阜外-黃潔-心臟移植-終末期心力衰竭的最佳治療選課件(PPT 58頁(yè))

1、心臟移植終末期心力衰竭的最佳治療選擇中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院黃潔第1頁(yè)，共58頁(yè)。全球/中國(guó)/阜外心臟移植現(xiàn)狀心臟移植病人的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在心衰預(yù)后評(píng)價(jià)中的應(yīng)用第2頁(yè)，共58頁(yè)。Adult and Pediatric Heart TransplantsNumber of Transplants by YearNOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, the pres

2、ented data may not mirror the changes in the number of heart transplants performed worldwide.2014JHLT.2014 Oct; 33(10): 996-1008全球/中國(guó)/阜外心臟移植現(xiàn)狀第3頁(yè)，共58頁(yè)。Adult Heart TransplantsDiagnosis by Location(Transplants: January 2006 June 2013)2014For some retransplants diagnosis other than retransplant is repo

3、rted, so the total percentage of retransplants may be greater.JHLT.2014 Oct; 33(10): 996-1008全球/中國(guó)/阜外心臟移植現(xiàn)狀第4頁(yè)，共58頁(yè)。Adult Heart TransplantsDiagnosis by Age Group(Transplants: January 2006 June 2013)2014For some retransplants diagnosis other than retransplant is reported, so the total percentage of r

4、etransplants may be greater.JHLT.2014 Oct; 33(10): 996-1008全球/中國(guó)/阜外心臟移植現(xiàn)狀第5頁(yè)，共58頁(yè)。Adult and Pediatric Heart TransplantsRecipient Age Distribution By Era2014JHLT.2014 Oct; 33(10): 996-1008全球/中國(guó)/阜外心臟移植現(xiàn)狀第6頁(yè)，共58頁(yè)。 中國(guó)大陸心臟移植注冊(cè)登記例數(shù) （注冊(cè)登記數(shù)據(jù)至2014年10月共計(jì)1406例） 全球/中國(guó)/阜外心臟移植現(xiàn)狀第7頁(yè)，共58頁(yè)。 中國(guó)33家心臟移植中心上報(bào)總手術(shù)量 最早手術(shù)為19

5、95年。2010年開始實(shí)時(shí)上報(bào)全球/中國(guó)/阜外心臟移植現(xiàn)狀第8頁(yè)，共58頁(yè)。近5年國(guó)內(nèi)前9家移植中心手術(shù)量中國(guó)心臟移植注冊(cè)中心 ISHLT報(bào)告顯示年全球移植量 40例/年共13家，50例/年共9家全球/中國(guó)/阜外心臟移植現(xiàn)狀第9頁(yè)，共58頁(yè)。近5年國(guó)內(nèi)移植中心數(shù)量及手術(shù)量與ISHLT對(duì)比中國(guó)心臟移植注冊(cè)中心 J Heart Lung Transplant. 2013; 32 (10): 951-964 ISHLT報(bào)告顯示年全球移植量 40例/年共13家，50例/年共9家全球/中國(guó)/阜外心臟移植現(xiàn)狀第10頁(yè)，共58頁(yè)。國(guó)內(nèi)近5年心臟移植中心規(guī)模與圍術(shù)期生存率中國(guó)心臟移植注冊(cè)中心2010年-6/2

6、014年全球/中國(guó)/阜外心臟移植現(xiàn)狀第11頁(yè)，共58頁(yè)。阜外與ISHLT成人心臟移植生存曲線(Transplants: January 1982 July 2014)All pair-wise comparisons were significant at p 6個(gè)月） a類：證據(jù)水平 B 心力衰竭伴有永久性房顫患者的CRT治療建議： NYHA心功能III / IV級(jí)，LVEF35%，QRS波130ms 由房室結(jié)消融所致心室起搏依賴/心室率慢需充分心室起搏 （植入CRT-D患者，要求良好功能狀態(tài)下預(yù)期生存超過1年）2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭CRT治療指南第24頁(yè)，共58頁(yè)。心臟移植適應(yīng)癥

