侵入性產(chǎn)前診斷方法的評(píng)價(jià)

1、侵入性產(chǎn)前診斷方法的評(píng)價(jià)北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科作者:向陽產(chǎn)前診斷（prenatal diagnosis）又稱宮內(nèi)診斷（intrauterine diagnosis），是細(xì)胞遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)、生物化 學(xué)和醫(yī)學(xué)實(shí)踐緊密結(jié)合的一門學(xué)科。50年代中期，羊膜腔穿刺首先應(yīng)用于臨床進(jìn)行胎兒性別鑒定及胎兒 Rh溶血性疾病的診斷。在隨后的幾十年來，超聲影相技術(shù)的不斷發(fā)展、早孕期絨毛活檢及胎兒宮內(nèi)取血技 術(shù)的問世以及分子生物學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展，使胎兒先天性疾病的產(chǎn)前診斷得到了突破性進(jìn)展。現(xiàn)主要就目 前產(chǎn)前診斷常用侵入性取材方法（絨毛活檢、羊膜腔穿刺及臍血管穿刺取血）的臨床應(yīng)用及其價(jià)值進(jìn)行評(píng) 價(jià)。一、絨毛活檢術(shù)：由于絨

2、毛組織位于胚囊之外且又具有和胚胎同樣的遺傳性，故早孕期絨毛活檢（ Chorionic Villi Sampling,CVS被認(rèn)為是產(chǎn)前診斷的一個(gè)重要突破。自1975年我國(guó)鞍鋼醫(yī)院婦產(chǎn)科首先報(bào)道了經(jīng)宮頸盲吸 法進(jìn)行絨毛活檢成功的進(jìn)行了胎兒性別預(yù)測(cè)，1983年Simoni應(yīng)用絨毛組織成功地進(jìn)行了胎兒核型分析之 后，這一技術(shù)便開始廣泛應(yīng)用于胎兒遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷。（一）關(guān)于適應(yīng)癥：高齡孕婦：35歲以上的孕婦發(fā)生染色體不分離的機(jī)會(huì)比正常人高，如生育21三體兒的機(jī)會(huì)25-35 歲為0.15%，35歲以上為1%-2%。40歲以上可達(dá)3%-4%。因此普遍認(rèn)為大于35歲的孕婦應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前遺傳 學(xué)診斷。曾生育過

3、染色體異?；純菏罚悍采^一個(gè)染色體異常兒者，再次生育此種患兒的機(jī)會(huì)為1/60， 比正常孕婦大10倍以上。因此這類孕婦再次妊娠后應(yīng)作產(chǎn)前診斷。夫婦之一是染色體平衡易位攜帶者或倒位者：先天性愚型2%-3%為染色體易位型，此類平衡易位 的雙親出生先天愚性的概率為33%。但實(shí)際上若父親為平衡易位，出生患兒的風(fēng)險(xiǎn)為2%-3%，如母親為平 衡易位其風(fēng)險(xiǎn)為10%。實(shí)際數(shù)字比理論數(shù)字低的原因與某些異常配子不能存活有關(guān)。有脆X綜合征家系的孕婦：脆X綜合征（Fragile X Syndrome,FraX）是 X-連鎖的智力低下綜合癥中 發(fā)病率最高的一種。它與X染色體上的脆點(diǎn)有連鎖關(guān)系。夫婦之一為某種單基因病患者

4、，或曾生育過某一單基因病患兒的孕婦。單基因病的遺傳方式符合 孟德爾定律，故生育病兒的風(fēng)險(xiǎn)可以預(yù)測(cè)。曾有不明原因的自然流產(chǎn)史、畸胎史、死產(chǎn)或新生兒死亡的孕婦。（二）關(guān)于取樣時(shí)間：多數(shù)主張?jiān)谌焉?-11周之間進(jìn)行。如早于這一時(shí)期，胎盤絨毛太薄，超聲下亦難將其與包繞它的 蛻膜組織區(qū)分開，而不易取得絨毛組織。亦有報(bào)道認(rèn)為過早期絨毛活檢有導(dǎo)致胎兒肢端發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)。 而孕11周后，由于胚胎迅速發(fā)育，經(jīng)宮頸途徑絨毛活檢導(dǎo)管難以進(jìn)入胎盤附著部位，但經(jīng)腹絨毛活檢測(cè)不 受孕期發(fā)展的限制。（三）關(guān)于絨毛活檢量：不同診斷目的所需的組織量不同，染色體分析約需絨毛10mg，DNA分析5mg絨毛即可，而生化 測(cè)定也僅需3

