胰腺炎的營養(yǎng)支持課件(PPT 59頁)

1、 營養(yǎng)支持在急性胰腺炎中的作用 第1頁，共59頁。 急性重癥胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis SAP） 1 胰腺炎目前治療的焦點 2 胰腺炎的代謝狀態(tài) 3 腸黏膜屏障的概念幾意義 4 免疫營養(yǎng)在SAP中的作用 5 營養(yǎng)支持的途徑及選擇第2頁，共59頁。急性重癥胰腺炎的治療焦點第3頁，共59頁。1 發(fā)病率30-50/10萬/年2 15-20%為重癥、壞死性胰腺炎，死亡率 最低15%，仍有50%以上的報道 3 SAP病程似乎為兩個期， 一期：受系統(tǒng)性炎性介質(zhì)的影響發(fā)生的臨床反 應(yīng)，可發(fā)展成多器官功能衰竭、死亡， 二期：機(jī)體防御及治療未能逆轉(zhuǎn)上述過程時可 發(fā)生局部并發(fā)癥如感

2、染性胰腺壞死及胰 腺膿腫4 預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌素似乎可以降低死亡率第4頁，共59頁。5 目前在病因上缺少病生理學(xué)證據(jù)6 治療：預(yù)防并發(fā)癥、控制癥狀,糾正水電解質(zhì) 紊亂，對呼吸、循環(huán)、腎功能的支持。7 由于胰腺炎的高分解代謝狀態(tài)，增加了能量 的需要、蛋白質(zhì)的分解、脂解及降低對葡萄 糖的耐受，營養(yǎng)狀態(tài)的惡化使機(jī)體抵抗力、 免疫力、抗院內(nèi)感染能力均降低，是胰腺炎 出現(xiàn)合并癥的原因之一。 8 現(xiàn)代對胰腺炎著眼于產(chǎn)生系統(tǒng)性高炎癥狀態(tài)機(jī)制的 辨認(rèn)，無藥物可直接阻斷起潛在病生理學(xué)過程以改 變臨床狀態(tài)，僅限于對各個器官的支持，也無預(yù)測 其嚴(yán)重性的設(shè)備第5頁，共59頁。 炎性介質(zhì)及其他活性物質(zhì)介質(zhì)作用細(xì)胞活性物

3、 TNF 其他介質(zhì)的有效活性物，造成血管破壞 IL-1 激活所有介質(zhì)，造成發(fā)熱、心率快、血 壓下降、體液外滲 IL-6 提高機(jī)體的炎性反應(yīng)，反應(yīng)機(jī)體的炎性 狀態(tài)及急性胰腺炎的預(yù)后判斷 IL-8 激活白細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）產(chǎn)生自由基 造成組織崩解 IL-10 抗感染介質(zhì)其他介質(zhì) PAF 造成血管滲漏，激活白細(xì)胞 Leukotrine 調(diào)節(jié)脂質(zhì)結(jié)構(gòu) NF KB 調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)原感染調(diào)節(jié)物第6頁，共59頁。SIRS（系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征） 是對機(jī)體有益的防御反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心率快、 呼吸急促、輕度酸鹼平衡失調(diào)，過激反應(yīng)可導(dǎo)致 多器官功能低下綜合征（MODS）， 第7頁，共59頁。感染微循環(huán)障礙 腸萎縮抗

4、菌素 細(xì)菌移位 激活感染性腸內(nèi)缺乏刺激物 免疫生物學(xué)改變 細(xì)胞因子 MODS SIRS第8頁，共59頁。第9頁，共59頁。 根據(jù)APACHE評分及Ranson評分標(biāo)準(zhǔn)判定 1 APACHE10，Ranson 3即可診斷為重癥胰腺炎2 APACHE9 死亡率為零，并發(fā)癥6%， Ranson 2 81%患者 7天時可經(jīng)口進(jìn)食，3無一例達(dá)到3 APACHE10者死亡率19.3%，并發(fā)癥38%4 APACHE10，Ranson 3應(yīng)考慮應(yīng)用營養(yǎng)支持第10頁，共59頁。 SAP的代謝狀態(tài) 1 61% 處于高代謝狀態(tài)， REE可高達(dá)Harris-Benedict公式計算值的139% 2 38% 處于正常代

