改良法腹腔鏡術(shù)中膽道造影35例

1、改良法腹腔鏡術(shù)中膽道造影35例【關(guān)鍵詞】腹腔鏡本院普外科在2005年6月至2006年6月對(duì)有膽道探查指征的35例患者，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopiccholecystectomy，LC)的同時(shí)進(jìn)行術(shù)中膽道造影(IntraoperativeCholangiography，IOC),在傳統(tǒng)的方法上加以改進(jìn)，使造影更方便，快捷；且在造影過程中，避免了傳統(tǒng)方法中術(shù)者被X線直射的弊端，保護(hù)了術(shù)者的健康。資料與方法一般資料本組35例患者中男14例，女21例；年齡2264歲，平均49歲。臨床診斷為膽囊炎膽結(jié)石，但都具有以下一種或多種情況：畏寒發(fā)熱，皮膚鞏膜有黃染，血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶或谷胺酰轉(zhuǎn)肽

2、酶明顯升高，有胰腺炎發(fā)作史，B超明確有膽囊結(jié)石外，提示膽總管擴(kuò)張超過1cm,但膽總管未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)石；術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石細(xì)小，膽囊管結(jié)石嵌頓，或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張超過1cm等。方法全麻下采用三孔法或四孔法分離出膽囊管與膽囊，在膽囊頸與膽囊管交界處上一鈦夾以防結(jié)石滑入膽總管。在鈦夾下方膽囊管處剪一側(cè)孔，從右側(cè)Trocar置入5號(hào)輸尿管導(dǎo)管，插入膽囊管，深度約為23cm,在側(cè)孔稍遠(yuǎn)端處上一鈦夾，以感覺稍有阻力為宜，并將Trocar退至近腹壁處以防造影時(shí)干擾?；颊呷☆^低腳高位。用注射器與導(dǎo)管相連，回抽見膽汁后注入25%-30痕方泛影葡胺約2040ml。暫停機(jī)械輔助呼吸，術(shù)者立即離開手術(shù)間，進(jìn)入防輻射屏

3、障后，采用可移動(dòng)C臂X線造影機(jī)進(jìn)行攝片。對(duì)膽道有問題的，予以相應(yīng)處理。膽道正常者，取出鈦夾，拔出導(dǎo)管，按常規(guī)在腹腔鏡下切除膽囊。結(jié)果35例均插管造影成功，且費(fèi)時(shí)較少（38min）,無1例出現(xiàn)并發(fā)癥。其中發(fā)現(xiàn)有膽總管結(jié)石6例（圖1），5例行開腹手術(shù)治愈，1例行腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治愈；2例膽總管下端輕度狹窄（圖2），6例膽總管明顯擴(kuò)張但未發(fā)現(xiàn)結(jié)石或其他異常情況，未予以特殊處理；其余患者未發(fā)現(xiàn)異常。在造影攝片時(shí)，術(shù)者與攝片者均可遠(yuǎn)離手術(shù)間，進(jìn)入防輻射屏障后，明顯減少與射線接觸機(jī)會(huì)。討論LC具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被各級(jí)醫(yī)院廣泛開展。但如何減少手術(shù)并發(fā)癥以及避免術(shù)后膽道結(jié)石殘留的問題，應(yīng)予克

4、服。Mirizzi率先在開腹膽囊切除術(shù)患者中進(jìn)行IOC，提供了解決以上問題的方法。將IOC運(yùn)用于LC中，可以清楚的顯示整個(gè)“膽樹結(jié)構(gòu)”，全面了解膽道正常和變異解剖，同樣可以減少膽道損傷1,避免結(jié)石殘留，以及擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證2。但由于常規(guī)行IOC的陽性發(fā)現(xiàn)率并不高，因此本組患者施行IOC均是選擇性的。尤其是對(duì)于有膽源性胰腺炎發(fā)作史者，多由細(xì)小結(jié)石排出引起，以3mm者常見3,且待胰腺炎控制時(shí)，多數(shù)患者結(jié)石已排出膽總管。進(jìn)行術(shù)中造影可判定是否具有膽道內(nèi)殘余結(jié)石，減少盲目探查膽道的弊端。造影使用的導(dǎo)管各家不一。有作者報(bào)道使用硬膜外導(dǎo)管4作為造影導(dǎo)管，但經(jīng)作者使用感覺其過于柔軟，雖可調(diào)整方向角度，但實(shí)際插

5、管時(shí)調(diào)整方向不太容易，且管腔太細(xì)，注射造影劑時(shí)也較費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。有作者使用硬質(zhì)鋼管作為導(dǎo)管5，其不能順應(yīng)膽囊管方向角度的變化，因此并不能使插管更順利，且誤傷膽道的機(jī)率也隨之上升。本組使用輸尿管導(dǎo)管作為造影導(dǎo)管。由于其相對(duì)質(zhì)軟，但又有一定韌度，在插管時(shí)可根據(jù)膽囊管方向角度的變化而改變插管角度，有效避免了插管時(shí)的困難，同時(shí)又能解決硬質(zhì)導(dǎo)管容易誤傷膽道的弊端。傳統(tǒng)造影過程中術(shù)者必須使用造影鉗固定導(dǎo)管進(jìn)行造影。由于閉合程度完全取決于術(shù)者的“手感”，不能每時(shí)每刻都保持一致，過輕則使膽汁外漏，或者空氣進(jìn)入膽道，過重則使造影管腔閉塞，致使造影劑注射困難。術(shù)者必須手持造影鉗進(jìn)行造影，無法避開X射線。本法使用鈦夾

6、固定造影管，用力適中，既能防止膽汁反流及氣體進(jìn)入膽道，又能避免將造影管夾閉?？焖僮⑸湓煊皠┖?，術(shù)者迅速離開，進(jìn)入防輻射屏障后，攝片者立即用遙控器啟動(dòng)C臂造影機(jī)攝片。雖不能完全杜絕X射線，但可有效減少術(shù)者所受X線劑量。本法通過對(duì)LC中IOC方法的改進(jìn)，不僅能夠使整個(gè)造影過程簡化，且由于術(shù)者并不直接暴露于X射線下，所受輻射量明顯減少，避免了對(duì)于術(shù)者身體的損害?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】蔡秀軍,陳莉嘉,王先法,等.如何評(píng)價(jià)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道造影技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2002,4(6):403404.SrokerME.Commonbileductexplorationintheeraoflaparoscopicsurgery.Archsurg,1995,130:265.王雨,田伏洲,吳可人,等.幾種易引起膽石性胰腺炎的膽石癥的特點(diǎn)(附65例分析).重慶醫(yī)學(xué)，1999,28(3):163164.鄭曉華,冷凱