2021年上半年病歷書寫規(guī)范考核試題

1、2021年上半年病歷書寫規(guī)范考核您的姓名： 填空題 *_1. 我院病歷歸檔時間規(guī)定住院病歷要求在患者出院后（ ）天內(nèi)完成歸檔。 單選題 *七二五三 【正確答案】2. 入院記錄可分為入院記錄，再次或多次入院記錄，24小時內(nèi)入出院記錄，24小時內(nèi)入院死亡記錄。均應在患者入院后，出院后或死亡后（ ）小時內(nèi)完成 單選題 *1224 【正確答案】36483. 病歷書寫應當（ ） *客觀 【正確答案】真實 【正確答案】準確 【正確答案】及時 【正確答案】完整 【正確答案】規(guī)范 【正確答案】4. 書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（ ）天必須書寫一次病程記錄 單選題 *123 【正確答案】45. 搶

2、救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后（ ）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明 單選題 *6 【正確答案】812246. 死亡病例討論記錄是指在患者死亡（ ）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄 單選題 *1 【正確答案】2347. 主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（ ）個字 單選題 *101520 【正確答案】308. 主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ） 單選題 *提示疾病主要屬何系統(tǒng)提示疾病的急性或慢性指出發(fā)生并發(fā)癥的可能指出疾病發(fā)熱發(fā)展及

3、預后 【正確答案】9. 問診正確的是（ ） 單選題 *您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎你右上腹痛反射到右肩痛嗎你覺得主要是哪里不適 【正確答案】解大便有里急后重嗎10. 患者住院時間較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（ ）作為病情及診療情況總結(jié)（階段小結(jié)） 單選題 *每半月每月 【正確答案】兩月1次由上級醫(yī)師決定時間長短11. 出院記錄應在患者出院（ ）小時內(nèi)完成 單選題 *12小時24小時 【正確答案】48小時72小時12. 需要簽署知情同意書的包括（ ） *手術(shù)治療 【正確答案】輸血治療 【正確答案】特殊檢查、特殊治療 【正確答案】常規(guī)藥物治療13. 出院記錄應包括但不限于以下內(nèi)容（ ） *入院情況 【正確答案】

4、入院診斷 【正確答案】診療經(jīng)過 【正確答案】出院情況 【正確答案】14. 手術(shù)安全核查應由（ ）共同完成 *手術(shù)護士麻醉醫(yī)師 【正確答案】手術(shù)醫(yī)師 【正確答案】巡回護士 【正確答案】15. 病歷書寫基本要求包括（ ） *客觀 【正確答案】簡單及時 【正確答案】真實 【正確答案】16. 應在24小時內(nèi)完成的記錄包括（ ） *入院記錄 【正確答案】再次或多次入院記錄 【正確答案】首次病程記錄轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄) 【正確答案】17. 病歷的原始性、真實性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間 判斷題 *對 【正確答案】錯18. 急診病歷書寫就診時間應當具體到小時 判斷題 *對錯 【正確答案】19. 常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場 判斷題 *對錯 【正確答案】20. 一般情況下，醫(yī)師不