口袋版-心臟外科醫(yī)師手冊(cè)(共41頁(yè))

1、PAGE PAGE 42心臟外科常規(guī)(chnggu)事項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)1.消除一切感染(gnrn)病灶。2.糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血以及肝、腎和其他臟器功能障礙。3.糾正心力衰竭，或使病人處于可能的最佳狀態(tài)。4.術(shù)前48小時(shí)停用毛地黃類藥及利尿藥。5.術(shù)前1周用普通飲食，以利調(diào)整電解質(zhì)平衡，如病人長(zhǎng)期服用利尿藥，則術(shù)前1周將口服氯化鉀適量增加，以利克服體內(nèi)鉀的不足。6.術(shù)前3日開(kāi)始用抗生素預(yù)防感染，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前用藥時(shí)，給一個(gè)劑量抗生素。7.重癥病人術(shù)前1周起靜脈點(diǎn)滴葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液（極化液GIK），以保護(hù)心肌。8.術(shù)前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行心理治療，消除顧慮，增強(qiáng)醫(yī)患合作。讓病人了解手術(shù)過(guò)程

2、可能出現(xiàn)的各種情況，以利病人主動(dòng)配合。 麻醉靜脈復(fù)合麻醉、芬太尼麻醉和低溫麻醉是目前體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)最常用的麻醉方法。建立動(dòng)脈和靜脈通道橈動(dòng)脈測(cè)壓、中心靜脈測(cè)壓以及靜脈輸液通道的建立，可依據(jù)具體情況于麻醉前或麻醉后進(jìn)行。手術(shù)步驟1.切口胸骨正中切口是標(biāo)準(zhǔn)的體外循環(huán)心臟直視手術(shù)切口，它顯露好，適合任何部位的心臟手術(shù)。切口起自胸骨切跡稍下，達(dá)劍突下約5cm。（從胸骨切跡至胸骨劍突與臍連線上1/4處，切口應(yīng)至胸骨骨膜）2.鋸開(kāi)胸骨沿正中用電刀切開(kāi)胸骨骨膜，分離胸骨切跡達(dá)胸骨后；然后解剖劍突及分離胸骨后間隙。切除劍突后，用風(fēng)（電）動(dòng)鋸沿中線將胸骨縱行鋸開(kāi)。骨膜用電凝止血，胸骨用骨蠟止血。（去除胸骨

3、切緣上過(guò)多的骨臘，以免形成潛在感染灶而延遲愈合）3.切開(kāi)心包縱行正中切開(kāi)心包，上達(dá)升主動(dòng)脈反折部，下達(dá)膈肌，切口下段向兩側(cè)各切一側(cè)口以利顯露（上、下兩端的橫切口）。之后將心包切緣縫（2-0不吸收線）合于雙側(cè)胸骨外的軟組織，用撐開(kāi)器撐開(kāi)胸骨，（紗布?jí)|保護(hù)兩側(cè)的胸骨切緣）顯露心臟。4.心外探查 探查主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、左右心房、左右心室、上下腔靜脈和肺靜脈的大小、張力及是否有震顫，還要檢查是否存在左上腔靜脈及其他心外可以發(fā)現(xiàn)的畸形。5.建立體外循環(huán)腔靜脈套帶：先將主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間的間隙分開(kāi)，行升主動(dòng)脈套帶，牽拉升主動(dòng)脈上的帶向左，顯露上腔靜脈內(nèi)側(cè)，用直角鉗沿上腔靜脈內(nèi)側(cè)繞過(guò)其后套帶。用同樣方法用下腔套

4、帶鉗繞下腔靜脈套帶備用。（如果需切開(kāi)右心或在手術(shù)操作過(guò)程中心臟有廣泛移動(dòng)，側(cè)應(yīng)在上、下腔靜脈鄰近心臟入口處套以阻閉帶。最好用手指繞過(guò)下腔靜脈，然后用一鈍性血管鉗在膈肌平面，由內(nèi)向側(cè)面繞過(guò)下腔靜脈引入阻閉帶。血管鉗應(yīng)盡量靠近膈肌，以免損傷腔靜脈后壁。上腔靜脈套帶時(shí)，應(yīng)將主動(dòng)脈牽向左側(cè)，將連接上腔靜脈與主動(dòng)脈上的后心包膜切開(kāi)，用鈍性血管鉗在右上肺靜脈與右主肺動(dòng)脈之間的溝內(nèi)，從側(cè)面向內(nèi)繞過(guò)上腔靜脈，血管鉗尖端從上述覆蓋右主肺動(dòng)脈的心包切開(kāi)處穿出，引入一阻閉帶并穿過(guò)橡皮管止血器。）動(dòng)脈插管：在升主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，用7號(hào)線作兩個(gè)同心荷包縫合，（用2-0滌綸縫線在近心包反折處的主動(dòng)脈外膜上縫兩個(gè)同心圓荷包縫線

