腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估完整版本課件(PPT 81頁(yè))

1、威海市立醫(yī)院 李振光AUG-2016 缺血性卒中新視點(diǎn):側(cè)支循環(huán)評(píng)估第1頁(yè)，共81頁(yè)。過(guò)去十年AIS的重大突破：rtPA時(shí)間窗擴(kuò)大與機(jī)械性血管再通治療過(guò)去十年，急性缺血性卒中（AIS）治療重大進(jìn)展： （1）AIS靜脈rtPA溶栓治療及時(shí)間窗的擴(kuò)大； （2）適宜患者、適宜裝置、靜脈溶栓基礎(chǔ)上的血管內(nèi)治療；歐洲合作急性腦卒中研究III（ECASS III）評(píng)估發(fā)病34.5小時(shí)開(kāi)始溶栓的療效。發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)溶栓治療患者的預(yù)后均優(yōu)于非溶栓患者。越早開(kāi)始溶栓獲益越明顯。 第2頁(yè)，共81頁(yè)。第3頁(yè)，共81頁(yè)。2015：急性缺血性卒中血管內(nèi)治療新依據(jù) MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA S

2、WIFT PRIME REVASCAT 五項(xiàng)研究均提供了特定卒中患者從血管內(nèi)治療中獲益的有力證據(jù)。New England Journal of Medicine 第4頁(yè)，共81頁(yè)。血管內(nèi)治療：開(kāi)啟一個(gè)新時(shí)代這些證據(jù)把急性缺血性卒中治療推向一個(gè)新時(shí)代，即從標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療轉(zhuǎn)變成靜脈溶栓基礎(chǔ)上的血管內(nèi)治療（橋接治療）。急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015。按照新指南，急性缺血性卒中患者在靜脈tPA治療的基礎(chǔ)上，滿足下面條件，應(yīng)采用血管內(nèi)取栓治療：卒中前改良蘭金量表(mRS)評(píng)分為01分；急性缺血性卒中發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的按指南接受靜脈r-tPA治療；頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈近段(M1)閉塞（大血管）

3、；年齡18歲；NIHSS評(píng)分6；ASPECTS評(píng)分6；能在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)治療。第5頁(yè)，共81頁(yè)。第6頁(yè)，共81頁(yè)。Selection Based on ImagingA pretreatment ASPECTS 7 is associated with a reduced risk of SICH in acute stroke treated with IV t-PA。Patients with an ASPECTS score of 8-10 were more likely to have good outcomes in the IMS III trial. Moreover ASP

4、ECTS score of 8-10 were more likely to have a recanalization and more likely to have thrombolysis in cerebral ischemia (TICI) 2b or 3 grade reperfusion. patients with large DWI lesions and no mismatch i.e., a large ischemic core not only had poor clinical response despite recanalization, but also ha

5、d higher risk of symptomatic intracerebral hemorrhage. Collaterals play an important role in the outcome of a stroke patient. 第7頁(yè)，共81頁(yè)。ASPECTS（前循環(huán)-MCA）阿爾伯塔腦卒中計(jì)劃早期CT評(píng)分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）：間接反映側(cè)枝循環(huán)及缺血程度。主要針對(duì)CT平掃，初衷是對(duì)靜脈溶栓患者療效進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分方法是：選擇兩個(gè)CT層面，給不同供血區(qū)域賦予分值，每個(gè)區(qū)域?yàn)?分，總分10分，如該區(qū)域出

6、現(xiàn)病灶，則減1分。其中，皮層下結(jié)構(gòu)包括3分，包括尾狀核、豆?fàn)詈思皟?nèi)囊；MCA區(qū)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)7分，包括島葉、M1M6區(qū)域（見(jiàn)下圖）。第8頁(yè)，共81頁(yè)。第9頁(yè)，共81頁(yè)。ASPECT第10頁(yè)，共81頁(yè)。ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)與評(píng)分目前國(guó)際上公認(rèn)的基于多時(shí)相CTA的側(cè)支循環(huán)評(píng)估方法為美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)(ASITN/SIR)的側(cè)支循環(huán)評(píng)估系統(tǒng)；Collateral Scoring on mCTA；基于CTA的區(qū)域軟腦膜評(píng)分（regional Leptomeningeal Score，rLMC） 第11頁(yè)，共81頁(yè)。多時(shí)相CTA：mCTA傳統(tǒng)CTA評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)主要缺陷在于其