7、 絕對(duì)適應(yīng)癥 血流動(dòng)力學(xué)惡化患者 反復(fù)心源性休克 依賴靜脈血管活性藥物的支持以維持器官灌注 PeakVO2 15 mL/kg/min（和55%預(yù)計(jì)值 ）無(wú)其它指證 J Am Coll Cardiol 2010 ;56(5):424-53 Circulation 2010 ;122(6):644-72第25頁(yè)，共58頁(yè)。Adult Heart Transplants % of Patients Bridged with Mechanical Circulatory Support* by Year and Device Type* LVAD, RVAD, TAH, ECMO2014JHLT.20

8、14 Oct; 33(10): 996-1008第26頁(yè)，共58頁(yè)。Adult Heart TransplantsKaplan-Meier Survival by VAD usage(Transplants: January 2005 June 2011)All pair-wise comparisons with LVAD+RVAD Pulsatile were significant at p 0.05 except LVAD Pulsatile vs. LVAD+RVAD PulsatileNo other pair-wise comparisons were significant a

9、t p 0.05.JHLT.2013 Oct; 32(10): 951-9642013第27頁(yè)，共58頁(yè)。難治性心衰患者正性肌力藥物依賴 ?心衰進(jìn)展 ，血壓下降 ，終末器官損害是否移植機(jī)械輔助臨終關(guān)懷不需臥床 ?是否PeakVO2 HFSS SHFM預(yù)后參數(shù)評(píng)價(jià)SHFM心臟移植篩選流程A2010;122:173-183 校正可逆性因素缺血, 毒素, 非甾體類藥優(yōu)化藥物治療評(píng)估缺血心肌的存活 瓣膜病嚴(yán)重程度決定可否常規(guī)外科手術(shù)第28頁(yè)，共58頁(yè)。 有活動(dòng)能力患者進(jìn)入移植等待名單PeakVO2 10ml/min/kgSHFM 生存率1年14ml/min/kgSHFM生存率1年90%HFSS 低危H

10、Tx非 HTxB心臟移植篩選流程第29頁(yè)，共58頁(yè)。無(wú)干預(yù)的西雅圖評(píng)分（SHFM）第30頁(yè)，共58頁(yè)。ICD干預(yù)的西雅圖評(píng)分（SHFM）第31頁(yè)，共58頁(yè)。心力衰竭存活評(píng)分（HFSS）HFSS危險(xiǎn)分層HFSS評(píng)分一年存活率（非移植)低危HFSS 8.10884%中危HFSS 7.208.09606%高危HFSS7.19 3510%Circulation 1997;95:2660-2667項(xiàng)目數(shù)值（x）系數(shù)（）乘積缺血性心肌病1+0.6931+0.6931靜息心率90+0.0216+1.9440LVEF17-0.0464-0.7888平均血壓80-0.0255-2.0400IVCD（QRS120

11、ms）0+0.60830PeakVo216.2-0.0546-0.8845血鈉132-0.0470-6.2040心臟移植適應(yīng)癥及篩選流程第32頁(yè)，共58頁(yè)。PeakVO2預(yù)測(cè)慢性心力衰竭生存心臟移植適應(yīng)癥及篩選流程第33頁(yè)，共58頁(yè)。適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)禁忌癥標(biāo)準(zhǔn)心臟移植禁忌癥第34頁(yè)，共58頁(yè)。存在系統(tǒng)性疾病，預(yù)計(jì)生存期2年，如5年內(nèi)活動(dòng)的/近期發(fā)現(xiàn)實(shí)體器官/血液系統(tǒng)的惡性腫瘤（白血病，PSA持續(xù)增高的低度惡性前列腺腫瘤）頻繁機(jī)會(huì)性感染的AIDS系統(tǒng)性紅斑狼瘡，累及多系統(tǒng)活動(dòng)性淀粉樣變性不可恢復(fù)的腎臟或者肝臟功能衰竭嚴(yán)重阻塞性肺疾?。‵EV160mmHg 平均跨肺動(dòng)脈壓力梯度15mmHg 肺血管阻力6

