肺炎、慢阻肺、潰瘍表單(共21頁)

1、 PAGE 23社區(qū)(sh q)獲得性肺炎臨床路徑（2009年版）一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑(ljng)標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用(shyng)對(duì)象。第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）(ICD-10：J15.901)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。4.白細(xì)胞數(shù)量10109/L或4109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變。以上1-4

2、項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）1.支持、對(duì)癥治療。2.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。3.根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.901社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需檢查(jinch)項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)

3、、大便(dbin)常規(guī)；（2）肝腎功能(gngnng)、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查及藥敏；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況進(jìn)行：血培養(yǎng)、血?dú)夥治觥⑿夭緾T、D-二聚體、血氧飽和度、B超、有創(chuàng)性檢查等。（七）治療方案與藥物選擇。1.評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，入院后盡快（4-8小時(shí)內(nèi)）給予抗菌藥物。2.藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）和社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。3.初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)患者病

4、情變化調(diào)整抗菌藥物。4.對(duì)癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時(shí)。2.影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。（九）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。2.病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、社區(qū)(sh q)獲得性肺炎臨床(ln chun)路徑表單適用(shyng)對(duì)象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1-3

5、天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療開化驗(yàn)單，完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）吸氧（必要時(shí)）抗菌藥物祛痰劑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、感染性疾病篩查病原學(xué)檢查及藥敏胸正側(cè)位片、心電圖血?dú)夥治觥⑿夭緾T、血培養(yǎng)、B超、D-二聚體（必要時(shí)，目前我院暫未開展D-二聚體）對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）吸氧（

6、必要時(shí)）抗菌藥物祛痰劑根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：對(duì)癥處理復(fù)查血常規(guī)胸片檢查（必要時(shí)）異常指標(biāo)復(fù)查病原學(xué)檢查（必要時(shí)）有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃隨時(shí)觀察患者情況靜脈取血，用藥指導(dǎo)進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化注意痰液變化觀察治療效果及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估治療效果確定出院后治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期

7、重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）吸氧（必要時(shí)）抗菌藥物祛痰劑根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、胸片（必要時(shí)）根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名社區(qū)獲得(hud)性肺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療病原肺炎鏈球菌、肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌屬、流感嗜血桿菌、革蘭陰性桿菌、金葡菌相伴情況宜選藥物可選藥物需住院的患者二代或三代頭孢+ -大環(huán)內(nèi)酯類，氨芐西林舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸+- 大環(huán)內(nèi)酯類

8、 氟喹諾酮類+- 大環(huán)內(nèi)酯類需住院的重癥患者三代頭孢+- 大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類+- 大環(huán)內(nèi)酯類具有抗銅綠假單胞菌頭孢菌作用的廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類+- 大環(huán)內(nèi)酯類常見肺炎(fiyn)的癥狀、體征和X線特征，（用藥可依據(jù)具體培養(yǎng)(piyng)結(jié)果）病原體病史、癥狀和體征X征象宜選藥物可選藥物肺炎鏈球菌起病急、寒戰(zhàn)高熱、咳鐵銹色痰、胸痛、肺實(shí)變體征肺炎或肺段實(shí)變，無空洞，可伴胸腔積液青霉素，氨芐（阿莫）西林第一代或第二代頭孢菌素流感嗜血桿菌高熱、呼吸困難、衰竭支氣管肺炎、肺葉實(shí)變、無空洞氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類肺炎

9、克雷伯桿菌起病急、寒戰(zhàn)高熱、全身衰竭、咳磚紅色膠凍狀痰肺炎或肺段實(shí)變，蜂窩狀膿腫，葉間隙下墜金葡菌起病急、寒戰(zhàn)高熱、膿血痰、氣急、毒血癥癥狀、休克肺葉或小葉浸潤，早期空洞，膿胸，可見液氣囊腔苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，克林霉素銅綠假單胞菌毒血癥癥狀明顯，膿痰，可呈藍(lán)綠色彌漫性支氣管炎，早期肺膿腫厭氧菌吸入病史、高熱、腥臭痰、毒血癥癥狀明顯，支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸，多發(fā)性肺膿腫念珠菌慢性病史，畏寒高熱，粘痰雙下肺紋理增多，支氣管肺炎或大片浸潤，可有空洞支原體起病緩，可小流行、乏力、肌痛頭痛下葉間質(zhì)性支氣管肺炎，34周可自行消散。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類，多西環(huán)素嗜肺軍團(tuán)菌高熱

10、、肌痛、相對(duì)緩慢下葉斑片浸潤，進(jìn)展迅速，無空洞紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類曲霉免疫抑制宿主，發(fā)熱、干咳或棕黃色痰、胸痛、咯血、喘息兩肺中下葉紋理增粗，空洞內(nèi)可有球影，可隨體位移動(dòng)；胸膜為基底的楔形影，內(nèi)有空洞；暈輪征和新月體征。慢性阻塞性肺疾病(jbng)臨床路徑（2009年版）一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑(ljng)標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用(shyng)對(duì)象。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），COPD診治指南（2007年修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，慢性阻塞性