5、謝反應(yīng) 3 少數(shù)處于矛盾性低代謝反應(yīng) REE Harris-Benedict值的90% 4 敗血癥可使REE增加5%-20% 第11頁，共59頁。5 40%-90% 對葡萄糖不耐受 胰島素抵抗,即機(jī)體對胰島素的敏感性及反應(yīng) 性下降。近年來的研究表明,靶細(xì)胞表面胰島 素受體的數(shù)量、親合力降低,胰島素受體后信 號的傳導(dǎo)障礙,以及肌肉組織葡萄糖載體的改 變等等都導(dǎo)致了胰島素抵抗,而炎癥介質(zhì)是 介導(dǎo)胰島素抵抗的重要因素; 糖異生增加。在外科應(yīng)激條件下,肝糖原異生 路徑異?；钴S,正常肝臟葡萄糖的生成速度為 2-215mg/ ( kgmin) ,而外科應(yīng)激病人的葡萄 糖生成速度為414-511mg/ (k

6、gmin) ,糖異生的 增加,可能與丙氨酸、甘油等糖異生前體物質(zhì) 增加,以及炎性介質(zhì)釋放增加有關(guān); 第12頁，共59頁。 糖無氧酵解增加葡萄糖完全氧化分解可產(chǎn)生38 分 子ATP ,但無氧酵解時僅產(chǎn)生4-6 分子ATP。在SAP 應(yīng)激條件下,丙酮酸不能進(jìn)入三羧酸循環(huán),血中乳酸 和丙酮酸同步升高,患者高度依賴葡萄糖無氧代謝供 能,生成的乳酸則由肝臟重新攝取再生成葡萄糖;反向調(diào)節(jié)激素加。胰高糖素、糖皮質(zhì)激素和兒茶酚 胺等水平增加; 近年在急性胰腺炎治療中廣泛應(yīng)用的生長抑素,對血 糖也有顯著的影響。第13頁，共59頁。6 12%-38% 脂肪不耐受及高甘油三脂血癥 高脂血癥是急性胰腺炎發(fā)病的重要原因

7、,而且近 年來高血脂在急性胰腺炎發(fā)病原因中的比例越來 越高; 急性胰腺炎引起的代謝應(yīng)激,以及胰腺炎引起脂 肪酶釋放等困素,均可導(dǎo)致脂肪分解顯著增加,血漿 中游離脂肪酸和甘油三脂明顯升高。第14頁，共59頁。 重癥胰腺炎患者造成營養(yǎng)不良的原因 1 應(yīng)激狀態(tài)增加了分解代謝、各器官熱卡需要量 2 患者自身多種因素限制了外源性營養(yǎng)素的補(bǔ)充，如： 胃張力遲緩、腸梗阻、惡心、嘔吐、疼痛等使攝食減 少 3 營養(yǎng)底物利用障礙使攝入營養(yǎng)素不能被利用 4 大量蛋白質(zhì)從胰腺在腹膜及腹膜后炎性組織中丟失 5 胰腺炎治療本身須限制營養(yǎng)素的經(jīng)口攝入第15頁，共59頁。 營養(yǎng)不良的后果 正氮平衡與負(fù)氮平衡的死亡率分別為 5

8、% vs 21% 72hr內(nèi)、后予以TPN分別為13% vs38%第16頁，共59頁。 腸黏膜屏障的概念第17頁，共59頁。腸道免疫球蛋白 GLAT纖維素外源性內(nèi)源性黏液層糖蛋層微生物蠕動細(xì)胞橋酶激素腸屏障功能第18頁，共59頁。 纖維在腸道屏障中起重要作用， 是下消化道的特殊營養(yǎng)物，約50%小腸細(xì)胞和80%的結(jié)腸細(xì)胞需腔內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)，纖維在腸道被微生物發(fā)酵、分解成短鏈脂肪酸以營養(yǎng)下消化道，為防止腸黏膜萎縮每天至少提供10克纖維。第19頁，共59頁。 原因？ 腸功能衰竭 MODS 細(xì)菌移位 結(jié)果？腸道被稱之為MODS中“未被引流的膿腫”！腸道充當(dāng)了MODS的燃料實驗表明腸腸通透性增加、內(nèi)皮屏障功