5、）均不穿透血管，縫于主動(dòng)脈的外膜，荷包線的開(kāi)口左右各一。將荷包線套入止血器，以備插管時(shí)止血和固定。將荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素（3mg/kg）（200 U/kg）后用小圓（尖）刃刀在荷包中央切一略小于動(dòng)脈插管口徑的切口，退出刀刃的同時(shí)將動(dòng)脈插管送入升主動(dòng)脈切口內(nèi)，(其位置以能引導(dǎo)血流至主動(dòng)脈弓而不直接進(jìn)入無(wú)名動(dòng)脈為宜)立即收緊兩個(gè)荷包線的止血器，并用粗絲線將動(dòng)脈插管與止血器固定在一起。最后將動(dòng)脈插管固定在切口邊緣或撐開(kāi)器的葉柄上，將插管與人工心肺機(jī)連接。（連接時(shí)應(yīng)確保血流通暢）腔靜脈插管：于右心耳和右心房各縫一荷包線，（注意大多數(shù)心房切口的位置應(yīng)在心房側(cè)面，若發(fā)生切口撕裂，則位于

6、心房游離壁的切口較之朝向房室溝及右冠的切口更易于修補(bǔ)）套以止血器，然后切口，插入上下腔靜脈插管（一般先插經(jīng)心耳上腔管），收緊止血器。用粗絲線圍繞插管結(jié)扎切口以下23mm的心耳和心房壁，并用此結(jié)扎線固定上下腔插管以防滑脫。將上下腔插管與人工心肺機(jī)連接。（若不切開(kāi)右心及術(shù)中心內(nèi)操作較少時(shí)，可采用單根腔靜脈插管。）（單腔導(dǎo)管時(shí)，前端應(yīng)伸入下腔靜脈，帶有側(cè)孔的一小段腔靜脈導(dǎo)管進(jìn)入右房?jī)?nèi)。）冷心停搏液灌注插管：在升主動(dòng)脈根部（主動(dòng)脈瓣上方的升主動(dòng)脈用3-0滌綸線）前側(cè)外膜作一褥式縫合，將其套入止血器。將冷心停搏液灌注針頭排盡氣體后刺入褥式縫合線的中央部位進(jìn)入升主動(dòng)脈內(nèi)，抽緊止血器，將插管和止血器用粗線固

7、定在一起。將插管與灌注裝置連接。（Y形接頭上，一端與灌注心肌麻痹液的管道相連接，另一端與體外循環(huán)心臟切開(kāi)吸引器相連接。）左心引流插管：可選用下列二者之一：左房引流于右上肺靜脈根部與左房的連接部作一大的褥式縫合，套以止血器，在褥式縫線圈內(nèi)切一小口后，將左房引流管插入左心房，（可越過(guò)二尖瓣到達(dá)左室）收緊止血器，并用粗絲線結(jié)扎，把引流管與止血器固定在一起。將引流管與人工心肺機(jī)連接。左室引流某些病人應(yīng)用左室引流效果更佳，在左室近心尖無(wú)血管區(qū)作一褥式縫合，套上止血器，在褥式縫合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收緊止血器，將引流管與止血器固定在一起。將引流管連接于人工心肺機(jī)系統(tǒng)。檢查所有管道及

8、其連接均無(wú)錯(cuò)誤，肯定各通道沒(méi)有任何障礙，即可開(kāi)始體外循環(huán)，并行循環(huán)數(shù)分鐘后，阻斷上、下腔靜脈，進(jìn)入完全體外循環(huán)，此時(shí)上、下腔靜脈血液完全經(jīng)插管流入人工心肺機(jī)，不流入右房。同時(shí)進(jìn)行血液降溫。阻斷升主動(dòng)脈：在全身溫度降到30左右時(shí)，（若心臟收縮顯著減弱而不產(chǎn)生主動(dòng)脈搏動(dòng)或發(fā)生心室纖顫，側(cè)應(yīng)在灌注心肌麻痹液的針頭和主動(dòng)脈插管間用無(wú)傷血管鉗阻閉主動(dòng)脈。阻閉時(shí)應(yīng)減低流量以降低主動(dòng)脈壓。）提起升主動(dòng)脈套帶，用主動(dòng)脈阻斷鉗，阻斷升主動(dòng)脈。立即由主動(dòng)脈根部的灌注管灌入4冷心停搏液（1015ml/kg），同時(shí)心臟表面用4冰鹽水或冰屑降溫，以使心臟迅速停搏?！倔w外循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)指標(biāo)如下】：平均動(dòng)脈壓5.339.33k

