腦膠質(zhì)瘤術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療聯(lián)合替莫唑胺治療的療效分析課件

1、腦膠質(zhì)瘤術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療聯(lián)合替莫唑胺治療的療效分析 惡性腦膠質(zhì)瘤是臨床上常見(jiàn)的難治性神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，腫瘤往往呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，手術(shù)難以徹底切除。 雖然腦膠質(zhì)瘤手術(shù)后加放射治療較單純手術(shù)治療降低了復(fù)發(fā)率，提高了生存率，但對(duì)改善惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤（級(jí)）的預(yù)后仍不理想。因此，許多學(xué)者也在不斷探討以尋求新的有效的綜合治療方法。 我院從2004年2月至2008年12月收治68例、級(jí)惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤術(shù)后患者，對(duì)其治療方法進(jìn)行回顧性分析，具體報(bào)告如下 背景及目的 腦惡性膠質(zhì)瘤（N=68）包括：間變性星形細(xì)胞瘤(級(jí))（n=40） 多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(級(jí))（n=28） 材料與方法 IMRT+替莫唑胺(n=30） 放療劑

2、量6066GYIMRT（n=38） 材料與方法-兩組患者一般資料比較 臨床資料單放組綜合組中位年齡（歲）5051.5性別 男2016 女1814全切術(shù)64大部切除3226間變性星形細(xì)胞瘤2119多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤1711MRI顯示殘留2218MRI顯示術(shù)后改變1612腫瘤位置:額葉28例，顳葉18例，頂葉9例，枕葉5例，其他5例手術(shù)至放化療的中位時(shí)間25天（1565天）卡氏評(píng)分60分，預(yù)計(jì)生存時(shí)間3個(gè)月設(shè)備 Precise直線加速器（瑞典醫(yī)科達(dá)公司）固定、掃描及融合 體位：仰臥位， 頭部固定裝置：熱塑面罩 CT掃描范圍：從頭頂至上頸部 層距、層厚：均3mm 融合：在Plato治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行C

3、T和MRI圖像融合 材料與方法-放射治療 靶區(qū)勾畫 勾畫標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)際輻射單位與測(cè)量委員會(huì)（ICRU）50號(hào)和62號(hào)文件 勾畫內(nèi)容：危險(xiǎn)器官（OAR） 腫瘤靶體積（GTV）：術(shù)后MRI顯示殘留病灶及術(shù)后殘腔 臨床靶體積（CTV）：GTV外放23cm及周邊水腫帶 計(jì)劃靶體積（PTV）：GTV、CTV各外放0.3cmIMRT劑量 分割劑量：GTV-P：2.02.2Gy/次, 5次/周，DT6066Gy/30F CTV-P：1.8Gy/次，5次/周，DT56Gy/30F 材料與方法-放射治療 化療：TMZ同期放化療+TMZ輔助化療 TMZ服用細(xì)節(jié) 材料與方法-化療 75mg/m2.d，與放療同步，口服首

4、程劑量150mg/m2.d，空腹口服，連服5d，28d為1療程放療結(jié)束后4周若治療周期內(nèi)測(cè)得中性粒細(xì)胞1.5109/L，血小板計(jì)數(shù)100109/L，下周期劑量可增加為200mg/m2.d。在任何治療時(shí)間中若絕對(duì)中性粒細(xì)胞數(shù)值1.5109/L，血小板計(jì)數(shù)100109/L，則下周期的劑量將減少50mg/m2.d，但最低不得低于100mg/m2.d放療期間給予甘露醇、激素、維生素以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥防治腦水腫，降低顱高壓治療化療期間常規(guī)給予止吐劑 材料與方法-對(duì)癥處理） 患者每月隨訪1次，進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)、神經(jīng)學(xué)檢查定期檢查血象和肝腎功，評(píng)價(jià)藥物毒性和患者耐受性，調(diào)整用藥所有患者均于治療前行頭顱增強(qiáng)MRI掃描

5、判斷腫瘤術(shù)后殘存大小，并于開(kāi)始治療后每23個(gè)月復(fù)查MRI 材料與方法-觀察方法 完全緩解（CR）：腫瘤完全消失，并至少維持4周，無(wú)新病灶出現(xiàn)部分緩解（PR）：腫瘤體積縮小50%，至少維持4周且無(wú)新病灶出現(xiàn)穩(wěn)定（NC）: 腫瘤體積縮小50%,或增大25%病變進(jìn)展(PD): 腫瘤增大25%或出現(xiàn)新的病灶 材料與方法-療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（WHO 1998標(biāo)準(zhǔn)） 血液毒性、急性放射性腦損傷和晚期放射性腦損傷參照標(biāo)準(zhǔn)包括： 放射腫瘤協(xié)作組（RTOG）的放射治療毒性標(biāo)準(zhǔn) 歐洲癌癥研究治療中心（EORTC）的放射治療毒性標(biāo)準(zhǔn)抗癌藥物不良反應(yīng)按美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（NCI）分為： （輕）度：不影響正常生活 （中）度：