9、能減退及其急性期反應(yīng)先于菌血癥第20頁，共59頁。Buchman等：健康志愿者接受14天TPN 5天腸內(nèi)喂養(yǎng) 結(jié)果：TPN后黏膜厚度降低，EN后明顯增加Groos等：在慢性胰腺炎患者應(yīng)用PN后發(fā)現(xiàn)黏膜萎縮加 重，包括黏膜厚度及絨毛高度。動物實驗：急性胰腺炎鼠輸入乳酸林格氏液48h，分別進(jìn) 行腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)。 結(jié)果：內(nèi)毒素水平腸內(nèi)組低于腸外組絨毛高度、 脾及外周血T細(xì)胞水平腸內(nèi)組高于腸外組。 腸內(nèi)缺少刺激物可影響腸內(nèi)細(xì)胞因子的平衡，使IgA 分泌量減少，因而喪失了黏膜對感染的抵御能力。但是在預(yù)后和胰腺炎的愈合方面兩組之間無差別然而EN在AP的早期可耐受性好，降低細(xì)菌和毒素的移位第21頁，共59頁

10、。第22頁，共59頁。 免疫營養(yǎng)防護(hù)的作用第23頁，共59頁。 營養(yǎng)配方對免疫防護(hù)的影響免疫藥理學(xué)：1900s成為時尚語言，營養(yǎng)素的選擇已 不單純體現(xiàn)其營養(yǎng)價值，已影響到免疫預(yù)防 機(jī)制。 谷氨酰胺：Glutamine 精氨酸 ： Arginine N-3魚油： Omega-3 Fish oil 核苷： Nucleotides 微量元素：Trace Elements 維生素E、C 以上物質(zhì)均可刺激免疫系統(tǒng)，在免疫營養(yǎng)中起重要 作用。第24頁，共59頁。 谷氨酰胺 谷氨酰胺既往被認(rèn)為是非必需氨基酸，近來臨床和實驗證明在感染、創(chuàng)傷狀態(tài)下成為必需氨基酸。 1 是細(xì)胞增殖的關(guān)鍵營養(yǎng)素 2 炎性細(xì)胞和腸內(nèi)

11、皮細(xì)胞的主要燃料 3 其他氨基酸在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運者 4 在肌肉中產(chǎn)生，在肌肉營養(yǎng)耗竭時，谷氨酰胺產(chǎn)生 量降低。 5 在危重患者其需要量明顯增加，特別是免疫系統(tǒng)。 6 在應(yīng)激狀態(tài)下，高分裂細(xì)胞對其燃燒需要量增加。 7 在急性胰腺炎時，其血漿含量僅為正常55%，肌肉 中僅為15%。 8 在敗血癥狀態(tài)加入谷氨酰胺可減少細(xì)菌移位、維持 正常GALT和腸Ig-A水平第25頁，共59頁。多中心實驗對谷氨酰胺的安全性、可靠性及病人結(jié)果分析表明：谷氨酰胺 可維持氮平衡、促進(jìn)細(xì)胞、減少感染并發(fā)癥、縮短住院日第26頁，共59頁。 精氨酸 目前認(rèn)為精氨酸 是具有多種生物學(xué)功能的半必需氨基酸 1 刺激生長激素、胰島素、

12、胰高血糖素的分泌 2 NO的合成氮源 3 部分調(diào)節(jié)T細(xì)胞的免疫功能 4 在膠原合成和傷口愈合中起重要作用 5 在動物實驗中發(fā)現(xiàn)加入精氨酸 可使胸腺、脾臟增大， 傷口強(qiáng)度增大。 大宗實驗尚未表明精氨酸對機(jī)體有何影響，但仍建議 在聯(lián)合免疫營養(yǎng)中應(yīng)用 第27頁，共59頁。 -3脂肪酸 1 存在與魚油中 2 對心血管系統(tǒng)有正面影響 3 可以減低炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，如IL-1、IL-6、TNF 4 通過改變細(xì)胞膜脂肪酸成分來調(diào)節(jié)脂類相關(guān)炎性介 質(zhì)的生物學(xué)特性 5 動物及人體實驗表明使用魚油可減少體重丟失、強(qiáng) 化細(xì)胞免疫反應(yīng)、降低感染率、減少住院日 6 但使用魚油可降低抗過氧化能力，可通過補(bǔ)充VitE 防止第