11、肺疾病學(xué)組）1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者。3.患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），COPD診治指南（2007年修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇治療方案。 2.必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-21天。（五）進(jìn)入(jnr)路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一(dy)診斷必須符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期

12、疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一(dy)診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP），感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、B超、肺功能2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：胸部CT、超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲。（七）治療原則。1.戒煙。2.一般治療：吸氧，休息等。3.對(duì)癥治療：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌藥物。5.處理各種并發(fā)癥。（八）出

13、院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀明顯緩解。2.臨床穩(wěn)定24小時(shí)以上。 （九）變異及原因分析。1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長住院時(shí)間。2.病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。二、慢性阻塞性肺疾病臨床(ln chun)路徑表單適用(shyng)對(duì)象：第一(dy)診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-21天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重程度分級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案開化驗(yàn)單完成病

14、歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查的結(jié)果病情評(píng)估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察藥物不良反應(yīng)指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：AECOPD護(hù)理常規(guī)一三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè) (必要時(shí))吸痰（必要時(shí)）抗菌藥物祛痰劑、支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、感染性疾病篩查痰病原學(xué)檢查、胸片、心電圖、B超、肺功能胸部CT、超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲（必要時(shí)）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡預(yù)防深靜脈血栓（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：AECOP

15、D護(hù)理常規(guī)一三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè) (必要時(shí))吸痰（必要時(shí)）抗菌藥物祛痰劑、支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時(shí)醫(yī)囑：對(duì)癥治療復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）異常指標(biāo)復(fù)查主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃觀察患者情況指導(dǎo)氧療、吸入治療靜脈取血，用藥指導(dǎo)進(jìn)行戒煙建議和健康宣教協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應(yīng)指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天

16、住院第10-21天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估治療效果確定出院日期及出院后治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：基本同前根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（根據(jù)需要）恢復(fù)期心理與生活護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)出院注意事項(xiàng)（戒煙、避免煙塵吸入、堅(jiān)持康復(fù)鍛煉、注意保暖、加強(qiáng)營養(yǎng)）幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名胃十二指腸潰瘍(kuyng)臨床路徑（2009年版）一、胃

17、十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院(zh yun)流程（一）適用(shyng)對(duì)象。第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（無并發(fā)癥患者）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1.臨床癥狀：反酸、慢性上腹疼痛等。2.胃鏡檢查提示存在潰瘍或X線鋇餐檢查提示龕影。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1.

18、基本治療：包括調(diào)整生活方式、注意飲食、避免應(yīng)用致潰瘍藥物等。2.藥物治療：根據(jù)病情選擇降低胃酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護(hù)藥物、根除Hp藥物、對(duì)癥治療藥物。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7胃十二指腸潰瘍疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間(qjin)檢查項(xiàng)目。1.必須(bx)完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便(dbin)常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染

19、性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃鏡檢查及粘膜活檢（包括Hp檢測(cè)）；（4）心電圖、胸片。2.診斷有疑問者可查：（1）血淀粉酶、血漿胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩查；（2）13C-或14C-呼氣試驗(yàn)；（3）腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT或MRI。（七）胃鏡檢查。1.入院前未檢出者，應(yīng)盡早進(jìn)行，對(duì)胃潰瘍病灶常規(guī)作活檢。2.檢查前禁食6-8小時(shí)。3.如選擇無痛內(nèi)鏡，術(shù)中需監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。4.胃鏡檢查2小時(shí)后再進(jìn)食（大量活檢者或容易出血者可延長禁食時(shí)間）。（八）標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案。1.合并Hp感染者進(jìn)行根除Hp治療：（1）質(zhì)子泵抑

20、制劑PPI聯(lián)合2種相關(guān)抗菌藥物三聯(lián)療法，或加用鉍劑的四聯(lián)療法，療程為12周）；（2）抗Hp治療后繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療（療程十二指腸潰瘍4-6周，胃潰瘍6-8周）。2.未合并Hp感染者進(jìn)行抑酸治療（療程同上）。3.癥狀無改善者可給予胃粘膜保護(hù)劑治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。腹痛減輕或消失。（十）變異及原因分析。1.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。2.難治性或頑固性潰瘍，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間(shjin)延長。3.胃十二指腸潰瘍出現(xiàn)并發(fā)癥（出血、穿孔、幽門梗阻、癌變等），退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)(xingyng)臨床路徑。二、胃十二指腸潰瘍臨床(ln chu

21、n)路徑表單（修改整理稿）適用(shyng)對(duì)象：第一(dy)診斷為胃十二指腸(sh rzhchng)潰瘍（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（無并發(fā)癥患者）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫評(píng)估有無急性并發(fā)癥（如大出血、穿孔、梗阻等）查血淀粉酶除外胰腺炎安排完善常規(guī)檢查上級(jí)醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄做好行X線鋇餐檢查和/或胃鏡檢查準(zhǔn)備對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)潰瘍病和行胃鏡檢查的宣教向患者及家屬交代病