9、Pa(6090mmHg)。中心靜脈壓0.591.18kPa(612cmH2O)體溫一般手術(shù)28左右；復(fù)雜心臟手術(shù)可用深低溫2025.心肌溫度保持在1520。流量5060ml/kg為中流量；7080ml/kg為高流量，臨床常用高流量。兒童與嬰幼兒流量應(yīng)高于成人。稀釋度細(xì)胞壓積一般在25%30%左右。血?dú)夥治鯬aO213.326.6kPa(100200mmHg)。 PvO23.35.3kPa(2540mmHg)。 pH7.357.45。 PaCO24.66.0kPa(3545mmHg)。尿量210ml/kg/小時(shí)。血鉀在體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中K+保持在46mmol/L，每小時(shí)應(yīng)給氯化鉀12mmol/k

10、g。肝素化人體按3mg/kg；預(yù)充液1mg/100ml；運(yùn)轉(zhuǎn)1小時(shí)后，經(jīng)人工心肺機(jī)補(bǔ)充肝素半量。運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中ACT應(yīng)保持在600秒左右。6.終止體外循環(huán)復(fù)溫：心內(nèi)主要操作完成后，可開(kāi)始復(fù)溫，但心臟局部仍需要低溫保護(hù)。排氣：心臟切口縫合完畢即可進(jìn)行心尖插針排氣，主動(dòng)脈根部插針排氣，或?qū)⒐嘧⑨槹蔚?，通過(guò)主動(dòng)脈壁上的針孔排氣。排氣前將心包內(nèi)冰屑或冰鹽水清除。開(kāi)放主動(dòng)脈：開(kāi)放升主動(dòng)脈阻斷鉗，此時(shí)應(yīng)保證左心引流通暢，防止左心膨脹。去顫：開(kāi)放升主動(dòng)脈阻斷鉗后，如條件合適，心臟多能自動(dòng)復(fù)跳，如不復(fù)跳，可用電擊去顫，一般用直流電550瓦稍。去顫前應(yīng)查血?dú)饧半x子，如不正常，應(yīng)立即給以糾正，保證在生理?xiàng)l件下復(fù)蘇成功

11、。復(fù)跳后應(yīng)保持一段時(shí)間心臟處于無(wú)負(fù)荷跳動(dòng)，以利心肌功能恢復(fù)。輔助循環(huán)：復(fù)蘇后開(kāi)放上、下腔阻斷帶，使完全體外循環(huán)轉(zhuǎn)變成為并行循環(huán)，以輔助心臟搏動(dòng)，降低心臟負(fù)擔(dān)。心內(nèi)操作時(shí)間越長(zhǎng)，需要輔助循環(huán)的時(shí)間也越長(zhǎng)，以利心臟代謝及功能的恢復(fù)。停止體外循環(huán)：體外循環(huán)停機(jī)的條件是：體溫達(dá)36；平均動(dòng)脈壓810.66kPa(6080mmHg)；手術(shù)野無(wú)重要出血；血?dú)夥治鰣?bào)告正常；血離子正常；無(wú)嚴(yán)重心律紊亂。停機(jī)前可使用血管擴(kuò)張藥與利尿藥，如硝普鈉、速尿等，使人工心肺機(jī)內(nèi)存血逐漸減少，對(duì)人體實(shí)現(xiàn)正平衡。到停機(jī)時(shí)，機(jī)內(nèi)只留下最低限度維持運(yùn)轉(zhuǎn)所必需的血量。停機(jī)后要繼續(xù)用動(dòng)脈泵緩慢輸血，以防止血量不足，也要防止輸入速度過(guò)

12、快而致心臟膨脹，損害心肌功能。中和肝素：根據(jù)ACT測(cè)定值計(jì)算魚(yú)精蛋白用量；或按11的數(shù)量給魚(yú)精蛋白中和體內(nèi)肝素。防止使用魚(yú)精蛋白過(guò)量或不足。補(bǔ)充鉀：終止體外循環(huán)之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不夠理想，可用速尿，此時(shí)最易發(fā)生低血鉀所致心律紊亂。補(bǔ)鉀量應(yīng)根據(jù)尿量及血清鉀的監(jiān)測(cè)：一般每排出500ml尿應(yīng)輸入0.71.0g氯化鉀，為防止液體過(guò)度負(fù)荷，可用61000151000氯化鉀溶液靜脈點(diǎn)滴，需注意高濃度的鉀要從大靜脈內(nèi)插管輸入，周圍靜脈輸入高濃度鉀難以保證通暢。補(bǔ)充血容量：停機(jī)后，創(chuàng)面仍不斷失血，加上利尿（尿流常較快），因此應(yīng)立即輸入新鮮血及血漿以補(bǔ)充血容量之不足。血與血漿的比例可根據(jù)細(xì)胞壓

