手術(shù)技術(shù)的經(jīng)驗分享課件

1、手術(shù)技術(shù)的經(jīng)驗分享 外科手術(shù)是外科醫(yī)生人聲價值的體現(xiàn)，而手術(shù)技術(shù)關(guān)乎著患者的生命和生活，同時也關(guān)乎著醫(yī)生的生存能力。 良好的手術(shù)技術(shù)來源于醫(yī)生的學(xué)識、智慧、靈感和良心摘北大人民醫(yī)院姜保國教授為本次討論寫的引言：下面就開展我們的病例技術(shù)的討論橈骨頭骨折冠狀突骨折肘關(guān)節(jié)脫位恐怖三聯(lián)征恐怖三聯(lián)征恐怖什么？恐怖三聯(lián)征的治療原則功能康復(fù)解剖重建重建主要和次要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)Ring D, Jupiter JB; JBJS 1998前柱：冠狀突、肱肌、前關(guān)節(jié)囊 后柱：鷹嘴、肱三頭肌、后關(guān)節(jié)囊 外側(cè)柱：橈骨頭、肱骨外側(cè)髁外側(cè)副韌帶復(fù)合體內(nèi)側(cè)柱：內(nèi)側(cè)副韌帶、冠狀突、肱骨內(nèi)側(cè)髁？冠狀突對肘

2、關(guān)節(jié)穩(wěn)定有多重要？解剖冠狀突骨折 50%肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定外側(cè)尺副韌帶: 后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定內(nèi)側(cè)副韌帶: 外翻不穩(wěn)定橈骨頭 內(nèi)側(cè)副韌帶完整時作用不明顯；內(nèi)側(cè)副韌帶（冠狀突）損傷時至關(guān)重要鷹嘴: 切除50%出現(xiàn)輕微不穩(wěn)定。Morrey BF Instr. Course lecture 2003鷹嘴51 冠狀突4 橈骨頭32冠狀突骨折不能不重視！冠狀突骨折手術(shù)適應(yīng)癥是什么！冠狀突骨折Regan Morrey分型（1989）冠狀突骨折Regan Morrey分型（1989）型：冠狀突尖端撕脫骨折；型：小于50%高度的冠狀突受累；型：大于50%高度的冠狀突受累（骨折塊可包括MCL前束止點）冠狀突 : ODri

3、scoll1) 分類冠狀突 : ODriscoll1) 分類后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定 “恐怖三聯(lián)征”內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)損傷前方鷹嘴骨折脫位“ 經(jīng)鷹嘴骨折”后方鷹嘴骨折脫位孟氏損傷1) ODriscoll SW. Instr. Course Lectures 2003I型冠狀突 : ODriscoll1) 分類前方鷹嘴骨折脫位“ 經(jīng)鷹嘴骨折”后方鷹嘴骨折脫位孟氏損傷1) ODriscoll SW. Instr. Course Lectures 2003內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)損傷后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定 “恐怖三聯(lián)征”Type II冠狀突 : ODriscoll1) 分類前方鷹嘴骨折脫位“ 經(jīng)鷹嘴骨折”后方鷹嘴骨折脫位孟氏損傷1)

4、ODriscoll SW. Instr. Course Lectures 2003后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定 “恐怖三聯(lián)征”內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)損傷Type III 50%冠狀突骨折固定失敗率高！本病例治療有什么方法更確切？向大家推薦一冠狀突骨折固定技術(shù)冠狀突骨折的處理無論骨折塊多小，對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性都有影響較大的骨塊選用拉力螺釘或前內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定較小的骨塊選用鋼絲袢鋼板固定骨移植術(shù)以重建冠狀突 冠狀突骨折的處理我的方法 術(shù)后X片及CT冠狀突骨折的處理術(shù)后康復(fù)鍛煉，獲得良好結(jié)果明確診斷 X線 CT 三維成盡早糾正脫位 手法復(fù)位 固定手術(shù)治療不可忽視冠狀突的復(fù)位固定質(zhì)量重建冠狀突螺釘 袢鋼板我們應(yīng)該認(rèn)識到，恐怖三聯(lián)