13、28頁，共59頁。 使用量及時間 1 谷氨酰胺 對危重病人至少20克/天 人體實驗表明；70Kg正常男性，靜脈輸入20-40克/天 能維持正常血漿水平 2 精氨酸 靜脈或口服15-30克/天 3 對有感染性并發(fā)癥和危重病人早期應(yīng)用是有益處的， 可削弱急性炎性放應(yīng)，對大的外科手術(shù)、創(chuàng)傷和燒傷 病人24hr內(nèi)應(yīng)用是理想的，48hr內(nèi)應(yīng)用也是可以接受 的 第29頁，共59頁。第30頁，共59頁。第31頁，共59頁。 營養(yǎng)途徑的選擇及方法第32頁，共59頁。重癥急性胰腺炎患者的高代謝、高分解代謝,而且病程漫長、長期處于負(fù)氮平衡,加及營養(yǎng)物的代謝紊亂,擾亂內(nèi)穩(wěn)定,影響器官的能量代謝和功能,成為導(dǎo)致臟器功

14、能損害的重要原因之一。營養(yǎng)支持雖不能改變胰腺炎的病理過程,但卻可使患者較順利地渡過急性反應(yīng)期和感染期,可明顯改善預(yù)后。第33頁，共59頁。 有研究表明：與沒有營養(yǎng)支持的常規(guī)治療比較, 應(yīng)用TPN 后SAP 患者的死亡率從45%下降到7% Feller： 對200 例急性胰腺炎的回顧分析表 明, TPN 使死亡率從22%下降到14%。第34頁，共59頁。 1 SAP 患者營養(yǎng)支持的重要意義： 減少胰液分泌,由于胰腺炎癥壞死,胰液外滲 大量胰 酶被激活,腐蝕胰腺周圍組織,加重胰周炎癥和滲出。 禁食胃腸減壓,應(yīng)用適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持,讓胰腺處于休息 狀態(tài),減少胰腺分泌,可防止胰周炎癥的繼續(xù)發(fā)展。 SAP

15、患者處于高代謝和高分解狀態(tài),能量消耗明顯增 高,需要補(bǔ)充足夠的營養(yǎng),避免因營養(yǎng)物攝入不足,引 起額外的分解。 SAP 患者異常的營養(yǎng)物代謝,如高血糖、低蛋白血病、 低鈣和低鎂等,需要通過適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持予以糾正。 幾乎所有的SAP 都有不同程度的腸麻痹,胃蠕動遲緩 及十二指腸淤滯,部分患者存在消化道瘺等并發(fā)癥,胃 腸功能要經(jīng)過相當(dāng)長時間才能逐漸恢復(fù),營養(yǎng)物質(zhì)必 須通過適當(dāng)?shù)耐窘?jīng)補(bǔ)充。第35頁，共59頁。近年來發(fā)現(xiàn),SAP 患者早期的腸內(nèi)營養(yǎng)有助改 善腸粘膜屏障,降低感染等并發(fā)癥,許多特殊營 養(yǎng)物(如:谷氨酰胺、n - 3 脂肪酸等) 可以調(diào) 節(jié)炎癥免疫反應(yīng),增強(qiáng)腸粘膜屏障功能,減少內(nèi) 毒素和細(xì)菌

16、易位,有望通過特殊的營養(yǎng)支持,預(yù) 防MODS。第36頁，共59頁。 2 重癥急性胰腺炎營養(yǎng)支持的目標(biāo) 減少胰液分泌,防止壞死和炎癥的繼續(xù)發(fā)展 糾正SAP所致的營養(yǎng)物異常代謝 在不能進(jìn)食的條件下,提供合理的營養(yǎng)底物, 目標(biāo)是盡可能將機(jī)體組織的分解降低到合理 水平,預(yù)防和減輕營養(yǎng)不良; 通過特殊營養(yǎng)物的營養(yǎng)支持,尤其腸內(nèi)營養(yǎng),降 低炎癥反應(yīng),增強(qiáng)腸粘膜屏障功能,預(yù)防腸源性 感染和MODS。第37頁，共59頁。3 重癥急性胰腺炎不同時期的營養(yǎng)支持策略 （急性反應(yīng)期、全身感染期和康復(fù)期）第38頁，共59頁。1 急性反應(yīng)期 自發(fā)病至2周左右,常有休克、APDS、胰性腦病等主要并發(fā)癥,主要矛盾是全身炎癥反

