腫瘤患者姑息性營養(yǎng)照護(hù)課件

1、腫瘤患者姑息性營養(yǎng)照護(hù)不同的人對死亡有不同的觀念，它是哲學(xué)、倫理、社會觀念乃至宗教信仰的集中體現(xiàn)。生老病死，本是生命的自然過程，而人們往往非常重視生，卻刻意忽略了老、病，尤其是死。 “死亡”教育“不惜一切代價”的終末期終末期消化道腫瘤患者放療，化療，手術(shù)并發(fā)癥，腸瘺，腹水體重；70Kg-35kg不惜一切代價胃管-空腸管-PICC-透析造瘺管-尿管-肛管-腹腔引流管-腹水引流管-PTCD除顫-復(fù)蘇-氣管插管-呼吸機(jī)-床旁血濾當(dāng)死亡來臨時，我們?nèi)绾巫?？生命終末期需要“放手”緩和醫(yī)療（Palliative Care）：通過預(yù)防和減輕患者的痛苦，尤其是控制疼痛和其他疾病相關(guān)的癥狀，為患者和家屬提供身體

2、、心理、 社會和精神（即身、心、社、靈）上的撫慰和支持。團(tuán)隊：醫(yī)生、護(hù)理人員、營養(yǎng)師、康復(fù)理療師、心理科醫(yī)師、志愿者、社工、音樂治療師、芳香治療師、宗教人士（神職人員/靈性照顧者）等。生命終末期需要“放手”既不加速 也不延緩死亡適用于除癌癥外，心腦血管病、慢性肺病、老年癡呆癥或慢性肝病等慢性疾病晚期7原則依據(jù)尊重自主（autonomy）行善（beneficence）不傷害（nonmaleficence）公平（justice）疾病晚期的治療目標(biāo)：癥狀控制 心理干預(yù) 臨終關(guān)懷營養(yǎng)評估適度營養(yǎng)干預(yù)藥物緩解營養(yǎng)水平評估癌癥患者營養(yǎng)指南 ESPEN2016進(jìn)展期癌癥患者推薦一切治療以舒適為基礎(chǔ)，對于大部

3、分患者，營養(yǎng)支持并不能帶來任何益處。然而，對于急性精神狀態(tài)紊亂的病人，建議短程水化，以排除脫水所致（strong）BenefitsBurden如果患者同意，可提供腸內(nèi)營養(yǎng)，盡可能減少體重丟失。在接近生命終點時，大部分病人僅需極少量食物及水來減少饑餓感。很少量水也有助于防止由于脫水引起的精神紊亂。10CSPEN 惡性腫瘤終末期患者（預(yù)計生存期小于3個月）不強(qiáng)迫進(jìn)食，終末期患者少量的食物和水即可緩解不適。首先考慮進(jìn)口飲食，必要時可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。不建議給予腸外營養(yǎng)支持。11慢性疾病終末期患者的營養(yǎng)支持策略：緩和治療的首要目標(biāo)?疾病結(jié)局不可避免，干預(yù)能否改善結(jié)局?營養(yǎng)水化干預(yù)：延長死亡進(jìn)程和/或遭受痛

4、苦?認(rèn)知功能損害不可逆轉(zhuǎn)?Emanuel, LL, von Gunten CJ, Ferris FD, Education for physicians on end of life care/Institute for Ethics at the AMA. Chicago, Il: EPEC Project, The Robert Wood Johnson Foundation, 1999.食物和水是關(guān)愛的象征緩和醫(yī)療：營養(yǎng)與水化與患者或家屬溝通維持?jǐn)z食和生活質(zhì)量延長壽命?緩和醫(yī)療的營養(yǎng)決策：維護(hù)基本需要量 生活質(zhì)量 推薦常規(guī)行營養(yǎng)篩查（如：進(jìn)食減少和體重減輕或低BMI） 對有營養(yǎng)風(fēng)險的病人

5、，評估并對癥處理影響營養(yǎng)狀況的癥狀和代謝紊亂狀態(tài) 個體化營養(yǎng)支持可使病人受益Arends J, Bachmann P, Baracos V,et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. Clin Nutr. 2017 Feb;36(1):11-48.更頻繁地喂食家庭支持，幫助家屬明白： 無食欲是疾病晚期和死亡過程的一部分自由化飲食（糖果，酸品）口干（液體，藥）不建議對終末期患者繼續(xù)人工營養(yǎng)適度水化姑息性營養(yǎng)照護(hù)：個體化營養(yǎng)支持 面臨的挑戰(zhàn)：很難保持能量平衡及充足的營養(yǎng)素再喂養(yǎng)綜合征：是經(jīng)過長期饑餓或營養(yǎng)不

6、良病人，在重新開始喂養(yǎng)（經(jīng)口、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)）時喂養(yǎng)過度或過快，導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的水-電解質(zhì)紊亂綜合征。高風(fēng)險人群：慢性酒精中毒、重度慢性營養(yǎng)不良、神經(jīng)性厭食或急性疾病耗竭病人。15再喂養(yǎng)綜合征臨床表現(xiàn)：外周水腫，充血性心力衰竭，心律失常，呼吸衰竭，譫妄，腦病和其它重要器官的功能障礙等，死亡率極高實驗室診斷：低磷血癥最常見，或伴有 低鉀血癥、低鎂血癥和低鈣血癥預(yù)防：避免過度喂養(yǎng)，能量從少多，注意電解質(zhì)補(bǔ)充。16再喂養(yǎng)綜合征鎮(zhèn)靜和自主攝食（水）的關(guān)系鎮(zhèn)靜與限食水10天的關(guān)系?需要考慮的問題:自主進(jìn)食?益處 or 負(fù)擔(dān)?適宜的臨時鎮(zhèn)靜?姑息性營養(yǎng)照護(hù)：水化人工水化Clinical Nutrition 36 (2017) 49e64僅給予患者液體途徑可以腸內(nèi)或皮下個體化需要評估獲益-風(fēng)險 患者的意愿及知情同意123456患者的權(quán)利患者有能力進(jìn)行知情同意時臨終預(yù)囑患者