22、情，簽署胃鏡檢查同意書上級(jí)醫(yī)師查房完成三級(jí)查房記錄行胃鏡檢查，明確有無潰瘍，潰瘍部位、大小、形態(tài)等，并行Hp檢測(cè)（侵入性）：快速尿素酶試驗(yàn)、組織活檢、Hp培養(yǎng)等；觀察有無胃鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血等）予以標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案）或行X線鋇餐檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查心電圖、胸片其他檢查（酌情）：血淀粉酶、Hp糞便抗原測(cè)定、Hp血清抗體測(cè)定、腫瘤標(biāo)記物篩查，腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT或MRI長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食對(duì)癥治療臨

23、時(shí)醫(yī)囑：次晨禁食長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療或/和胃粘膜保護(hù)劑口服其他對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查大便常規(guī)+潛血 復(fù)查血常規(guī)主要護(hù)理工作協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)入院宣教靜脈抽血基本生活和心理護(hù)理進(jìn)行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并行內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備基本生活和心理護(hù)理觀察胃鏡檢查后患者表現(xiàn)，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5-7天（出院日）主要診療工作觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者大便情況上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估完成查房記錄對(duì)患

24、者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教上級(jí)醫(yī)師查房，確定能否出院通知出院處通知患者及家屬準(zhǔn)備出院向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，定期復(fù)查胃鏡、鋇餐將出院記錄的副本交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者,此前并未根除治療者，行相應(yīng)的根除治療診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑）)或/和胃粘膜保護(hù)劑口服其他對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：出院帶藥（參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案，伴發(fā)Hp陽性者抗Hp根除治療7天，繼續(xù)治療總療程十二指腸球潰瘍46周；胃潰瘍68周。 門診隨診主要護(hù)理工作基

25、本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者用藥出院前指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜出院指導(dǎo)（胃潰瘍者需要治療后復(fù)查胃鏡和病理）判斷幽門螺桿菌是否被根除，應(yīng)在根除幽門螺桿菌治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行。病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名一、根除幽門(yumn)螺桿菌的治療1、根除幽門螺桿菌的三聯(lián)療法(lio f)方案質(zhì)子泵抑制劑 或 膠體鉍 抗菌藥物PPI常規(guī)劑量的倍量/日 克拉霉素0.5g-1g/日（如：奧美拉唑40mg/日） 阿莫西林2g/日枸櫞酸鉍鉀480 mg/日 甲硝唑0.8g/日（選擇一種） （選擇兩種） 上述劑量分2次用，療程7天注：治療(zhlio)失敗后的再治療，可

26、換用另外兩種抗生素，或采用PPI+鉍劑+兩種抗生素的四聯(lián)療法。2、根除幽門螺桿菌治療結(jié)束后的抗?jié)冎委熢诟拈T螺桿菌療程結(jié)束后，繼續(xù)給予該根除方案中所含抗?jié)兯幬锍Ｒ?guī)劑量完成1個(gè)療程，即：十二指腸潰瘍總療程為PPI2-4周，鉍劑46周；胃潰瘍總療程PPI 46周，鉍劑68周。 注：也可換用1個(gè)療程的H2RA（H2RA常規(guī)劑量療程為十二指腸潰瘍46周；胃潰瘍68周。）3、根除幽門螺桿菌治療后的復(fù)查判斷幽門螺桿菌是否被根除(gnch)，應(yīng)在根除幽門螺桿菌治療結(jié)束至少(zhsho)4周后進(jìn)行(jnxng)。二、治療消化性潰瘍的藥物藥物種類常用藥物常規(guī)治療劑量(一)抑制胃酸藥 堿性抗酸劑氫氧化鋁、鋁

27、碳酸鎂等 H2RA西咪替丁0.8g QN 或0.4g bid雷尼替丁0.3 g QN或0.15g bid法莫替丁40 mg QN或20mg bid 質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑20 mg qd蘭索拉唑30 mg qd泮托拉唑40 mg qd埃索美拉唑20 mg qd(二)保護(hù)胃粘膜藥物 硫糖鋁硫糖鋁1 g qid 枸櫞酸鉍鉀枸櫞酸鉍鉀120mg qid二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單（原稿）見前面的！適用對(duì)象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（無并發(fā)癥患者）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院

28、日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫評(píng)估有無急性并發(fā)癥（如大出血、穿孔、梗阻等）查血淀粉酶除外胰腺炎安排完善常規(guī)檢查上級(jí)醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄做好行X線鋇餐檢查和/或胃鏡檢查準(zhǔn)備對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)潰瘍病和行胃鏡檢查的宣教向患者及家屬交代病情，簽署胃鏡檢查同意書上級(jí)醫(yī)師查房完成三級(jí)查房記錄行胃鏡檢查，明確有無潰瘍，潰瘍部位、大小、形態(tài)等，并行Hp檢測(cè)及組織活檢觀察有無胃鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血等）予以標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案）或行X線鋇餐檢查，并行13C 或14C呼氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)有無Hp感染重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查心電圖、胸片其他檢查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩查，13C-或14C-呼氣試驗(yàn)，腹部超聲、立位