13、積及血紅蛋白測(cè)定數(shù)值來(lái)決定。拔管：停機(jī)之后，在病情穩(wěn)定的條件下，可拔去上腔插管，將下腔插管退到右心房?jī)?nèi)。如病情繼續(xù)穩(wěn)定，可將下腔插管拔除。如果不需要再輸入機(jī)內(nèi)血液，應(yīng)盡可能早拔除動(dòng)脈插管。同時(shí)在主動(dòng)脈插管處的結(jié)扎線范圍內(nèi)注射魚(yú)精蛋白，經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)注射魚(yú)精蛋白極少引起血壓下降。術(shù)中注意事項(xiàng)1.解剖、切除劍突時(shí)常易損傷兩側(cè)腹壁上動(dòng)脈的分支，應(yīng)妥善止血。2.切開(kāi)心包，顯露心臟，建立體外循環(huán)前，應(yīng)通過(guò)心外探查，偶爾進(jìn)行心內(nèi)探查，進(jìn)一步確定診斷，或修正診斷及改變手術(shù)設(shè)計(jì)。3.對(duì)先天性心臟病病人要常規(guī)檢查有無(wú)左上腔靜脈及有無(wú)合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。4.上下腔靜脈套帶有困難者，血管張力或右房張力大，或有粘連難以分離

14、者，可先在右房插管，待體外循環(huán)開(kāi)始后，心臟及腔靜脈張力下降后再進(jìn)行套帶；套帶時(shí)如發(fā)生腔靜脈破裂，可迅速經(jīng)右心耳將管插入破裂的上（下）腔靜脈，同時(shí)用手指捏住或壓迫破口制止出血，啟動(dòng)體外循環(huán)，待心臟張力下降后，修補(bǔ)破口。5.體外循環(huán)啟動(dòng)后應(yīng)隨時(shí)檢查上、下腔靜脈引流是否滿意，中心靜脈壓是否升高，左心引流是否通暢，心臟是否膨脹，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除故障。6.心內(nèi)操作要輕柔、細(xì)致，要以最小的損傷，最短的時(shí)間完成手術(shù)，并取得最佳的手術(shù)效果。7.阻斷升主動(dòng)脈進(jìn)行心停搏液灌注時(shí)，應(yīng)及早將右房切開(kāi)減壓，以免右心膨脹。如切開(kāi)右房（室）時(shí)發(fā)現(xiàn)有大量血涌出，應(yīng)考慮兩種可能：升主動(dòng)脈阻斷不全；下腔靜脈阻斷不全，或左上腔靜

15、脈沒(méi)有阻斷。確定后應(yīng)加以糾正，即可使手術(shù)野清晰。8.手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)及早排除心腔內(nèi)的氣體，盡早開(kāi)放升主動(dòng)脈阻斷鉗。如不自動(dòng)復(fù)跳，應(yīng)及時(shí)去顫，勿使心室纖顫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。應(yīng)依靠監(jiān)測(cè)血離子及血?dú)夥治鰜?lái)保證復(fù)蘇時(shí)內(nèi)環(huán)境處于生理狀態(tài)。9.血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用重癥病人可于復(fù)溫開(kāi)始時(shí)靜滴硝普鈉，以減低周圍血管阻力，減輕左心負(fù)擔(dān)，增加心排出量；有利于機(jī)器余血輸入體內(nèi)；加強(qiáng)利尿，有利于將體內(nèi)多余的水及早排出。一般用量常在0.53g/kg/分，很少需要超過(guò)5g/kg/分。需根據(jù)病人具體情況調(diào)整速度或用量。10.心肌保護(hù)心肌保護(hù)的總原則是增加能量?jī)?chǔ)備，減少能量消耗；開(kāi)始手術(shù)前，著重于術(shù)中，繼續(xù)鞏固于術(shù)后。冷心停搏液的灌注：目前

16、應(yīng)用最廣的是冷化學(xué)心停搏液，其主要成分是氯化鉀1520mmol/L、鎂、鈉、鈣和葡萄糖等。多數(shù)學(xué)者主張用含鈣0.51.0mmol/L，但亦有用無(wú)鈣心停搏液，其滲透壓應(yīng)略高于正常，一般主張?jiān)?40360毫滲量左右。酸堿度應(yīng)略偏堿，即pH在7.60左右。溫度為4。冷心停搏液要在升主動(dòng)脈阻斷鉗的近端灌入主動(dòng)脈進(jìn)入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，壓力為5.36.6kPa(4050mmHg）左右。用量為1015ml/kg，要求在34分鐘內(nèi)注完。手術(shù)中每隔2030分鐘再灌注一次，其量可酌減，但在復(fù)蘇前一次的灌注液應(yīng)減低鉀的含量為5mmol/L，以免影響復(fù)蘇。近年來(lái)主張心停搏液自冠狀靜脈竇灌入稱為逆灌，或順灌和逆灌相結(jié)合使用。