7、為瞬時(shí)影像，多時(shí)相CTA（mCTA）是一種時(shí)間分辨成像技術(shù)，能采集動(dòng)脈相晚期、靜脈相中期和晚期的影像，有望在近端大動(dòng)脈閉塞AIS中廣泛應(yīng)用。灌注CT（CTP）：新的CT掃描儀能完成全腦CTP，而新的全自動(dòng)軟件使處理過(guò)程和灌注圖顯影得到標(biāo)準(zhǔn)化，且后期的重建和處理包括分析可在5分鐘內(nèi)完成。另外，從CTP原始數(shù)據(jù)生成的動(dòng)態(tài)血管成像是瞬時(shí)分辨率極好的側(cè)支分級(jí)方法。多時(shí)相CTA+CTP連續(xù)掃描技術(shù)應(yīng)用前景廣泛。 第12頁(yè)，共81頁(yè)。良好5分4分與正常側(cè)比較供血區(qū)各期血流充盈無(wú)變化、無(wú)延遲與正常側(cè)比較某一期血流充盈延遲，但充盈程度無(wú)變化第13頁(yè)，共81頁(yè)。與正常側(cè)比較兩相充盈延遲，但充盈程度相同。3分2分

8、一般與正常側(cè)比較兩相充盈延遲，且充盈程度和強(qiáng)度下降。第14頁(yè)，共81頁(yè)。與正常側(cè)比較，僅見(jiàn)少數(shù)血管充盈與正常側(cè)比較，任何時(shí)相均未見(jiàn)血管充盈1分0分不良（差）第15頁(yè)，共81頁(yè)。ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)系統(tǒng)為動(dòng)脈溶栓設(shè)計(jì)，共分5級(jí)：0級(jí)：缺血側(cè)沒(méi)有側(cè)支血管；1級(jí)：缺血側(cè)周圍有緩慢側(cè)支血流，但部分區(qū)域持續(xù)無(wú)血流；2級(jí)：缺血灶周圍快速側(cè)支血流，有部分持續(xù)無(wú)側(cè)支血流，缺血灶僅有部分血流；3級(jí)：在靜脈期晚期階段缺血灶有緩慢但完全的血流；4級(jí)：通過(guò)側(cè)支血流逆向灌注完全且迅速地供應(yīng)整個(gè)血管區(qū)；第16頁(yè)，共81頁(yè)。Selection Based on Imaging 功能MRI： DWI（+）/ FLA

9、IR（-）； ASL：（arterial spin labeling, ASL）動(dòng)脈自旋標(biāo)記磁共振灌注成像；第17頁(yè)，共81頁(yè)。 圖1：機(jī)械血管再通試驗(yàn)的再通時(shí)間和臨床結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)。Faster Reperfusion第18頁(yè)，共81頁(yè)。90% ReperfusionThe adequacy of reperfusion is measured by using TICI score on an angiography or a CT angiography. There is a graded relationship between the degree of reperfusion a

10、nd outcome. it is now clear that a TICI score of 2b or 3 is required for a good angiographic outcome; TICI 2a is not enough. 第19頁(yè)，共81頁(yè)。第20頁(yè)，共81頁(yè)。急性缺血性卒中處置流程（2016：2.0）第21頁(yè)，共81頁(yè)。AIS干預(yù)策略：1.0 vs 2.0第22頁(yè)，共81頁(yè)。什么樣的病人優(yōu)先考慮心源性卒中？第23頁(yè)，共81頁(yè)。STAF評(píng)分：鑒別心源性卒中STAF評(píng)分有四個(gè)評(píng)分項(xiàng)目總分為8分。如果患者得分超過(guò)5分，90%的可能是心臟來(lái)源而不是血管來(lái)源；如果低于5分，

11、那么90%的可能是來(lái)自血管來(lái)源。但是心臟的原因并不一定都是房顫，也可能是其他心臟原因。第24頁(yè)，共81頁(yè)。不明原因栓塞性卒中概念：ESUSESUS：Embolic strokes of undetermined source;大多數(shù)隱源性卒中為栓塞性（心源性、動(dòng)脈源性、反常栓塞）；ESUS較“隱源性卒中”更有臨床意義；對(duì)于ESUS的二級(jí)預(yù)防抗凝可能比抗血小板更有效；第25頁(yè)，共81頁(yè)。ESUS潛在病因研究進(jìn)展動(dòng)脈源性栓塞1、主動(dòng)脈弓斑塊；2、非狹窄性易損斑塊；反常栓塞PFO、房間隔缺損、肺動(dòng)靜脈瘺；腫瘤相關(guān)栓塞；第26頁(yè)，共81頁(yè)。隱源性卒中病因 第27頁(yè)，共81頁(yè)。隱源性卒中病因第28頁(yè)，共