5、征治療早期康復(fù)訓(xùn)練異位骨化預(yù)防固定確切請分享下一經(jīng)驗失敗率高也是醫(yī)生恐怖的原因Mehen和Jupiter分類I關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 A單柱骨折 1內(nèi)柱骨折 a高位；b低位 2外柱骨折 a高位；b低位 3矢狀面劈裂骨折 B雙柱骨折 1T型骨折 a高位；b低位 2Y型骨折 3H型骨折 4型骨折 a內(nèi)側(cè)；b外側(cè) 5多平面骨折 C小頭骨折 D滑車骨折關(guān)節(jié)面外、關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折 A經(jīng)柱骨折 1高位 a伸展型；b屈曲型； c外展型；d內(nèi)收型 2低位 a伸展型；b屈曲型關(guān)節(jié)囊外骨折 A內(nèi)上髁骨折 B外上髁骨折單柱骨折雙柱骨折關(guān)節(jié)囊外骨折13C113C213C3 AO 分型2% 全身骨折30% 肘關(guān)節(jié)骨折青年男性老年女性療

6、效差入路及固定方式 存在爭論入路？ 手術(shù)入路的選擇 三頭肌劈開入路 伸肘裝置翻轉(zhuǎn)入路 鷹咀矢狀面截骨翻轉(zhuǎn)入路 鷹咀截骨入路探討： 不同入路的顯露能看見多大視野 入路顯露關(guān)節(jié)面積三頭肌劈開35%三頭肌翻轉(zhuǎn)46%鷹嘴截骨57%Wilkinson JM, Stanley D.JSES 2001Jul-Aug 10(4) 充分顯露，關(guān)節(jié)面復(fù)位精確。無需截骨保存三頭肌伸肘裝置可以用于關(guān)節(jié)松解、置換術(shù)后恢復(fù)快 三頭肌翻轉(zhuǎn)入路優(yōu)點三頭肌無力附著點向外側(cè)滑脫軟組織損傷相對較大缺點尺神經(jīng)是否需要常規(guī)前移？ 無論哪種入路, 首先必須分離尺神經(jīng), 并加以保護(hù)。 是否行尺神經(jīng)前移也是備受爭議的話題。已報道的肱骨遠(yuǎn)端

7、C 骨折患者術(shù)前尺神經(jīng)癥狀的患病率為 2 4. 8% Coles CP , Barei DP , Nork SE , et al . The olecranon osteotomy : a six - year experience in the treatment of intraarticular fractures of the distal humerus J . J Orthop Trauma , 2006 ,20 ( 3 ) : 164 - 171. 固定方式的選擇哪種最好 Y形鋼板技術(shù) 雙鋼板技術(shù) AO垂直鋼板技術(shù) 平行鋼板技術(shù) 要兼顧骨折局部內(nèi)外穩(wěn)定性和前后穩(wěn)定性探討： 機械穩(wěn)

8、定性比較Y 鋼板AO 鋼板平行鋼板平行鋼板好在那里？優(yōu)點力學(xué)穩(wěn)定長螺釘所有螺釘經(jīng)過鋼板穩(wěn)定的幾何構(gòu)型 平行鋼板固定技術(shù)缺點 技術(shù)難度高術(shù)后一月隨訪術(shù)后一年半隨訪內(nèi)固定取出術(shù)后三月隨訪三頭肌翻轉(zhuǎn)入路可以提供充分的顯露 -C1,C2及部分C3型(C3.1,C3.2)鷹咀截骨入路-C3.3型 C1、C2 型骨折AO垂直鋼板技術(shù) 可以提供充分固定C3 型骨折可選擇平行鋼板技術(shù) 提供更堅強的固定 經(jīng)驗總結(jié)請分享下一病例骨干部骨折給骨科醫(yī)生帶來的苦惱最多李某M/41y12-B28m P.O2.5y P.O3y P.O縱向穩(wěn)定重要還是旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定重要？選擇了帶鎖髓內(nèi)釘結(jié)果如何？肱骨干部骨折什么原因？對于延遲愈合

9、考慮手術(shù)治療可以聯(lián)合應(yīng)用以下手術(shù)方法：局部注射自體骨髓、骨折復(fù)位再固定（內(nèi)固定、外固定）、植骨手術(shù)腓骨結(jié)構(gòu)植骨術(shù)、松質(zhì)骨嵌入植骨術(shù)、雙側(cè)覆蓋植骨術(shù)、Gill滑移植骨術(shù)、帶血管的游離腓骨移植術(shù)、骨皮質(zhì)剝脫術(shù)、膜成骨技術(shù)。IM+B.G3m P.O9m P.O1y P.O?換粗釘動力化改鋼板外固定其它又出問題啦！怎么辦？看看結(jié)果如何？ 1d P.O 2m P.O 9m P.O 2y P.O 結(jié)果滿意！ 經(jīng)驗提示肱骨干骨折鋼板或髓內(nèi)釘固定各有不同優(yōu)缺點。鋼板固定時要么加壓，要么橋接。髓內(nèi)釘固定時尤其注意髓腔直徑（過小，醫(yī)源性骨折，過大，固定不穩(wěn)定）對于肱骨干不愈合，根據(jù)具體情況選擇再固定方式請分享下一

