膿毒血癥課件(PPT 23頁)

1、膿毒血癥sepsis第1頁，共23頁。一、定義 膿毒血癥（sepsis）： 是指侵入血液循環(huán)的病原微生物及其毒素等，激活宿主的細胞和體液免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生各種細胞因子和內(nèi)源性炎癥介質(zhì)，引起全身炎癥反應綜合征（SIRS），并進一步作用于機體各個器官、系統(tǒng)，造成組織、細胞破壞，代謝紊亂，功能障礙，甚至多器官功能衰竭，導致以休克為突出表現(xiàn)的危重綜合征。故從本質(zhì)上講膿毒癥是機體對感染性因素的反應。第2頁，共23頁。二、膿毒癥的相關定義： SIRS：由感染或非感染因素引起的全身炎癥反應綜合征(SIRS)膿毒癥“sepsis”一詞來源于古希臘詞, 意為 “腐爛的肉”。是指由 感染引發(fā)的SIRS,總結(jié)為機體對感

2、染的全身性反應嚴重膿毒血癥：膿毒癥伴發(fā)至少一個急性臟器功能障礙或組織低 灌注或低血壓狀態(tài)膿毒性休克（septic shock）：膿毒癥伴發(fā)經(jīng)早期液體復蘇 后難以糾正的低血壓MODS:機體在遭受嚴重感染等急性應激性損害24小時后，同時或序 貫出現(xiàn)兩個或兩個以上臟器功能障礙甚至衰竭的臨床綜合征感染-SIRS-SEPSIS-重癥SEPSIS-SEPTIC SHOCK-MODS第3頁，共23頁。免疫在感染進程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應免疫反應紊亂MODS、MOF痊愈感染嚴重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂失控的全身炎癥反應（SIRS）可以造成免疫功能紊亂(細胞免疫功能下調(diào))

3、免疫紊亂導致機體對感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加第4頁，共23頁。三、五次關于膿毒癥的重要會議 1991 芝加哥會議2001 華盛頓會議2002 巴塞羅那會議2004 新奧爾良會議2008 sepsis guideline美國胸科醫(yī)師學會和危重病醫(yī)學會(ACCP/SCCM)聯(lián)合會議委員在芝加哥商討達成共同共識，對sepsis及其相關名詞術(shù)語作出明確定義，推薦在今后臨床和基礎研究中應用新的概念和標準美國華盛頓“國際膿毒癥”會議，在明確sepsis定義的基礎上，起草了嚴重感染和感染性休克指南巴塞羅那宣言目標：在5年內(nèi)將膿毒癥的死亡率減少25%。拯救膿毒癥運動(SSC) 開始SSC（Surv

4、iving Sepsis Campaign）重新討論嚴重膿毒癥和感染性休克治療指南。指南強調(diào)病因治療，忽視整體治療，于2004年發(fā)表在Care Med雜志上由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)，其發(fā)生與否及輕重程度取決于機體的反應性。第5頁，共23頁。四、流行病學 美國：750,000例嚴重膿毒癥/年，病死率約29%歐洲（SOAP）：ICU病人膿毒癥患病率35%，病死率27%法國：1979年 83/10萬，2000年 240/10萬19581997年文獻：膿毒癥休克的死亡率下降， 但由于發(fā)病人數(shù)增多, 所以死于膿毒癥的病人總數(shù)

5、是增加的病原微生物學（嚴重膿毒癥和休克）革蘭陰性菌，以往多 革蘭陽性菌 真菌寄生蟲感染約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大膿毒癥的診斷并不一定需要陽性的病原菌培養(yǎng)結(jié)果。Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10Vincent JL, et al. Crit Care Med (in press)Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003,348:1546-54 第6頁，共23頁。四、流行病學 第7頁，共23頁。五、sepsis的診斷： SIRS+組織低灌注與休克+臟器功能障礙或衰