12、81頁(yè)。隱源性卒中病因第29頁(yè)，共81頁(yè)。第30頁(yè)，共81頁(yè)。第31頁(yè)，共81頁(yè)。第32頁(yè)，共81頁(yè)。第33頁(yè)，共81頁(yè)。第34頁(yè)，共81頁(yè)。AIS預(yù)后評(píng)估區(qū)分哪些AIS能從動(dòng)脈內(nèi)治療中獲益，對(duì)于臨床決策的優(yōu)化具有重要意義。預(yù)測(cè)卒中預(yù)后的臨床因素包括：年齡、基線NIHSS評(píng)分、收縮壓、血糖水平。放射學(xué)指標(biāo)有：ASPECTS評(píng)分、血栓負(fù)荷評(píng)分、阻塞部位、灌注參數(shù)等；此外，側(cè)枝循環(huán)已成為篩選AIS采用何種治療手段的一個(gè)重要指標(biāo)。第35頁(yè)，共81頁(yè)。血管再通de 困惑 出血轉(zhuǎn)化問(wèn)題； 橋接靜脈-動(dòng)脈溶、取栓技術(shù)問(wèn)題(后循環(huán)效果差，目前僅推薦前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞）； 年齡、血壓、血糖、持續(xù)房顫、長(zhǎng)期雙抗、

13、血管基礎(chǔ)、再閉塞、栓子崩解等因素影響；第36頁(yè)，共81頁(yè)。第37頁(yè)，共81頁(yè)。腦缺血的表現(xiàn)形式1、缺血梗死灶(最常見(jiàn))；2、血管狹窄及側(cè)枝循環(huán)障礙；3、腦血流低灌注狀態(tài)；三種形式可以是單一的表現(xiàn)，也可以同時(shí)發(fā)生 第38頁(yè)，共81頁(yè)。影響局部腦血流量的因素1、供血?jiǎng)用}是否狹窄；2、側(cè)枝循環(huán)是否開(kāi)放； 3、腦血流速度與腦灌注壓； 第39頁(yè)，共81頁(yè)。影響腦細(xì)胞功能的因素1、局部腦血流量是否下降；2、腦細(xì)胞對(duì)缺血的耐受程度；3、血液中氧濃度的含量； 有血管狹窄、易損斑塊不一定發(fā)生卒中！流體動(dòng)力學(xué)、血小板活性、側(cè)枝循環(huán)等都有影響！第40頁(yè)，共81頁(yè)。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)：FFR簡(jiǎn)介血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(Fractio

14、nal Flow reserve, FFR)是指在冠狀動(dòng)脈存在狹窄情況下，該血管所供心肌區(qū)域能獲得的最大血流與同一區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比。反映病灶遠(yuǎn)端灌注情況。FFR主要通過(guò)計(jì)算冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端壓力與主動(dòng)脈根部壓力之比來(lái)獲得FFR=Pd/Pa（Pd為指引導(dǎo)管測(cè)量的主動(dòng)脈壓，Pa為壓力導(dǎo)絲測(cè)量的冠脈狹窄遠(yuǎn)端壓力）。第41頁(yè)，共81頁(yè)。第42頁(yè)，共81頁(yè)。第43頁(yè)，共81頁(yè)。血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound，IVUS) 側(cè)枝循環(huán)第44頁(yè)，共81頁(yè)。第45頁(yè)，共81頁(yè)。CT-derived fractional flow reserve FFR-CT大數(shù)據(jù)

15、：用CTA方式基于計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)（CFD）計(jì)算FFR。2014年12月美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)在醫(yī)院可以常規(guī)使用該技術(shù)，今天在美國(guó)醫(yī)院心臟科醫(yī)生會(huì)拿到這樣一張圖，首先評(píng)價(jià)FFR，再看斑塊在哪，斑塊的性質(zhì)是什么，之后再給出一個(gè)易損分?jǐn)?shù)。A noninvasive method to determine FFRCT by combining computed tomography angiographic (CTA) images and computational fluid dynamics (CFD) technique. 第46頁(yè)，共81頁(yè)。FFRCT result based on coron

16、ary angio-CT images obtained by means of computational methods. For the circumflex artery the measured FFRCT is lower than 0.8. It may be assumed that this stenosis is hemodynamically significant第47頁(yè)，共81頁(yè)。腦側(cè)支循環(huán)Collateral Circulation 近年來(lái)，在國(guó)際或國(guó)內(nèi)卒中研究領(lǐng)域側(cè)枝循環(huán)越來(lái)越引起重視，原因是它對(duì)整個(gè)臨床決策和預(yù)后具有非常重要的影響。第48頁(yè)，共81頁(yè)。頸內(nèi)、頸外