12、 Wood 單位 心臟移植絕對(duì)禁忌癥2010;122:173-183 第35頁(yè)，共58頁(yè)。年齡72歲活動(dòng)性感染（VAD導(dǎo)致的器械相關(guān)性感染除外）活動(dòng)性消化性潰瘍嚴(yán)重糖尿病伴有終末器官損傷(糖尿病腎病，糖尿病神經(jīng)病變/視網(wǎng)膜病變)嚴(yán)重外周血管/中樞血管疾病，不能介入/手術(shù)治療的外周血管疾病有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄。踝臂指數(shù)6cm病理性肥胖（體重指數(shù)35kg/m2）或者惡液質(zhì)（體重指數(shù)2.5mg/dl，或者肌酐清除率2.5mg/dl，血清轉(zhuǎn)氨酶增高三倍以上，未使用華法令時(shí)INR1.5嚴(yán)重肺功能不全，F(xiàn)EV15 Wood units PVRI6 TPG 超過16-20 mmHg若PAS60mmHg并伴上述

13、3個(gè)條件之一者，右心衰和早期死亡發(fā)生率增加若應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后PVR能夠降低到2.5 Wood units但同時(shí)SBP85 mmHg, 仍然存在心臟移植術(shù)后發(fā)生右心衰和死亡的高風(fēng)險(xiǎn)?？绶螇翰?TPG PAMP PCWP; 肺動(dòng)脈阻力 PVR TPG/CO Wood units; 肺動(dòng)脈阻力指數(shù) PVRI TPG/CI.肺動(dòng)脈高壓與移植心臟右心衰的危險(xiǎn)2010;122:173-183 第37頁(yè)，共58頁(yè)。Adult Heart TransplantsKaplan-Meier Survival by PVR (Transplants: January 2003 June 2011)1-3 vs. 3

14、-5: p = 0.0006No other pair-wise comparisons were significant at p 3500fmol/ml（N=115）NTproBNP3500fmol/ml（N=191）ECMO13（11.3%）9（4.7%）CRRT14（12.2%）9（4.7%）IABP5（43.0%）1（0.5%）圍術(shù)期死亡6（5.2%）4（2.1%）第41頁(yè)，共58頁(yè)。我國(guó)潛在心臟移植受體達(dá)50-100萬(wàn)，但心臟科醫(yī)生對(duì)心臟移植效果,適應(yīng)癥和禁忌癥的了解仍有限。醫(yī)療支付系統(tǒng)有待改善，眾多心臟移植病人無(wú)力承擔(dān)手術(shù)及免疫抑制劑高額費(fèi)用。我國(guó)心臟移植年手術(shù)量不足300例，同

15、期尸體肝移植超2000例，但供體缺乏有效協(xié)調(diào)，致使大量供體浪費(fèi)。許多醫(yī)院缺乏高效的移植團(tuán)隊(duì)作技術(shù)和組織協(xié)調(diào)上的支撐，不利于心臟移植例數(shù)和成功率的提升。中國(guó)心臟移植面臨的問題第42頁(yè)，共58頁(yè)。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在心衰預(yù)后評(píng)價(jià)中的應(yīng)用第43頁(yè)，共58頁(yè)。Cardiopulmonary Exercise Testing第44頁(yè)，共58頁(yè)。資料和方法研究對(duì)象：根據(jù)我國(guó)2007年慢性心力衰竭診斷治療指南，連續(xù)選取2010年10月至2014年7月入住阜外心血管醫(yī)院的173名經(jīng)正規(guī)抗心衰治療的慢性心力衰竭患者。慢性左心衰竭的入選標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冏笮乃ソ卟∈反笥?個(gè)月；NYHA分級(jí) II-IV級(jí)；心臟超聲心動(dòng)圖提示左心