6、竭SIRS的診斷依據(jù)：T38或36P90次分R20次/分或過度通氣 PaCO232mmHg WBC 12.0 109/L或 4mmol/L的患者立即開始液體復蘇復蘇目標 1CCVP 8-12mmHg平均動脈壓65mmHg（應用縮血管藥物）尿量0.5ml/kgh中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度70%或混合靜脈65%如果不能達到靜脈血氧飽和度的目標值 2C考慮進一步補液；輸注濃縮紅細胞以達到紅細胞壓積30%和/或開始注射多巴酚丁胺，最大劑量20ugkg-1min-1推薦晶體液用于初始復蘇治療1B 當需要大量晶體液時建議應用白蛋白2C 膿毒癥指南，2012第10頁，共23頁。感染的診斷與控制 抗生素治

7、療之前應首先進行正確的微生物培養(yǎng)，但要保證這不能顯著延遲抗生素的使用(45min內(nèi)完成送檢) 1C獲取兩次或以上的血培養(yǎng)1C1份經(jīng)皮穿刺留取，1份經(jīng)逐個血導管留取，除非導管為近期（48h）留置，不同部位的血培養(yǎng)應同時留取。及時的影像學檢查，以確定潛在感染灶，一旦明確，及時采集病原學標本影像學和細菌培養(yǎng)技術(shù)：對感染的定位也越來越準確, 使得必要時行外科手術(shù)成為可能 致病微生物的確立：早期選擇抗感染藥物，對感染的控制越來越有經(jīng)驗 膿毒癥指南，2012第11頁，共23頁。感染的診斷與控制 在確診嚴重膿毒癥 1C和膿毒性休克 1B1h內(nèi)盡早給予靜脈抗生素治療廣譜抗生素：選擇可能覆蓋所有可能的致病微生物

8、（細菌和/或真菌或病毒）的廣譜抗生素，并保證充分的組織穿透濃度 1B每天重新評估抗生素是否有降級可能，以防止出現(xiàn)細菌耐藥，減少藥物毒性并降低費用 1B抗生素療程限制在7-10天 2C建議對病毒源性的患者盡早進行抗病毒治療 2C 如果可行的話，在確診12h內(nèi)采取措施控制傳染源1C 如果血管內(nèi)通路裝置是可能的感染源，應在建立其他血管通路后立即拔除 UG膿毒癥指南，2012第12頁，共23頁。血流動力學的處理初始應用血管升壓藥維持MAP 65mmHg 1C去甲腎上腺素：作為首選血管升壓藥物1B腎上腺素：為優(yōu)先替代選擇（加用或替代） 2B不采用低劑量多巴胺進行腎臟保護治療1A所有應用血管活性藥物的患者

9、在可能的情況下盡早放置動脈導管進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測UG在心臟充盈壓升高或低心排血量提示心功能不全，或者盡管循環(huán)容量充足和MAP達標，仍然持續(xù)存在低灌注征象時，推薦使用多巴酚丁胺1C多巴胺VS去甲腎上腺素：2010年Backer總死亡率：兩組間無明顯差異多巴胺組：心律失常并發(fā)癥發(fā)生率顯著高腎上腺素致高乳酸血癥和系統(tǒng)性酸中毒多巴胺組：心源性休克亞組死亡率顯著高膿毒癥指南，2012第13頁，共23頁。成分輸血 HB7.0g/dL時，才輸注紅細胞，使HB達到7.0-9.0g/dL 1B。一些特殊的情況下（如心肌缺血，嚴重低氧血癥，急性出血，紫紺性心臟病或乳酸酸中毒）要求更高的血紅蛋白濃度在沒有出血、沒有進

