基層醫(yī)院初期開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)４００例無(wú)并發(fā)癥發(fā)生的體會(huì)

1、基層醫(yī)院初期開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)例無(wú)并發(fā)癥發(fā)生的體會(huì) 【摘要】 目的：探討基層醫(yī)院初期開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的措施。方法：總結(jié)初期開(kāi)展例LC的臨床資料。結(jié)果：腹腔鏡完成手術(shù)例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹例，全部順利康復(fù)，無(wú)1例發(fā)生明顯并發(fā)癥。結(jié)論：基層醫(yī)院初期開(kāi)展LC，必須高度重視，嚴(yán)格人員培訓(xùn)，慎于術(shù)前，精于術(shù)中，重視膽囊三角解剖，明辨膽囊管，嚴(yán)防損傷膽管，重視引流，適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹?！娟P(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；并發(fā)癥To understand 400 cases without severe complications in the initinal stage laparoscopic

2、 cholecystectomy in the primary hospital 【Abstract】 bjective:To investigate the preventable measures of complications in laparoscopic cholecystectomy(LC) in primary hospitals which carry out LC in the initial stage.Methods:the clinical data of 400 cases treated by LC from the beginning to now were r

3、eviewed retrospectively.Results:LC was successfully accomplished in 396 cases and the conversion to open surgery was required in 4 cases.All of the cases were cured.No sever complication happened.Conclusions:If the primary hospitals carry out LC in the initial stage,they must strengthen the training

4、 of operators,grasp the indication of LC,take care of the anatomy of calots triangle,distinguish the bile duct,avoid the bile duct injury,pay attention to the abdominal drainage and convert to open surgery appropriately.【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Complications 年月至年月我院共完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)（）例，效果良

5、好，現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法11 臨床資料 本組例中男例，女例。歲，平均歲。其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎例；伴急性、亞急性膽囊炎例；慢性非結(jié)石性膽囊炎例；膽囊息肉樣病變例。合并高血壓例，心臟病例，糖尿病例，合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)“腹繭癥”例。下腹部手術(shù)史例，上腹部手術(shù)史例。 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)檢查，處理合并癥，不置尿管、胃管，術(shù)前min常規(guī)預(yù)防使用抗生素。全部采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。 孔法例，孔法例。順行法例，逆行法例，順逆結(jié)合法例。膽囊管殘端全部上雙鈦夾，膽囊血管上雙或單鈦夾切斷。置肝下間隙腹腔引流例，占。2 結(jié) 果腹腔鏡完成手術(shù)例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹例，手術(shù)時(shí)間min，平均min，全組無(wú)膽道

6、損傷、內(nèi)臟損傷，無(wú)膽漏，無(wú)術(shù)后出血，無(wú)術(shù)后腹腔積液、感染、腹腔膿腫，無(wú)切口疝，無(wú)術(shù)后膽道結(jié)石殘留，無(wú)麻醉及設(shè)備器械意外等并發(fā)癥。術(shù)后局部皮下氣腫例，術(shù)后d內(nèi)惡心、嘔吐例，較明顯腹脹（經(jīng)對(duì)癥處理后緩解）例。帶引流管時(shí)間h，平均h，術(shù)后住院d，平均d。 討 論已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，其并發(fā)癥發(fā)生率為，尤其易發(fā)生在開(kāi)展的初期。特別是在基層醫(yī)院初期開(kāi)展時(shí)，即使發(fā)生例較明顯的并發(fā)癥，也可能造成這項(xiàng)技術(shù)無(wú)法繼續(xù)開(kāi)展。我院初期開(kāi)展 例，無(wú)1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，體會(huì)如下。 高度重視、嚴(yán)格人員培訓(xùn) 初期開(kāi)展腹腔鏡的手術(shù)操作人員必須到上級(jí)有豐富腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)的進(jìn)修學(xué)習(xí)，只有充分掌握腹腔鏡技術(shù)的

7、理論基礎(chǔ)和操作技能并經(jīng)指導(dǎo)專家考核合格后，方可回院開(kāi)展工作。本院首批派出了年富力強(qiáng)的醫(yī)師名、護(hù)士名，麻醉師名外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，組成相對(duì)固定的腹腔鏡技術(shù)小組開(kāi)展，從而有利于控制并發(fā)癥的發(fā)生，便于經(jīng)驗(yàn)積累。 手術(shù)初期要注意掌握手術(shù)適應(yīng)證 盡量選擇無(wú)上腹部手術(shù)史、單純結(jié)石性膽囊炎或膽囊息肉樣病變的中青年患者，積累經(jīng)驗(yàn)后才可逐漸擴(kuò)大手術(shù)范圍，如急、亞急性膽囊炎，同時(shí)必須準(zhǔn)確全面地掌握患者的病史、體征，了解急性發(fā)作的相關(guān)情況，有無(wú)黃疸及寒戰(zhàn)、高熱等表現(xiàn)，并且密切結(jié)合超、等影像與肝功能化驗(yàn)檢查。特別注意膽管情況，膽總管直徑mm時(shí)應(yīng)充分考慮到有無(wú)膽總管結(jié)石的可能，必要時(shí)進(jìn)一步作或等檢查以明確診斷，防止術(shù)后膽道結(jié)