5、-5mg組織。故一次絨毛活檢獲取20mg左右的絨毛組織可滿足任何產(chǎn)前診斷的需要。（四）關(guān)于絨毛取樣途徑及操作方法：早孕期絨毛活檢可采取經(jīng)宮頸CVS、經(jīng)腹部CVS和陰道穹窿CVS三種途徑。宮頸絨毛活檢有可 能發(fā)生標(biāo)本污染，胎兒或母體發(fā)生感染以及操作不便等缺點(diǎn)，自20世紀(jì)80年代末期開始在超聲引導(dǎo)下經(jīng) 腹穿刺絨毛活檢技術(shù)問世。該方法有效的防止了標(biāo)本污染及可能發(fā)生的感染。且經(jīng)腹穿刺易于達(dá)到胎盤絨 毛部位，不易發(fā)生經(jīng)宮頸途徑而導(dǎo)致的危險(xiǎn)。目前該方法已逐漸取代了經(jīng)宮頸絨毛活檢。方法：孕婦排空 膀胱，取仰臥位，術(shù)前B超常規(guī)觀察胚胎發(fā)育情況，測(cè)量頭臀長(zhǎng)度以核對(duì)孕周，定位胎盤絨毛部位。腹部 常規(guī)消毒，換取消毒

6、穿刺探頭選擇穿刺點(diǎn)及角度，采用雙針技術(shù)穿刺活檢。雙針活檢系統(tǒng)由長(zhǎng)15 cm、外 徑1.2mm的18號(hào)引導(dǎo)套針，及1根20cm、外徑0.8mm的22號(hào)活檢針組成。在超聲引導(dǎo)下，先將引導(dǎo)套 針經(jīng)腹壁及子宮穿刺入胎盤絨毛邊緣部分，拔出針芯，然后將活檢針經(jīng)引導(dǎo)套針內(nèi)送入胎盤絨毛組織，連 接含2-4ml生理鹽水的20ml注射器，以10-15ml負(fù)壓上下移動(dòng)活檢針吸取絨毛組織。拔針后立即觀察胎盤 部位有無出血及胎心情況。如一次活檢的絨毛量不夠，可再次將活檢針?biāo)腿胍龑?dǎo)套針內(nèi)進(jìn)行抽吸，直到獲 取需要量的絨毛標(biāo)本。(五)關(guān)于安全性與可行性：CVS后流產(chǎn)發(fā)生率及活檢所致胎兒肢體發(fā)育障礙是人們最為關(guān)注的問題。文獻(xiàn)報(bào)

7、道，與中孕期羊水穿 刺相比,CVS致流產(chǎn)的危險(xiǎn)性增加最多不超過1%。而CVS導(dǎo)致胎兒肢端異常(Limb Reduction Defects,LRD) 仍存在爭(zhēng)議。Firth(1991)曾隨診539例孕56-66天絨毛活檢后的妊娠結(jié)局，其中5例發(fā)生了 LRD，認(rèn)為過 早期絨毛活檢易導(dǎo)致胎兒肢體發(fā)育障礙。而Smith-Jensen等(1992)總結(jié)了孕9-12周絨毛活檢后妊娠結(jié)局 時(shí)則認(rèn)為CVS并不會(huì)增加胎兒LRD的發(fā)生率。為此，WHO對(duì)CVS的安全性問題進(jìn)行了長(zhǎng)期的多中心的 監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)在216，381例CVS中，有115例發(fā)生了 LRD，其發(fā)生率為1/1881，而正常對(duì)照人群中LRD 的發(fā)生率為