17、心表降溫：灌注心停搏液的同時(shí)，用冰屑或冰鹽水灌入心包腔進(jìn)行心臟表面降溫。對(duì)有明顯心肌肥厚的病人同時(shí)用冰鹽水灌入心腔，以增加全心降溫效果，使心肌溫度保護(hù)在1520。GIK溶液的應(yīng)用：術(shù)前、術(shù)后均可用GIK溶液靜脈點(diǎn)滴，以提高心肌糖原的儲(chǔ)備，及改善心肌的能量代謝。充分左心減壓：充分左心減壓，不但可使手術(shù)野清晰，而且是心肌保護(hù)重要的一環(huán)。在主動(dòng)脈瓣有關(guān)閉不全的心臟，灌注心停搏液時(shí)，要間斷有節(jié)奏地?cái)D壓左室，使漏入左心室的心停搏液被擠入冠狀動(dòng)脈，增強(qiáng)冷心停搏液的作用，同時(shí)也避免左室膨脹造成的損害。血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用：血管擴(kuò)張藥可減輕心臟的前后負(fù)荷，使心肌以較低的能耗就能增加心排出量；同時(shí)也擴(kuò)張冠狀血管和肺

18、血管，有利于心肺功能的改善。即使是血壓偏低，亦非血管擴(kuò)張藥的禁忌證，可以在用血管擴(kuò)張藥的同時(shí)使用多巴胺或多巴酚丁胺或兩者合用，依靠調(diào)節(jié)兩種藥的用量（即依靠調(diào)整兩種藥的濃度和靜點(diǎn)時(shí)的滴數(shù)），可使低血壓的病人逐漸改善，不但不致引起血壓下降，反而可使血壓逐漸恢復(fù)正常，改善全身微循環(huán)。術(shù)后處理1.低心排出量的處理正常心排血指數(shù)是2.54.4L/m2體表面積。低排的診斷不能依據(jù)單一的體征或癥狀，而應(yīng)依據(jù)病人的全面情況進(jìn)行判斷。其診斷依據(jù)如下：煩躁不安、憂慮或淡漠；周圍脈搏細(xì)而速；皮膚冷濕，甲床紫紺；尿少，成人每小時(shí)尿量少于30ml；低血氧癥；血壓多偏低，但低排時(shí)也可以血壓正常或偏高；心排血指數(shù)2.5L/

19、m2。處理低排要針對(duì)原因，尤其應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防。低血容量：停止體外循環(huán)前應(yīng)盡可能將機(jī)器血輸入體內(nèi)，即停機(jī)前要求適當(dāng)正平衡；停機(jī)后要將機(jī)內(nèi)余血緩慢輸入。一般要求平均動(dòng)脈壓達(dá)88.66kPa(6080mmHg)，中心靜脈壓22.67kPa(1520mmHg）。停止機(jī)器余血輸入后，立即開(kāi)始輸入庫(kù)存血，輸入的速度及量應(yīng)依據(jù)血液動(dòng)力學(xué)變化，排尿速度，平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓進(jìn)行調(diào)整。但要避免輸入血或液體過(guò)多、過(guò)快，以免心臟過(guò)度負(fù)荷或發(fā)生肺水腫。有些病人應(yīng)進(jìn)行左房測(cè)壓對(duì)輸血進(jìn)行指導(dǎo)。體外循環(huán)剛終止時(shí)，尿流常很快。這時(shí)血容量變化較快，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)、靜脈壓和左房壓的變化，并可定期查細(xì)胞壓積和血色素，以指導(dǎo)輸血速度和量

20、。心功能不全的處理：體外循環(huán)手術(shù)后低心排血量的病人常有周圍血管阻力增加。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥?？筛纳菩呐K功能，減輕心臟前后負(fù)荷。低排嚴(yán)重者可在用血管擴(kuò)張藥的同時(shí)使用正性藥物，既可強(qiáng)心，又可減輕心臟負(fù)荷，如應(yīng)用硝普鈉0.55g/kg min，對(duì)減輕前后負(fù)荷有較好的效應(yīng)。需要強(qiáng)調(diào)的是血壓低不是應(yīng)用硝普鈉的禁忌證，在應(yīng)用硝普鈉的同時(shí)加用多巴胺210g/kgmin，既可減輕心臟的前后負(fù)荷，增加心排出量，又可改善心、腎的血液供應(yīng)，升高血壓、降低周圍阻力，改善微循環(huán)，?？墒寡h(huán)逐漸穩(wěn)定。但調(diào)整兩種藥達(dá)到合適的輸入速度需要一段平衡過(guò)程。心臟復(fù)蘇后不要急于終止體外循環(huán)，應(yīng)給予一定時(shí)限的輔助循環(huán)，有助于心臟功能的恢復(fù)