8、石殘留。本組無(wú)例術(shù)后膽道結(jié)石殘留發(fā)生。 手術(shù)組人員必須具備高度的責(zé)任心和敬業(yè)精神，既各司其責(zé)又密切配合，嚴(yán)格操作規(guī)程，熟練掌握儀器設(shè)備和操作器件，充分熟悉各參數(shù)指標(biāo)，防止意外損傷，把每例手術(shù)都當(dāng)成第1例來(lái)完成，從麻醉到護(hù)理、從手術(shù)到器械等，決不容許有半點(diǎn)疏漏。本組無(wú)1例穿刺并發(fā)癥和設(shè)備器械意外事故。 手術(shù)醫(yī)師術(shù)中精細(xì)操作，嚴(yán)防膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥 膽管損傷是最主要的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，本組例無(wú)例發(fā)生，體會(huì)是（）醫(yī)師須充分熟悉、掌握肝膽系統(tǒng)的正常解剖和變異結(jié)構(gòu)，必須具備豐富的開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；（）術(shù)中輕柔精細(xì)解剖膽囊前、后三角，一般先從后三角開(kāi)始，初步顯示膽囊頸和膽囊管輪廓后再開(kāi)始解剖前三角，必

9、須清楚地顯露膽囊頸和膽囊管后，并經(jīng)無(wú)損傷鉗順膽囊管分叉向膽囊頸擠壓、觸探，確認(rèn)膽囊管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留后，方可上鈦夾，百分之百地準(zhǔn)確判定膽囊管后方可切斷，稍有疑問(wèn)必須結(jié)合逆行法剝離膽囊，最后才切斷膽囊管，切不可盲目自信。我們體會(huì)，術(shù)中不必強(qiáng)求每例患者都須明確顯露肝總管，以免造成不必要的損傷。不能明確顯露肝總管時(shí)，判定膽囊管的主要依據(jù)是膽囊頸和膽囊管的移行部，如其管道確屬直接匯入膽囊頸，而膽囊三角內(nèi)確無(wú)其它可疑管道，則可判定為膽囊管。確因膽囊嚴(yán)重炎癥水腫、粘連或萎縮等膽囊三角無(wú)法解剖，根本無(wú)法顯露膽囊管時(shí)，可采用完全逆行法剝離切除膽囊，最后才切斷膽囊管、膽囊血管，這樣，在剝離膽囊時(shí)可能會(huì)出血稍多，需隨

10、時(shí)止血，以免影響手術(shù)視野。本組全逆行法切除膽囊例，順逆結(jié)合切除膽囊例。無(wú)例膽道損傷。 術(shù)中主刀者與助手密切配合，一切操作和器械的移動(dòng)均應(yīng)該在“直視”下進(jìn)行，嚴(yán)防腹腔內(nèi)臟意外損傷 三孔法主要適用于膽囊解剖非常清晰，極易暴露的少數(shù)病例，或是有豐富經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師。我們主張，初期開(kāi)展時(shí)應(yīng)該采用四孔法，因有助于手術(shù)顯露，易于操作，減少意外損傷，而且多一孔也不會(huì)給患者造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷，還有利于引流管的放置。術(shù)中如遇到意外情況如出血、粘連、解剖不清等情況時(shí)，切忌急躁不安、盲目鉗夾、粗暴操作。膽囊床或膽囊三角的條索狀物不可輕易切斷，需于靠近膽囊壁處上鈦夾后切斷，防止術(shù)后出血或迷走膽管漏膽。本組術(shù)中明確發(fā)現(xiàn)迷走微小膽管例，均上鈦夾后切斷，術(shù)后無(wú)膽漏。 術(shù)后放置肝下間隙引流管不僅可以引流腹腔出血、滲液、漏膽等起積極治療作用，甚至避免再次手術(shù)，而且可起術(shù)后觀察作用。本組對(duì)膽囊炎癥較明顯、膽囊床創(chuàng)面欠理想、術(shù)中有污染者均常規(guī)放置引流管，共例，占，無(wú)引流管并發(fā)癥。 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可在一定程度上減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是基層醫(yī)院開(kāi)展的初期，應(yīng)當(dāng)正確掌握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹指征。我們認(rèn)為出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹：（）膽囊與周圍組織嚴(yán)重廣泛粘連，根本無(wú)法顯露；（）膽囊三角無(wú)法解剖，膽囊管、膽總管無(wú)法辨認(rèn)，而膽囊又因慢性炎癥、纖維增生、瘢痕攣縮，無(wú)法逆行剝離；