17、動(dòng)脈之間的側(cè)枝第49頁(yè)，共81頁(yè)。原始三叉動(dòng)脈原始耳動(dòng)脈原始舌下動(dòng)脈第50頁(yè)，共81頁(yè)。側(cè)支循環(huán)的構(gòu)成 1、Willis環(huán)：兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)之間的側(cè)支血流是由開(kāi)放的前交通動(dòng)脈提供的，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)之間的側(cè)支血流是由后交通動(dòng)脈提供的。2、眼動(dòng)脈：是頸內(nèi)、外動(dòng)脈之間側(cè)支循環(huán)的重要通道。屬于次級(jí)側(cè)支途徑。另外，頸動(dòng)脈通過(guò)眼動(dòng)脈還可以與面、頜、顳淺等動(dòng)脈發(fā)生吻合。3、軟腦膜吻合支：是一種次級(jí)側(cè)支途徑，是大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支末梢之間豐富的側(cè)支吻合。第51頁(yè)，共81頁(yè)。腦顱外側(cè)支循環(huán)Figure 1. Extracranial arterial collateral circulatio

18、n. 頸外動(dòng)脈-面動(dòng)脈、上頜動(dòng)脈-眼動(dòng)脈-頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈-腦膜中動(dòng)脈-硬腦膜動(dòng)脈吻合-頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)頸外動(dòng)脈-枕動(dòng)脈- 椎動(dòng)脈經(jīng)乳突孔(e)、頂孔 (f)-顱內(nèi)血管吻合頸外動(dòng)脈面動(dòng)脈枕動(dòng)脈腦膜中動(dòng)脈上頜動(dòng)脈第52頁(yè)，共81頁(yè)。腦顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)A，F(xiàn):前、后交通動(dòng)脈B:大腦前、中動(dòng)脈軟腦膜吻合C:大腦后、中動(dòng)脈軟腦膜吻合D,E:大腦后、小腦上動(dòng)脈吻合叢及小腦遠(yuǎn)端動(dòng)脈吻合第53頁(yè)，共81頁(yè)。缺血性卒中建立側(cè)枝循環(huán)的臨床價(jià)值 第54頁(yè)，共81頁(yè)。側(cè)枝循環(huán)與血管再通后出血轉(zhuǎn)化有關(guān)第55頁(yè)，共81頁(yè)。側(cè)枝循環(huán)與血管再通療效有關(guān)第56頁(yè)，共81頁(yè)。側(cè)枝循環(huán)是血管再通治療后梗死體積的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 不將側(cè)枝循環(huán)

19、做為變量的模型1分析結(jié)果顯示：不匹配區(qū)體積和血管再通程度是治療后梗死體積增長(zhǎng)的影響因素； 在加入側(cè)枝循環(huán)變量后的模型2分析結(jié)果顯示：不匹配區(qū)體積和血管再通程度對(duì)治療后梗死體積增長(zhǎng)的影響不顯著，側(cè)枝循環(huán)是唯一的影響因素。 第57頁(yè)，共81頁(yè)。預(yù)后評(píng)估華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)狹窄疾?。╓arfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID）研究資料發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)的程度是癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄供血區(qū)內(nèi)發(fā)生卒中事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。在急性前循環(huán)閉塞的患者中，側(cè)支循環(huán)應(yīng)用CTA評(píng)價(jià)的區(qū)域軟腦膜評(píng)分（regional Leptomeningeal S

20、core，rLMC）與90 d功能預(yù)后密切相關(guān)，側(cè)支循環(huán)越好，臨床結(jié)局越好。第58頁(yè)，共81頁(yè)。療效評(píng)估在評(píng)估血管內(nèi)治療的療效方面，Bang等發(fā)現(xiàn)DSA顯示的側(cè)支循環(huán)的程度可幫助進(jìn)行血管內(nèi)治療決策。而且，血管再通后，側(cè)支循環(huán)較差的患者更容易發(fā)生梗死體積的擴(kuò)大。Marc等運(yùn)用基于CTA的軟腦膜側(cè)支評(píng)分對(duì)61例接受血管內(nèi)治療的患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)具有較好的軟腦膜側(cè)支循環(huán)的患者接受動(dòng)脈內(nèi)治療的時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)。第59頁(yè)，共81頁(yè)。Take home message側(cè)支循環(huán)是評(píng)估缺血性卒中臨床結(jié)局的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，是影響治療決策的重要因素之一；推薦盡可能對(duì)缺血性腦血管病患者進(jìn)行全面的側(cè)支循環(huán)評(píng)估。第60頁(yè)