6、雖對(duì)生活有影響但能耐受 （重）度：反應(yīng)嚴(yán)重不能耐受，需治療 （嚴(yán)重）度：危及生命 材料與方法-不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，統(tǒng)計(jì)分析有效率比較用x2檢驗(yàn)，累計(jì)生存率用Kaplan-Meier法計(jì)算，生存率的比較用Log Rank檢驗(yàn)，以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 材料與方法-統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果-隨訪情況 末次隨訪截止時(shí)間：2010年5月隨訪時(shí)間17-75個(gè)月,中位隨訪時(shí)間37個(gè)月5例病人治療結(jié)束出院后未再來(lái)訪，其中單放組3例，聯(lián)合組2例隨訪率為92.6%觀察指標(biāo)IMRT（n=38）IMRT+替莫唑胺(n = 30)P Value有效率（CR+PR），%39.5（15/38）7

7、3.3(22/30)0.01生存率，% 1年 2年 3年52.6(20/38)13.9(5/36)11.1(3/27)86.7(26/30)33.3(9/27)19(4/21)0.039中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間（月）19.928.9-中位生存時(shí)間（月） 16 24- 結(jié)果-兩組生存率比較 注：有效率評(píng)價(jià)：放化療結(jié)束后23個(gè)月復(fù)查顱腦增強(qiáng)MRI進(jìn)行比較 結(jié)果-兩組生存率比較 結(jié)果-不良反應(yīng) 主要為度骨髓抑制、頭痛、惡心、嘔吐，經(jīng)升白、脫水、止吐處理后可緩解。少數(shù)病例出現(xiàn)輕度肝功受損，保肝處理后能緩解放化療聯(lián)合組度骨髓抑制36.7%(11/30),單放組為26.3%（10/38）,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意

8、義未出現(xiàn)、度不良反應(yīng)病例膠質(zhì)瘤為起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是最常見(jiàn)的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤病理類型：星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜瘤和混合性膠質(zhì)瘤WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類：級(jí)，、級(jí)為惡性膠質(zhì)瘤，占所有膠質(zhì)瘤的77.5%臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)功能缺失的癥狀及體征 討論-病例類型及主要臨床表現(xiàn) CT/MRI等影像學(xué)診斷腫瘤切除術(shù)/活檢術(shù)明確病理診斷分子、基因水平的病理學(xué)診斷 討論-診斷方式 診斷方式 治療原則 手術(shù)治療為主，結(jié)合放療、化療的綜合治療 手術(shù)可以緩解臨床癥狀，延長(zhǎng)生存期，并獲得足夠標(biāo)本用以明確病理學(xué)診斷和分子水平研究手術(shù)主張安全、最大范圍地切除腫瘤，而功能MRI、術(shù)中MRI

9、、神經(jīng)導(dǎo)航、皮層電刺激、術(shù)中喚醒麻醉等技術(shù)的應(yīng)用促進(jìn)了該目的的實(shí)現(xiàn) 討論-手術(shù)治療 復(fù)發(fā)特點(diǎn)： 90%發(fā)生在距離原發(fā)灶2cm的范圍內(nèi)（原位復(fù)發(fā)）術(shù)后放療可殺滅或抑制殘余腫瘤細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存期，但單純術(shù)后常規(guī)放療的長(zhǎng)期生存率仍不盡如意，5年生存率一般不超過(guò)10%放療的焦點(diǎn)：優(yōu)化局部放療方案（3D-CRT或IMRT） 討論-復(fù)發(fā)特點(diǎn)及放療現(xiàn)狀 本組68例患者均采用IMRT放療，腫瘤靶區(qū)劑量達(dá)6066GY,未發(fā)現(xiàn)級(jí)以上放射性腦損傷，38例患者單純IMRT 3年生存率為15.2%，凸顯了IMRT的優(yōu)勢(shì)。但是，、級(jí)腦惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后僅靠單純的局部放療，提高局部劑量是不足的 討論-本研究IMRT放療

10、結(jié)果 以往：多種化療藥物單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用的方案， 近幾年:新研發(fā)的替莫唑胺是一種新型的口服二代烷化劑-咪唑四嗪類衍生物，口服后迅速吸收，并可通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦脊液，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到有效的藥物濃度，作用于腫瘤細(xì)胞分裂的各個(gè)時(shí)期 討論-化療 討論-化療 歐洲癌癥研究治療組織（EORTC）和加拿大國(guó)立癌癥研究院(NCIC)的大規(guī)模期臨床試驗(yàn)Intergroup2-ys OS%3-ys OS%5-ys OS%單純放療10.94.41.9同步放化療26.516.09.8 我們的研究也得出了同樣的結(jié)果，進(jìn)一步顯現(xiàn)了放化療之間的協(xié)同作用和放射增敏作用的優(yōu)勢(shì)，放化療同步綜合治療能改善惡性膠質(zhì)瘤的生存率及局部控制率骨髓抑制，胃腸道反應(yīng)但毒性較小，無(wú)蓄積性，骨髓抑制亦可逆轉(zhuǎn)允許連續(xù)治療和增加療程。本文聯(lián)合組治療期間均能耐受，不良反應(yīng)較小且僅限于度 討論-TMZ的毒副作用 內(nèi)源性O(shè)6-甲基鳥(niǎo)嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）表達(dá)染色體1p/19q雜合性缺失與否 討論-化療藥物反應(yīng)性及預(yù)后的預(yù)測(cè) 目前，分子靶向藥物治療、免疫治療、基因治療等新療法逐步應(yīng)用于惡性膠質(zhì)瘤的治療，但臨床上尚缺乏大樣本、隨機(jī)、