17、應(yīng)綜合癥(SIRS) ,及其引起的MODS。本階段營養(yǎng)支持的重點是處理高血糖、高血脂、低蛋白血癥以及低鈣和低鎂血癥等代謝紊亂。第39頁，共59頁。營養(yǎng)途徑 ；腸外營養(yǎng)為主 熱卡攝入在110-111倍REE 或20kcal/(kgd) 左右 氮量012-0124g/ (kgd) 在嚴(yán)密檢測血脂的情況下,對無高脂血癥的患者 可應(yīng)用脂肪乳劑,如果脂肪廓清良好,糖/ 脂比 例可達(dá)到5 :5 。 一周后隨著胃腸功能的逐步恢復(fù),腹脹減輕，可 考慮使用腸內(nèi)營養(yǎng)第40頁，共59頁。 2感染期 2周至2 個月左右,主要表現(xiàn)為胰周及腹膜后廣泛的細(xì)菌或真菌感染,膿毒癥(Sepsis) 及其介導(dǎo)的MODS。本期治療的

18、重點是抗感染和胰周和腹膜后的引流。第41頁，共59頁。本階段患者依然存在嚴(yán)重的代謝紊亂, 特點： 高代謝、高分解, 持續(xù)負(fù)氮平衡肌肉脂肪嚴(yán)重消耗 低蛋白血癥更加嚴(yán)重，出現(xiàn)嚴(yán)重的營 養(yǎng)不良。 不同程度合并臟器功能不全。營養(yǎng)支持的重點：提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)底物,盡可能將蛋白質(zhì)的消耗減少到合理水平,防止不合理的營養(yǎng)支持,給呼吸循環(huán)系統(tǒng)和肝臟增加不適當(dāng)?shù)呢?fù)荷。第42頁，共59頁?？偀峥ǎ?12倍REE ,或25-30kcal/kgd左右,氮量：012-0124g/(kgd) 如果脂肪廓清良好,糖/ 脂比例可達(dá)到5 :5 。營養(yǎng)途徑應(yīng)盡可能以腸內(nèi)營養(yǎng)為主,應(yīng)想方設(shè)法建立空腸營養(yǎng)入路。第43頁，共59頁。3康復(fù)

19、期 時間為2-3個月以后 主要臨床表現(xiàn) ；后腹膜或腹腔內(nèi)殘余膿腔,常常引流不暢,竇道經(jīng)久不愈,個別患者伴有消化道瘺,但感染得到良好的控制。 營養(yǎng)代謝的特點：營養(yǎng)不良,但逐步恢復(fù)到氮平衡,機(jī)體對外源營養(yǎng)物耐受良好,所提供營養(yǎng)物質(zhì)必須超過機(jī)體消耗的營養(yǎng)物質(zhì),才能獲得能量和氮量正平衡。 本階段營養(yǎng)支持的重點是增加營養(yǎng)攝入,獲得正氮平衡。第44頁，共59頁?？偀峥〝z入在115-210倍REE 或30-35kcal/(kgd) 氮量01240148g/ (kgd) 糖/脂比例可達(dá)到6 :4 。 營養(yǎng)途徑以腸內(nèi)營養(yǎng)為主,最終過渡過經(jīng)口飲食。 當(dāng)腸瘺存在,腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施時考慮用腸外營養(yǎng)第45頁，共59頁。第46頁，共59頁。營養(yǎng)支持方式：一直存在爭論 腸內(nèi)途徑：進(jìn)入腸道的營養(yǎng)素有刺激胰腺惡化 疾病的潛在危險。 現(xiàn)代研究表明：腸內(nèi)營養(yǎng)雖未使次類病人進(jìn) 入正氮平衡，但可增加蛋白合成、增強(qiáng)免疫 能力、調(diào)節(jié)機(jī)體反應(yīng)力。第47