10、行有創(chuàng)操作時，不推薦為了糾正實驗室檢查的凝血異常而輸注新鮮冰凍血漿 2D不推薦使用抗凝治療 1B以下情況考慮輸注血小板 2D不論有無明顯出血，血小板計數(shù)5000/mm3（5109/L）血小板計數(shù)為50109/L）膿毒癥指南，2012第14頁，共23頁。血糖控制 建議對嚴重膿毒癥的ICU患者進行程序化血糖管理，當連續(xù)2次血糖水平 10mmol/L開始使用胰島素，確定上限目標血糖10mmol/L 而非6.0mmol/L 1A相關研究表明：研究兩組目標血糖值分別為4.56.1mmol/L 和 10mmol/L結(jié)果：90天死亡率： 27.5% vs 24.9%， 平均血糖 ：6.4mmol/L vs

11、8.0mmol/L 低血糖發(fā)生率： 6.8% vs 0.5%2001年：強化胰島素治療研究(4.46.1mmol/L)單中心SICU2005年：VISEP(4.46.1mmol/L) 多中心研究2009年：NICE-SUGAR(7.0g/dL抗生素前留取標本入院1h內(nèi)使用抗生素血糖范圍控制在10mmol/L 若無禁忌，取半坐臥位，以減少使用呼吸機患者的VAP發(fā)生率各種管道的護理氣道的護理鎮(zhèn)靜，每日喚醒計劃用藥護理第16頁，共23頁。血培養(yǎng)的采集 什么是血培養(yǎng)？ 將新鮮離體的血液標本接種于營養(yǎng)培養(yǎng)基上，在一定溫度、濕度條件下，使對營養(yǎng)要求較高的細菌生長繁殖并對其進行鑒別，從而確定病原菌的一種人工

12、培養(yǎng)法。血培養(yǎng)的目的：1、明確診斷是何種病原菌感染2、減少抗菌藥物的誤用和濫用3、改善患者的預后4、降低患者的病死率5、減少醫(yī)療花費第17頁，共23頁。血培養(yǎng)的采集 什么時候采血？1、盡可能在抗菌藥物使用前和采取降溫措施之前2、對已經(jīng)使用抗菌藥物的病人最好在下次用藥前采集3、寒戰(zhàn)和高熱初期時采血可提高培養(yǎng)的陽性率4、懷疑血液感染時盡早采血，無須強調(diào)T 39度才抽血而錯過時機選擇什么工具進行抽血？1、一次性注射器抽血：需更換針頭后方能將血標本注入血培養(yǎng)瓶。2、一次性采血針抽血：可直接接血培養(yǎng)瓶（不需要更換針頭）成人8-10ml，兒童1-5ml第18頁，共23頁。血培養(yǎng)的采集 1、查看醫(yī)囑與條碼

13、號是否正確2、明確患者需作的 檢查項目，決定 采血量及采血管3、明確需作檢查項 目的注意事項4、個人準備：六步 洗手法清洗雙手， 戴口罩1、評估患者局部皮 膚及血管情況。2、解釋操作目的， 取得患者配合。手消毒液、皮膚消毒劑、手套、止血帶、墊巾、血培養(yǎng)瓶、棉簽、內(nèi)鋪清潔治療巾的治療盤、一次性采血針（注射器）、銳器盒、垃圾桶 操作前準備操作前評估用物準備第19頁，共23頁。血培養(yǎng)的采集流程 注射器采血：一手固定注射器，另一只手緩慢回抽活塞至需要的血液量，更換針頭后將血液注入血培養(yǎng)瓶。采血針采血：固定采血針，另一頭插入血培養(yǎng)瓶（標簽向下），管內(nèi)真空自動將血標本緩慢柔和地吸入瓶內(nèi)，當采血管內(nèi)液面靜止涌動后，拔出血培養(yǎng)瓶。選擇合適靜脈，充分暴露戴手套扎止血帶，以穿刺點為中心直徑5cm消毒待干，血培養(yǎng)瓶蓋從中心消毒至邊緣，進針見回血 注射器采血采血針采血第20頁，共23頁。血培養(yǎng)的采集 相同方法進行另一側(cè)肢體相同部位的采血,輕輕顛倒混勻，及時送檢。注意事項：1