胸腔鏡的臨床應用-課件

1、四川大學華西胸外協(xié)會胸腔鏡的臨床應用 制作人：廖啟蒙日期：2018.XX.XX1目錄 Contents 1 2概念及發(fā)展史臨床應用231 概念及發(fā)展史 1910年，瑞典斯德哥爾摩醫(yī)生Jacobaeus在局部麻醉下，使用胸腔鏡對胸腔積液患者進行診斷性檢查，這就是最早的“診斷性胸腔鏡”。 20世紀60年代早期，一些熟悉胸腔鏡應用的歐洲內科醫(yī)生，開始用胸腔鏡診治肺及胸膜疾病。 20世紀90年代，由于內鏡技術的發(fā)展和微創(chuàng)操作的要求，出現了電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS) 胸腔鏡外科手術（電視輔助胸腔鏡手術）使用現代電視攝像技術和高

2、科技手術器械裝備，在胸壁套管或微小切口下完成胸內復雜手術的微創(chuàng)胸外科新技術，它改變了一些胸外科疾病的治療概念，被認為是20世紀末胸外科手術的最重大進展，是未來胸外科發(fā)展的方向。42 臨床應用診斷性胸腔鏡應用電視胸腔鏡胸膜固定術胸腔鏡下急性膿胸擴清術電視胸腔鏡治療乳糜胸電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸電視胸腔鏡肺活檢術肺外科（目前應用最廣，詳見相應總結部分）52 臨床應用診斷胸腔鏡應用 電視胸腔鏡手術可以在獲得大量胸水標本的同時，全面檢查胸膜腔，觀察病灶大體形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官侵犯情況，并且在直視下多處活檢病灶組織和胸膜組織做病理檢查，因此診斷率高，對癌癥和結核的陽性診斷率可達93%-97%。

3、類風濕性胸膜炎、胸腔積液臨床上雖僅占0.75%，但目前無特異性診斷方法。胸液的低血糖、高乳酸脫氫酶、“類風濕關節(jié)炎細胞”均沒有特異性胸膜穿刺活檢，常常只表現為非特異性炎癥。然而在電視胸腔鏡下可見壁層胸膜表面呈砂礫樣變，許多約0.5mm大小水泡樣改變，胸膜輕度炎癥、增厚。這是類風濕胸膜炎特有的，未見于其它類型胸腔積液。所以，當細胞學、生物學、化學等檢查排除腫瘤性和感染疾病后，如果在胸腔鏡下觀察到這種壁層胸膜顆粒樣變化，即可診斷為類風濕性胸膜炎。胸腔積液62 臨床應用診斷胸腔鏡應用作者年限胸腔鏡細胞學常規(guī)活檢Loddenkeper198395%62%44%Loddenkeper197892%35%

4、Menzies199196%Boutin199197%Decamp197394%Weissgerg198196%Canto198595%Boutin198592.5%褚云霞199597%高平200398%胸腔鏡對胸腔積液的診斷準確率72 臨床應用診斷胸腔鏡應用 胸膜轉移癌和胸膜間皮瘤為最常見的胸膜占位性病變，雖然胸部X線及CT檢查常能明確病變部位，但不能明確病變的性質，胸膜穿刺活檢往往也因組織太少而失敗。 (1)胸膜轉移癌:累及胸膜的腫瘤中95%都是轉移性的。通過電視胸腔鏡檢查，86%的病人能從病變的外觀特征判斷是否可能惡性，這些特征主要包括:1-5mm的小結節(jié);大直徑息肉樣病變;大直徑腫塊;

5、胸膜增厚，表面蒼白、不規(guī)則、呈鵝卵石花紋狀，實質硬，少血管紋理;或者局部胸膜呈白色臘滴樣變化。 (2)胸膜間皮瘤:胸膜間皮瘤分為彌漫性和局限性兩類，大多病變表現為結節(jié)狀或塊狀，大小在1-5mm之間約10%，90%以上為大結節(jié)狀，分布于壁層或膈胸膜，并常伴有數毫米的胸膜肥厚。典型的結節(jié)星透明狀或黃白色，僅帶少量血管，半透明、表面光滑、無蒂或呈息肉狀，有時呈葡萄樣外觀?；顧z時，一種表現為易碎，內含粘稠液體;另一種則為堅硬斑塊難以活檢。8診斷胸腔鏡應用 胸膜轉移性癌結節(jié)（透明細胞癌）胸膜間皮瘤2 臨床應用92 臨床應用電視胸腔鏡胸膜固定術 治療胸腔積液常規(guī)方法是進行胸腔穿刺或置胸管閉式引流。但對于單