16、室射血分?jǐn)?shù)55%。排除標(biāo)準(zhǔn)：二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣狹窄等瓣膜性心臟??；慢性阻塞性肺病、肺心病或肺血管疾病； 急性心肌梗死； 急性心包炎、風(fēng)濕性心臟??； 血栓性靜脈炎或心內(nèi)血栓； 嚴(yán)重的室上性或室性心律失常； 未控制的高血壓。第45頁(yè)，共58頁(yè)?；诨颊逤PET中峰值耗氧量（peak VO2）分為三組心功能不全分組指標(biāo)嚴(yán)重組峰值氧耗量10 ml kg-1 min-1中度組1014 ml kg-1 min-1注：2010年ACCF/AHA/ACP/HFSA/ISHLT 聲明心臟移植的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)第46頁(yè)，共58頁(yè)。心力衰竭病因輕度組N=69中度組N=51重度組N=51擴(kuò)張型心肌病66.7%68.6%6

17、2.7%限制性心肌病-7.8%5.9%肥厚型心肌病-2.0%7.8%ARVC4.3%2.0%5.9%冠心病23.2%15.7%15.7%瓣膜病2.9%3.9%-先心病2.9%-第47頁(yè)，共58頁(yè)。結(jié)果輕度組PeakVO214 ml /kg/min中度組10PeakVO214 ml/ kg/ min重度組PeakVO210 ml/ kg/ minP值患者（例）695151NS年齡(歲)44.712.647.911.944.213.2性別(男，%)89.0%90.2%82.4%身高（mm）170.16.7170.77.6171.68.7體重（kg）68.114.370.715.470.916.2B

18、MI（kg/m2）NT-proBNP 上限值倍數(shù)4.05.87.2 中位數(shù)144918752564 均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差232129372403170028951940Peak VO2( ml / kg/min）17.52.712.51.001 Peak VO2達(dá)預(yù)計(jì)值（%）50.311.038.58.401 VE/VCO2斜率28.96.432.96.901LA（mm）46.69.749.99.350.910.9*NSLVEDD（mm）72.010.872.513.467.514.7*LVEF（%）30

19、.09.030.18.931.510.1*重度組與輕度組比較 P2116-2114-1614020406080100Percent Survivaln = 297p = 0.0002Francis, Heart 2000 020406080100010203040506070Time (months) 43n = 297P 10%)1st Q-BVP-ON34 (22-40)33%71%2nd Q-BVP-ON44 (40-47)11%54%3rd Q-BVP-ON51 (47-54)10%47%4th Q-BVP-ON58 (54-62)4%36%5th Q-BVP-ON74 (62-116

20、)-8%8%Total BVP-ON52 (22-116)10%43%Total BVP-OFF59 (29-121)-1%26% Chest. 2007, 132:250-261第53頁(yè)，共58頁(yè)。慢性心衰病人發(fā)生持續(xù)室速預(yù)測(cè)PeakVO2 VE/VCO2 VE/VCO2 slopeM. Correale ，Neth Heart J ,2013,21:3643第54頁(yè)，共58頁(yè)。CPET指標(biāo)單獨(dú)/聯(lián)合預(yù)測(cè)慢性心衰的早期（ 6 Months）死亡Peak VO2 = 14ml/kg/minPeak VO2 34VO2 AT 11ml/kg/minPeak VO2 + VO2 ATPeak VO

21、2+VE/VCO2-SlopeVO2 AT+VE/VCO2-Slope0,55501.519.66.1Lower Mortality Higher MortalityOdds Ratio5.5Gitt et al. Circulation 2002, 106: 3079-3084第55頁(yè)，共58頁(yè)。CPET in systolic HF in 2014* 研究方向：including functional, neurohumoral, and laboratory findingsis illustrated and discussed. An innovative multifactorial model is proposed, with CPET at its core, that helps optimize our understanding and management of HF patients.Prognostic signicance of peak oxygen consumption 10