8、1/1642,二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；CVS組中橫斷性LRD的發(fā)生率為44.3%，而正常對(duì)照人群中的發(fā) 生率為42.7%，二者亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；不同孕周期的LRD發(fā)生率在CVS組和正常對(duì)照人群相比亦無統(tǒng)計(jì) 學(xué)差異。因此，WHO認(rèn)為，早孕期CVS是一項(xiàng)安全可靠的產(chǎn)前診斷技術(shù)(WHO/PAHO，1999)。產(chǎn)前診斷的原則應(yīng)為盡可能早地做出診斷以及可能采用安全的介入性產(chǎn)前診斷方法。在國(guó)外1990年 之后逐漸淘汰經(jīng)宮頸CVS，實(shí)行B超引導(dǎo)下經(jīng)腹CVS。Burn等對(duì)10741例TA-CVS進(jìn)行分析，胎兒丟失 率為1.64%，取材量平均為15.2mg，穿刺失敗率為0.19%，母體組織污染率低于1%,由于取材不足導(dǎo)

9、致無法進(jìn) 行產(chǎn)前診斷的發(fā)生率為0.1%,他們認(rèn)為經(jīng)腹CVS是一項(xiàng)安全可行的介入性產(chǎn)前診斷方法(Prenat Diagn 2003; 23:295-301)o Philip等對(duì)1914名行經(jīng)腹CVS和1861名行早期羊穿的孕77-104天的孕婦進(jìn)行隨機(jī)比較，在 胎兒染色體核型正常的孕婦中，經(jīng)腹CVS組胎兒丟失率為2.1%,早期羊穿組的胎兒丟失率為2.3%，無統(tǒng)計(jì) 學(xué)差異，但在孕13周的孕婦中，早期羊穿組的胎兒馬蹄內(nèi)翻足的發(fā)生率為0.76%,而經(jīng)腹CVS組為0.16%, 兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.07)，而普通人群的發(fā)生率為0.1-0.3%(Obstet Gynecol 2004;103:1164

10、-73)。Papp等總 結(jié)其15年CVS經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)宮頸CVS組的操作相關(guān)性胎兒丟失率為4.8%,而經(jīng)腹CVS組為1.7%，因此認(rèn)為早 孕期介入性產(chǎn)前診斷方法應(yīng)首選經(jīng)腹CVS(Fetal Diagn Ther ,2002;17:218-27)。北京協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科2000年1 月到2004年4月期間對(duì)220例早孕期孕婦在B超引導(dǎo)下采用雙針套管技術(shù)進(jìn)行了經(jīng)腹絨毛取材產(chǎn)前診斷， 220例病例平均年齡32.04歲,均為單胎妊娠，取材時(shí)間9-14周，平均10.67周，平均取材量為17.1mg，穿刺成 功率100%,操作相關(guān)的自然流產(chǎn)率僅為0.46%,無1例發(fā)生母體組織污染。結(jié)果也表明孕9周之后行B超引 導(dǎo)下經(jīng)

11、腹絨毛取材是一項(xiàng)安全可行的早孕期介入性產(chǎn)前診斷方法(中國(guó)婦產(chǎn)科雜志，2005)。二、羊膜腔穿刺術(shù)：羊膜腔穿刺術(shù)是最常用的侵襲性產(chǎn)前診斷技術(shù)。這一技術(shù)早在20世紀(jì)50年代首先應(yīng)用于臨床進(jìn)行 胎兒鑒定及胎兒RH溶血性疾病的診斷。1966年Steele和Breg成功地進(jìn)行了羊水細(xì)胞培養(yǎng)及胎兒核型分 析之后，羊膜穿刺術(shù)廣泛地應(yīng)用于胎兒染色體疾病及先天性代謝病的產(chǎn)前診斷(戚慶煒、蓋銘英,2000)。 羊水的來源主要為胎兒尿液、氣管支氣管分泌液、羊膜上皮分泌物及母血清經(jīng)胎盤滲出液等。羊水的容量 隨孕周而增加，至孕38周時(shí)達(dá)1升左右，之后稍有減少，在孕15-16周時(shí)大約為180-200ml，此時(shí)子宮已 超出

