2D3生成，而高血鈣、高血磷及自身濃度增高可抑制1-羥化酶，活化24-羥化酶，使維D轉(zhuǎn)化為活性極弱的24,25-(OH)2-D3防止骨化作用過強；胰島素、生長激素、性激素及腎上腺皮質(zhì)激素等均可能影響1,25-(OH)2-D3的合成和分泌。6. 其他近年來研究還發(fā)現(xiàn)腎臟可以產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì)，如內(nèi)皮素、內(nèi)皮細胞源舒張因子一氧化氮、心鈉素等；這些物質(zhì)在生理情況下大多水平很低，主要作為局部的調(diào)節(jié)因子而非循環(huán)激素，在機體受到外源因素的刺激或生理平衡發(fā)生失調(diào)時而起作用；這些生物活性物質(zhì)的病理生理學意義正在進一步研究并逐步為人們所認識；內(nèi)皮素、一氧化

12、氮.二腎臟疾病的常見臨床癥狀一、水腫腎小球疾病最常見癥狀。類型： 腎炎性水腫 腎病性水腫水鈉潴留是腎性水腫的基本機制。二、高血壓按病因分類：原發(fā)、 繼發(fā)性高血壓。腎性高血壓發(fā)生率10%，其中 腎小球腎炎 2/3 單側(cè)腎臟受累、腎實質(zhì)病變或腎動脈病變 1/3按機制分類，腎性高血壓分為： 容量依賴型：水鈉潴留引起 腎素依賴型：高腎素、低腎素、正常腎素型三、腎區(qū)疼痛及酸痛四、尿路刺激征 尿急、尿痛、尿頻五、排尿異常1. 尿量異常： 多尿： 每日尿量2500ml 少尿： 每日尿量400ml（與尿潴留鑒別） 無尿 ：每日尿量白天尿量或 夜尿量持續(xù)超過750ml2. 蛋白尿: 每日尿蛋白量持續(xù) 1500mg。 大量蛋白尿：每日尿蛋白 3.5g/1.73m2 分類： 腎小球性蛋白尿； 腎小管性蛋白尿； 溢出性蛋白尿； 分泌性蛋白尿； 組織性蛋白尿。 3. 血尿： 肉眼血尿 鏡下血尿（RBC3個/Hp） 鑒別： 色素尿（ 血紅蛋白尿，肌紅蛋白尿，卟啉尿，外源性色素） 來源：內(nèi)科血尿， 腎小球病變， 全身性疾病。鑒別血尿來自腎實質(zhì)或泌尿道 （1） 三杯試驗 （2） 伴隨癥狀 （3） 尿檢異常 （4） KUB+ IVP （5） 膀胱鏡4. 管