21、，對(duì)于預(yù)防低排將起一定作用；即使在停止體外循環(huán)后，如病人發(fā)生心功能不全，可再度進(jìn)行體外循環(huán)輔助心臟排血，有利心功能的恢復(fù)，常起著治療低排的作用。嚴(yán)重的病人用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏常可明顯改善。心包堵塞的處理：心包堵塞的處理關(guān)鍵是及時(shí)確診、迅速處理，猶豫不決常導(dǎo)致災(zāi)難性的結(jié)果。有如下幾點(diǎn)時(shí)應(yīng)考慮有心包堵塞的可能性：臨床沒(méi)有心功能不全的其他因素（如心肌保護(hù)欠佳，畸形或病變糾正不徹底，血流量不足等），然而表現(xiàn)低排，對(duì)正性藥反應(yīng)不佳者；胸管引流出血量偏多，或引流量特別少；胸管引流量突然減少或出現(xiàn)凝血塊；頸靜脈怒張，靜脈壓升高；動(dòng)脈壓下降，脈壓差變窄，用正性藥不改善者。一旦確診，應(yīng)緊急送進(jìn)手術(shù)室，手術(shù)清除血塊

22、、積血并徹底止血，如情況緊爭(zhēng)，可于病室內(nèi)將切口下段打開(kāi)，用戴有消毒手套的手指伸入心包內(nèi)，即有血涌出或有血塊排出，病情頓時(shí)改善，然后急送手術(shù)室，進(jìn)行徹底處理。要注意心包堵塞可發(fā)生于手術(shù)后3日內(nèi)，而且此后仍可發(fā)生遲延性的心包堵塞。2.心律紊亂的處理體外循環(huán)術(shù)后心律紊亂最主要的原因是低鉀。因此，防止低鉀是預(yù)防心律紊亂的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前應(yīng)充分糾正體內(nèi)鉀缺失，術(shù)中要按常規(guī)給鉀，術(shù)后要依據(jù)尿量及血鉀測(cè)定結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)鉀。室上性心動(dòng)過(guò)速的處理：異搏定510mg靜注，為目前首選藥物。心得安10mg口服或氨酰心安25mg口服。甲氧胺510mg靜注或1020mg肌注。興奮迷走神經(jīng)藥，如新斯的明0.51.0mg肌注。苯妥

23、英鈉100mg靜注。氯化鉀可用0.4%0.6%靜點(diǎn)。毛地黃類：西地蘭0.40.8mg靜注（未曾用過(guò)者），每2小時(shí)后再靜注0.10.2mg，24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)1.2mg。同步直流電復(fù)律：各種不同藥物無(wú)效者可用此法，但毛地黃中毒者不宜用。心房起搏超速抑制，用高于其頻率的速率起搏，20秒后突然停止起搏常可轉(zhuǎn)為竇性心律。房顫：西地蘭或狄戈辛靜注，亦可用電復(fù)律或超速起搏方法。房撲：可用異搏定，受體阻滯劑或洋地黃制劑及起搏超速法。室性早搏:偶發(fā)室性早搏可不必處理。反復(fù)出現(xiàn)時(shí),可用利多卡因50100mg靜注或13mg/kgmin靜滴,如系毛地黃中毒所致可以用苯妥英鈉50100mg靜注或靜點(diǎn)。室速：利多卡因靜注

24、，如反復(fù)出現(xiàn)可13mg/kgmin，靜脈點(diǎn)滴。電復(fù)律。3.酸堿與電解質(zhì)平衡失調(diào)的處理：常見(jiàn)酸堿平衡失調(diào)是代謝性酸中毒。堿缺失3mmol/L，pH7.35，PaCO24.0kPa（30mmHg）就應(yīng)糾正。計(jì)算公式如下：總細(xì)胞外堿缺失堿缺失mmol數(shù)0.3體重用5%NaHCO3補(bǔ)充1/2總堿缺失量。半小時(shí)后復(fù)查血?dú)夂鬀Q定進(jìn)一步糾正的用量。體外循環(huán)術(shù)后最嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂是低鉀，尤其術(shù)前長(zhǎng)期用利尿藥的病人，其總體鉀常是低的，盡管血清鉀測(cè)定可以正常，但心肌細(xì)胞內(nèi)鉀可能偏低。因此，保持鉀的平衡要開(kāi)始于術(shù)前強(qiáng)有力的補(bǔ)鉀，體外循環(huán)術(shù)中要以12mmol/kg/小時(shí)補(bǔ)充，終止體外循環(huán)后要根據(jù)尿量補(bǔ)鉀，每排出500