12、盆腔，且羊水中活細(xì)胞比例高，被認(rèn)為是羊膜腔穿刺的最佳時(shí)期，且此時(shí)羊水穿刺量可在20ml左右。 國(guó)外有作者報(bào)道妊娠9-13周行早期羊膜腔穿刺術(shù)進(jìn)行產(chǎn)前診斷，亦可取得類似孕中期羊膜腔刺的效果。早 期羊膜腔穿所取羊水量根據(jù)不同的孕周要求不一，一般認(rèn)為，妊娠7-10周時(shí)，安全吸取羊水量為5ml，孕 10周之后，抽取羊水量可達(dá)10ml以上。在行羊膜腔穿刺之前應(yīng)超聲定位胎盤、羊水，全面了解胎盤情況，穿刺針頭應(yīng)避開胎盤及胎兒。羊 膜腔穿刺是一種較安全的產(chǎn)前診斷技術(shù)，與之相關(guān)的流產(chǎn)率公0.5%，偶可出現(xiàn)現(xiàn)術(shù)后腹部脹痛，感染或漏 水（Cranda11,1994）。在一項(xiàng)對(duì)3910例羊膜腔穿刺的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，穿刺

13、組的流產(chǎn)率為2.1%,而對(duì)照組為 1.5%,但除外陰道流血等本身即可引起流產(chǎn)的情況后，穿刺組的流產(chǎn)率為僅比對(duì)組增加0.03%,沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（Antsaklis ,2000）.羊水細(xì)胞中含有不同類型的組織細(xì)胞，其中主要有胎兒腎細(xì)胞與胎兒上皮細(xì)胞。羊水細(xì)胞培養(yǎng)時(shí)，羊 水活細(xì)胞以細(xì)胞群落自然生長(zhǎng)，細(xì)胞呈上皮樣或成纖維細(xì)胞樣。以往羊水細(xì)胞培養(yǎng)染色體制備常用培養(yǎng)瓶 法，在細(xì)胞收獲之前一般需要培養(yǎng)12天左右，目前比較常用的方法為蓋玻片法，只需1周左右即可收獲細(xì) 胞（郝娜，2002）。三、經(jīng)皮臍血管穿刺術(shù)：隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，用胎兒血作標(biāo)本進(jìn)行各種測(cè)定，以了解胎兒有否先天缺陷及估價(jià)胎兒在宮內(nèi)狀 況是產(chǎn)前

14、診斷的重要進(jìn)展。Valenti于1972年首先使用改良的兒科膀胱鏡在中期妊娠患者行子宮切開術(shù)插 入羊膜腔，成功地獲得胎兒臍血標(biāo)本。1979年Rodeck和Campell應(yīng)用胎兒鏡進(jìn)行臍血管穿刺，為胎兒宮 內(nèi)取血帶來了突破性進(jìn)展。但由于發(fā)生并發(fā)癥的幾率較高而使其應(yīng)用受到限制。高分辨超聲技術(shù)的發(fā)展使 宮內(nèi)臍血管影象十分清楚，1983年Daffos首先報(bào)道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮臍血管穿刺取血技術(shù)（Cordocentesis）, 隨后此方法開始廣泛應(yīng)用于胎兒疾病的產(chǎn)前診斷。（一）關(guān)于適應(yīng)癥：快速核型分析：胎血細(xì)胞培養(yǎng)只需48小時(shí)即可進(jìn)行染色體制備，可對(duì)絨毛及羊水培養(yǎng)出現(xiàn)的假 嵌合體或培養(yǎng)失敗進(jìn)行校正或補(bǔ)救診斷

15、，特別是在確診脆X綜合征方面是羊水和絨毛檢查無法比擬的。 胎兒宮內(nèi)感染的診斷：通過對(duì)胎血清特異性IgM抗體的測(cè)定可對(duì)TORCH病原體感染進(jìn)行宮內(nèi) 診斷，但胎兒免疫系統(tǒng)到21-22周時(shí)才發(fā)育成熟并發(fā)揮功能，故進(jìn)行胎血免疫抗體的測(cè)定應(yīng)在妊娠22周后 進(jìn)行。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用PCR擴(kuò)增病原體DNA或RNA進(jìn)行各種不同感染的診斷將不受 孕周的限制。胎兒血液系統(tǒng)疾病的產(chǎn)前診斷與風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)：如溶血性貧血、自體免疫性血小板減少性紫瘢、血友 病以及a、p地中海貧血等。胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩（IUGR ）監(jiān)測(cè)與胎兒宮內(nèi)狀況的評(píng)估。5 .可利用臍血管穿刺術(shù)對(duì)胎兒溶血性貧血進(jìn)行宮內(nèi)輸血治療（二）關(guān)于穿刺時(shí)間及取血量：臍血管穿刺在妊娠18周至足