10、經(jīng)驗朱X女，26歲類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15年人工全髖置換術(shù)后1年跌倒假體周圍骨折Vancouver 診斷： Vancouver分型 ？治療：非手術(shù)/手術(shù)？內(nèi)固定：接骨板？髓內(nèi)針鋼纜異體骨板加長人工關(guān)節(jié)植骨Vancouver 切開復(fù)位AO線纜接骨板固定424.641: narrow 14 hole Thickness: 4,6mm Width: 13.5mm Hole spcing: 18.00mm TiCP固定結(jié)果是否滿意？經(jīng)驗告訴我們可以這樣骨折遲延愈合接骨板斷裂病人未負(fù)重術(shù)后2個月下一步治療： 髓內(nèi)針鋼纜異體骨板加長人工關(guān)節(jié)植骨為什么鋼板斷裂？接骨板斷裂原因：切開復(fù)位- 破壞血運接骨板過長AO鎖

11、定接骨板結(jié)合孔- 影響強度膝關(guān)節(jié)僵直- 應(yīng)力較大絕對穩(wěn)定- 應(yīng)力集中鈦材料翻修手術(shù)：更換線纜接骨板（zimmer cable-ready)橋接固定植骨長305mm，寬16mm，厚5mm steel術(shù)后3個月：經(jīng)驗提醒：內(nèi)固定選擇 - 根據(jù)骨折類型病人情況 - 骨折類型 - 病人具體病情評估骨折端應(yīng)力AO線纜接骨板強度低于zimmer cable-ready （Thickness: 4.6mm,width:13.mm, 結(jié)合孔，鈦合金/ thickness:16mm，width:5mm, 圓孔，不銹鋼 ） 積極植骨48請看下一個病例男性，25歲，車禍傷，合并顱腦、腹部損傷，傷后32天手術(shù)。我們要

12、討論手術(shù)入路問題： 單純前入路？ 前后聯(lián)合入路？ 其它？T型骨折這是什么類型骨折？復(fù)位、難度、風(fēng)險、射線量 髂腹股溝入路 + K-L入路療效肯定、顯露大并發(fā)癥多探討否是單側(cè)切口就解決治療問題？ 有請 陳仲教授經(jīng)典解讀同道們都知道：為了減少創(chuàng)傷及操作步驟“髂坐鋼板”在復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)中的應(yīng)用為什么叫髂坐鋼板（ ILIOISCHIAL-PLATE）為了減少創(chuàng)傷及操作步驟內(nèi)壁和四邊體較薄，適于用“T”形橈骨遠(yuǎn)端鋼板或彈性鉤板固定安全區(qū)The Safe Zone for Extra-Articular Screw Placement During Intra-Pelvic Acetabular Sur

13、gery， Pierre Guy. J Orthop Trauma 2010;24:279283良好的顯露便于復(fù)位、放置鋼板不需要對髂外血管束進(jìn)行分離，最大限度的避免了髂外血管束的牽拉傷及髂外血管痙攣、栓塞髂坐鋼板患者、39歲，交通傷T型骨折雙柱骨折請共享一個病例單純前路行嗎？結(jié)果是否滿意？技術(shù)內(nèi)容提示 通過單一改良Stoppa入路或輔助髂窩入路，對不含后壁骨折的復(fù)雜髖臼骨折進(jìn)行固定，較前后聯(lián)合入路創(chuàng)傷小，需要把握好適應(yīng)證。請看下一個病例小轉(zhuǎn)子缺乏完全劈裂，內(nèi)側(cè)缺乏支撐，不穩(wěn)定，且外側(cè)壁過薄這個位置能接受嗎？分型 Boyd-Griffin分型(1949) Evans分型（1949） Evans