25、ml尿要補(bǔ)氯化鉀0.7g1.0g，力求血清鉀保持在45mmol/L。低鈣?？蓪?dǎo)致心肌功能不全，如輸庫(kù)血量較大均應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈣。4.防止液體過(guò)度負(fù)荷由于血液稀釋法的應(yīng)用，或術(shù)前存在一定的心功能障礙，體外循環(huán)結(jié)束后，體內(nèi)有一定的水潴留。因此，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)保持液體負(fù)平衡，特別是心功能不全時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)格控制水和鈉的輸入。體外循環(huán)結(jié)束后常自然利尿，如利尿不理想，應(yīng)考慮是否有心臟功能或腎臟功能不佳，或膠體滲透壓不夠。除針對(duì)原因進(jìn)行處理外，還可應(yīng)用利尿劑如速尿靜注。但需注意利尿與血容量的關(guān)系，及利尿與低鉀的關(guān)系，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行離子監(jiān)測(cè)，使能保持動(dòng)態(tài)平衡。5.出血的處理體外循環(huán)術(shù)后出血有一定的發(fā)生率，關(guān)鍵在于預(yù)防,

26、即手術(shù)中,尤其體外循環(huán)終止后,要耐心細(xì)致地徹底止血。術(shù)后滲血多的處理是：等量補(bǔ)充新鮮血液;輸入干凍血漿;輸入血小板;適當(dāng)使用止血?jiǎng)?。但如出血較猛,特別是在動(dòng)態(tài)觀察中沒(méi)有減少趨勢(shì)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，在病人尚未發(fā)生休克前送手術(shù)室進(jìn)行止血。6.輔助呼吸體外循環(huán)術(shù)后，如循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)出血可能性，無(wú)嚴(yán)重離子紊亂致心律紊亂，無(wú)肺部并發(fā)癥，自主呼吸交換量充足，呼吸頻率合適（30次/分以下），血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，且病人已清醒，可以在手術(shù)室內(nèi)拔管。但如病人系重癥心臟病，或以上情況有一定異常，則需要人工呼吸，保證充分氣體交換，以減輕心臟負(fù)荷，有利術(shù)后恢復(fù)。一般術(shù)后進(jìn)行612小時(shí)的人工呼吸很有幫助。在應(yīng)用人工呼吸器時(shí)，要在短

27、時(shí)間內(nèi)進(jìn)行數(shù)次血?dú)夥治?，?jù)以調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。當(dāng)確定合適于該病人的參數(shù)后，血?dú)夥治隹筛臑?6小時(shí)一次，或每日兩次。要注意呼吸道管理，保證通暢，保證氣體交換充分；定期吸引分泌物，預(yù)防感染；如同步不理想，可消去自主呼吸，保證交換充足，減輕病人負(fù)荷。要正確掌握停機(jī)需要的條件：神志清楚，有定向力；循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重心律紊亂；自主呼吸頻率不超過(guò)30次/分，交換量充足；血?dú)夥治稣?；無(wú)出血可能性。還需按呼吸機(jī)應(yīng)用的常規(guī)程序進(jìn)行，停機(jī)前使用間斷強(qiáng)制通氣（IMV）進(jìn)行過(guò)渡，逐漸減少I(mǎi)MV的次數(shù)，最后停機(jī)，停機(jī)后1小時(shí)再測(cè)血?dú)鈶?yīng)在正常范圍，才證明停機(jī)是合宜的。7.預(yù)防感染預(yù)防感染應(yīng)始于術(shù)前，嚴(yán)于術(shù)中，繼于術(shù)后。術(shù)

28、前需用預(yù)防量抗生素，可于術(shù)前23日開(kāi)始，但重要的是手術(shù)當(dāng)日的術(shù)前用藥時(shí)也要給夠大劑量的抗生素，保證術(shù)中有一定血藥濃度，術(shù)中一切操作，包括各種通道的建立均需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程；術(shù)中可于機(jī)器內(nèi)加一定量的抗生素，體外循環(huán)終止后立即再給一個(gè)劑量抗生素，隨后定期應(yīng)用。所有輸液輸血通道均應(yīng)保持無(wú)菌狀態(tài)，防止發(fā)生污染。8.防止高溫手術(shù)當(dāng)天易發(fā)生低溫后的反跳。因此，體溫達(dá)36.5時(shí)就應(yīng)開(kāi)始物理降溫，一般多能防止術(shù)后高熱的發(fā)生；如體溫高達(dá)38，則除物理降溫外可加用冬眠藥物或解熱藥灌腸，使體溫降到正常范圍。9.抗凝治療術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始口服華法令（Warfarin）一般為210mg/d，以后按所測(cè)的凝血酶原時(shí)間進(jìn)