6、純的胸腔引流無法終止胸腔積液的繼續(xù)滲出。嚴重持續(xù)的胸腔積液不但影響呼吸功能，而且大量的胸腔積液流失使病人丟失大量的蛋白質，也導致了體液電解質的紊亂。因此，必須盡快終止這類胸腔積液，這雖然不都是根本性治療，但對于改善病人的一般狀況極為有用?！靶啬す潭ㄐg”即是通過人工誘導胸膜臟層和壁層粘連，消滅胸膜腔間隙的方法。122 臨床應用胸腔鏡下急性膿胸擴清術 急性膿胸在電視胸腔鏡下能夠解除胸內粘連，清除壞死組織，達到開胸直視手術同樣的效果。電視胸腔鏡手術適用于急性膿胸經胸腔穿刺或胸腔閉式引流術后，引流不暢，感染難以控制者以及胸內存在異物，需手術取出的急性膿胸。手術治療時機在病程的2- 5周為宜。132 臨

7、床應用電視胸腔鏡治療乳糜胸 大約50%乳糜胸病人經保守治療后，胸導管瘺口自行閉合，另50%最終仍需手術治療。Selle等于1973年提出的外科手術治療乳糜胸的標準為: (1)每天乳糜引流量超過1500ml,持續(xù)5天，或1000ml持續(xù)7天；(2)或持續(xù)胸腔引流長達14天；(3)或出現嚴重的營養(yǎng)障礙。外科手術治療乳糜胸最早始于1948年，電視胸腔鏡技術的出現，使它成為有手術指征病人的最佳選擇，在微創(chuàng)條件下結扎胸導管，取得與直接開胸手術同樣的效果。由于胸腔鏡手術治療乳糜胸創(chuàng)傷小、操作難度低、成功率高，因此，越來越多的人主張早期手術治療乳糜胸。電視胸腔鏡治療乳糜胸方法:(一)胸導管結扎術(二)纖維蛋

8、白膠封閉瘺口(三)胸膜固定術142 臨床應用電視胸腔鏡治療乳糜胸乳糜胸152 臨床應用電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸 自發(fā)性氣胸往往因肺大皰破裂引起，手術治療氣胸現有標準手術，一是肺大皰切除;二是胸膜固定術。但開胸手術創(chuàng)傷大，尤其是對伴有肺病變、肺功能不全的病人，這種手術創(chuàng)傷本身可能是致命的。電視胸腔鏡手術創(chuàng)傷小，而且可完成肺大皰切除和胸膜固定兩項任務，因此，是目前手術治療自發(fā)性氣胸的首選方法。162 臨床應用電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸172 臨床應用電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸 常用胸腔鏡下處理肺大皰的方法(一)肺大皰切除 當肺大皰直徑在20mm以上時必須予以切除。1990年內鏡縫合切開器的問世，為電視

9、胸腔鏡手術帶來質的飛躍，其能將組織切開和切緣縫合一次性完成。(二)肺大皰結扎(三)電凝燒灼法 電凝燒灼的肺大皰直徑應在10mm以下，用20-30W電凝燒灼病變，直到組織發(fā)白，肺大皰萎陷為止。適用于多發(fā)性或彌漫性小的肺大皰病變。(四)激光燒灼法 激光輻照直徑在10mm以下的已破裂的肺大皰和其他尚完整的肺大皰，即可見到這些病變肺組織攣縮、變小、融合，最終達到止血、修補肺大皰、避免漏氣的目的;對于大的、位于肺實質深部的肺大皰，需把肺大皰壁切開，將激光輻照于其內壁，令其同樣發(fā)生攣縮、萎陷和融合。182 臨床應用電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸治療方法文獻數年限病例數復發(fā)率休息131961-198391228%引流131961-1989162721%四環(huán)素101982-198920220%纖維蛋白凝膠81978-198749315.2%滑石粉131947-19895057.3%滑石粉19851005%外科手術181949-198411431.5%各種方法治療氣胸的療效比較192 臨床應用1. 間質性或彌漫性肺疾病。2. 周圍型肺腫塊。3. 懷疑肺惡性腫瘤，需要明確腫瘤病理類型為化療或放療提供依據。4. 不明原因的彌漫性感染性肺疾病，尤其是懷疑與免疫缺陷或使用免