14、-Jensen分型（1975） AO分型（1981）分型AO分型分型選擇股骨頭頸骨質(zhì)量最好的部位固定內(nèi)固定物應(yīng)位于股骨頭頸的中央或者偏下股骨頭頸的前上方為骨質(zhì)最差的部位6個月 3個月臨床中因復(fù)位不良引發(fā)的并發(fā)癥多見讓我們談?wù)勼y部骨折的復(fù)位技術(shù)內(nèi)植物失效經(jīng)驗總結(jié)固定方式選擇復(fù)位質(zhì)量內(nèi)置物螺釘分布醫(yī)生技術(shù)經(jīng)驗骨質(zhì)疏松負(fù)重偏早創(chuàng)傷骨科粗隆間骨折手術(shù)治療極為常見有必要針對復(fù)位問題進(jìn)行探討股骨頸發(fā)生了嚴(yán)重短縮為什么會這樣？如何避免并發(fā)癥發(fā)生？骨折復(fù)位術(shù)中不必嘗試復(fù)位小轉(zhuǎn)子盡量保留內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整保持內(nèi)側(cè)壁內(nèi)層皮質(zhì)的線性關(guān)系對于難復(fù)性骨折，可接受適度外翻，不可接受內(nèi)翻防止髖短縮5 頭釘位置復(fù)位技巧Center

15、 Center中心 中心正位：股骨頭中央側(cè)位：股骨頭中央TAD：盡可能貼近軟骨下骨，大于5mm理想的頭釘位置復(fù)位技巧大部分骨折：外展外旋位置充分牽引后內(nèi)收內(nèi)旋難復(fù)性骨折：通過多種復(fù)位工具輔助完成復(fù)位骨折近端成角移位可以通過導(dǎo)針或克氏針撬撥完成由于髂腰肌牽拉骨折近端向前上移位，復(fù)位困難通過克氏針撬撥完成復(fù)位，植入導(dǎo)針復(fù)位技巧通過復(fù)位鉗完成復(fù)位復(fù)位技巧復(fù)位技巧當(dāng)骨折近端牽引復(fù)位后仍向近端移位時可以骨鉤牽拉復(fù)位Yaozeng Xu， Orthopedics July 2010 - Volume 33 Issue 7Yaozeng Xu， Orthopedics July 2010 - Volume

16、33 Issue 7復(fù)位技巧當(dāng)骨折近端向前移位時也可以用克氏針向遠(yuǎn)端牽引下壓復(fù)位復(fù)位技巧使用頂棒或骨鉤對前后或側(cè)方移位的骨折完成復(fù)位滿意復(fù)位小結(jié) 轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位和固定是決定療效的主要因素 手術(shù)治療存在諸多陷阱，注意避免醫(yī)源性骨折（否則A2型變成A3型）后果更復(fù)雜171粗隆間骨折治療問題為大家再展現(xiàn)一項技術(shù)和認(rèn)識請分享下面病例：趙X，64 ，男高血壓糖尿病冠心??？和大家探討內(nèi)固定物的如何選擇與技術(shù)各位同道：您是否贊同選擇鋼板螺釘呢？關(guān)于在粗隆間部骨折治療鋼板與髓內(nèi)釘選擇常常存在爭議倒打LISS 骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用 利用橋接及微創(chuàng)技術(shù)倒打LISS解剖鎖定板周方教授首先報道反向

17、微創(chuàng)鎖定接骨板治療股骨粗隆部骨折適應(yīng)癥探討 譚磊， 周方等。中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013（72例）需理解：鎖定板適應(yīng)征AO分類31A2.2以上少數(shù)外側(cè)壁粉碎嚴(yán)重的骨折股骨近端外側(cè)壁破壞嚴(yán)重粗隆部骨折冠狀面劈裂粗隆下骨折延伸至梨狀窩髓內(nèi)釘進(jìn)針點粉碎 髓腔狹窄假體周圍骨折脂肪栓塞展示前面提及的病例，我們選擇了鎖定鋼板技術(shù)要點如下：1 mon post-op2 mon post-op3 mon post-op18 mon post-op結(jié)果滿意經(jīng)驗倒打LISS或鎖定板固定并非主流術(shù)式，選擇適應(yīng)證很重要，另外要注意其屬于偏心固定，術(shù)后避免過早負(fù)重。請分享下面病例：X 線女，43歲，車禍無基礎(chǔ)疾病Schatzker v外外外外SCHATZKER 分型Schatzker 型：外側(cè)劈裂Schatzker 型：外側(cè)劈裂并壓縮 Schatzker 型：外側(cè)壓縮 Schatzker 型：內(nèi)側(cè)壓縮 Schatzke