21、，共81頁(yè)。側(cè)支循環(huán)評(píng)估方法目前普遍使用的評(píng)估方法包括：TCD、CTA、MRA和DSA，各有優(yōu)勢(shì)和不足。國(guó)際上多數(shù)臨床研究仍使用DSA作為判斷側(cè)枝循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，DSA為有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用較高，臨床使用率較低，而且注射對(duì)比劑的劑量和壓力的差異可影響遠(yuǎn)端血管顯示。此外，結(jié)合無(wú)創(chuàng)的影像技術(shù)可以形成互補(bǔ)。第61頁(yè)，共81頁(yè)。DSA第62頁(yè)，共81頁(yè)。基于DSA或CTA第63頁(yè)，共81頁(yè)。CTACTA是腦血管病無(wú)創(chuàng)診斷的一種新型技術(shù)手段，近年來(lái)發(fā)展迅速。CTA具有方便易行、耗時(shí)較少的優(yōu)點(diǎn)。Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(ASPECT)是用于評(píng)價(jià)急性缺血性卒中患者大腦中動(dòng)脈供血區(qū)早期缺血改變的一種

22、簡(jiǎn)單可靠的方法，最初用于篩選符合急性期溶栓條件的患者。隨著多模式CT（多時(shí)相）和MRI的發(fā)展，ASPECT在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。評(píng)分越低側(cè)枝循環(huán)越差。第64頁(yè)，共81頁(yè)。多時(shí)相CTA在一項(xiàng)CTA評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)的研究中，采用多時(shí)相CTA（mCTA)診斷技術(shù)評(píng)估區(qū)域軟腦膜側(cè)支評(píng)分(rLMC)是目前最常采用的前循環(huán)側(cè)支循環(huán)評(píng)估方法。第65頁(yè)，共81頁(yè)?？吹窖艿男螒B(tài)又可以看到灌注的情況 第66頁(yè)，共81頁(yè)。MRA及相關(guān)技術(shù)MRA是評(píng)價(jià)Willis環(huán)解剖結(jié)構(gòu)敏感性較高的一項(xiàng)技術(shù)，該項(xiàng)檢查優(yōu)點(diǎn)是方便易得且無(wú)需注射血管造影劑。磁共振成像中液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)血管高信號(hào)提示側(cè)枝循環(huán)建立；T2

23、*序列上的異常血管影可能提示側(cè)支去氧血，與梗死體積縮小有關(guān)。動(dòng)脈自旋標(biāo)記（ASL）也可用于評(píng)估腦側(cè)支血管，并有相應(yīng)的側(cè)支分級(jí)評(píng)分。第67頁(yè)，共81頁(yè)。MRAFLAIR上血管高信號(hào)提示側(cè)支血流的間接征象。T2*序列上的異常血管影可能提示側(cè)支去氧血，與梗死體積縮小有關(guān)。第68頁(yè)，共81頁(yè)。動(dòng)脈自旋標(biāo)記（Arterial spin labeling, ASL）磁共振灌注成像ASL能選擇地顯示主要血管供血區(qū)的灌注情況(早期），包括側(cè)支循環(huán)血管供血區(qū)，在時(shí)間和空間分辨率方面均優(yōu)于現(xiàn)有的其他無(wú)創(chuàng)檢查。確定半暗帶及側(cè)枝循環(huán)。研究表明，ASL與MRA聯(lián)合應(yīng)用判斷側(cè)支循環(huán)與DSA的符合率較高，可作為替代DSA的無(wú)創(chuàng)性手段。第69頁(yè)，共81頁(yè)。第70頁(yè)，共81頁(yè)。第71頁(yè)，共81頁(yè)。3D-ASL第72頁(yè)，共81頁(yè)。TCDTCD具有便捷、無(wú)創(chuàng)且可床邊隨時(shí)進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)。TCD評(píng)價(jià)前循環(huán)的敏感性為95，特異性為100；評(píng)價(jià)后循環(huán)的敏感性為87，特異性為95。眼動(dòng)脈。經(jīng)顱彩色雙功能超聲（TCCD）是一種相對(duì)較新的顯示腦實(shí)質(zhì)和顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)實(shí)時(shí)情況的無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)，因其可顯示顱內(nèi)小動(dòng)脈及靜脈結(jié)構(gòu)，故較TCD敏感性更高。對(duì)比增強(qiáng)TCCD可增加檢查的敏感性。 TCD的缺點(diǎn)為對(duì)患者及操作者的要求較高，且不同操作者對(duì)結(jié)果的解釋差異較大。第73頁(yè)，共81頁(yè)。第74頁(yè)，共81頁(yè)。PET第7