29、行調(diào)整，直至穩(wěn)定后才將抗凝劑固定在一定的每日用量范圍內(nèi)。但凝血酶原測(cè)定時(shí)間應(yīng)將間隔日數(shù)逐漸拉開(kāi)，最后可以12個(gè)月測(cè)定一次。需要注意的是許多藥物，如抗風(fēng)濕藥、抗心律失常藥以及巴比妥類藥等的長(zhǎng)期服用均對(duì)抗凝治療有干擾，應(yīng)告訴病人。10.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)后病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中進(jìn)行監(jiān)護(hù)。需要監(jiān)測(cè)心電、心率、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓；重癥病人要作左房壓，甚至作心排出量的監(jiān)測(cè)。循環(huán)穩(wěn)定的病人應(yīng)15分鐘記錄一次，重危病人5分鐘記錄一次。尿量及胸引流管的引流量每小時(shí)記錄一次。血?dú)夥治?、血清鉀、血色素及?xì)胞壓積要根據(jù)需要定時(shí)測(cè)定。監(jiān)護(hù)工作人員應(yīng)善于觀察病情發(fā)展動(dòng)態(tài)，對(duì)于發(fā)展趨勢(shì)要隨時(shí)分析，不要等待出現(xiàn)明顯異常才

30、加以注意。主動(dòng)脈瓣的外科手術(shù)1.主動(dòng)脈瓣替換術(shù) A 胸部正中切口。多數(shù)病人可單根腔靜脈導(dǎo)管引流。主動(dòng)脈瓣狹窄通常不需左室引流，但若有明顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，則應(yīng)行左室引流。22F朔料管經(jīng)預(yù)置在右上肺靜脈的荷包縫線內(nèi)插入，并送經(jīng)二尖瓣口進(jìn)入左室。開(kāi)始轉(zhuǎn)流，體溫降至26，放置冰鹽水屑使心臟局部降溫。當(dāng)心跳停止，阻閉主動(dòng)脈，在瓣上主動(dòng)脈壁作一橫切口，切口應(yīng)斜向延伸至無(wú)冠瓣竇區(qū)即可顯露瓣膜。B 手持導(dǎo)管灌注心肌麻痹液，一般每根冠脈注入500700ml麻痹液。沿瓣環(huán)附麗部切除主動(dòng)脈瓣，盡可能清除鈣化組織，使留有平滑的邊緣，以便于縫合人工瓣。C 將瓣膜測(cè)量器插入瓣環(huán)處進(jìn)行測(cè)量。D 以2-0滌綸線縫在交界處。

31、隨后在主動(dòng)脈瓣環(huán)處將帶有小墊片的縫線用以作間斷平行褥式縫合。E 必要時(shí)經(jīng)冠脈口再次直接灌注心肌麻痹液。一般每40分鐘或當(dāng)心臟出現(xiàn)電或機(jī)械活動(dòng)時(shí)，即灌注心肌麻痹液。此外在心臟表面用冰鹽水浸泡。F 將預(yù)置的縫線穿過(guò)人工瓣的縫合環(huán)，縫線首先穿過(guò)三個(gè)交界以便使其余的縫線有合適的間距。在放置人工瓣時(shí)，冠脈開(kāi)口一般位于人工瓣的瓣葉部而不靠近瓣柱。G 持瓣器向下送入人工瓣，用鹽水濕潤(rùn)縫線使之易于通過(guò)縫合環(huán)。仔細(xì)看清每根縫線在瓣座上合適的位置，以確保縫線結(jié)扎后不會(huì)產(chǎn)生瓣周漏。平整的沿線結(jié)剪線，以免遺留過(guò)長(zhǎng)的線頭而形成栓塞灶。H 充分看清瓣座情況，并觀測(cè)其周長(zhǎng)及每個(gè)縫線間距。用帶有保護(hù)套的鑷子或血管鉗輕輕觸動(dòng)人

32、工瓣瓣葉，以確保其能自由活動(dòng)。I 用4-0帶小墊片的縫線開(kāi)始在主動(dòng)脈切口兩端作平行褥式縫合。然后連續(xù)往返交叉縫合至切口中央部結(jié)扎。在結(jié)扎縫線前減低灌注流量數(shù)秒鐘，松解主動(dòng)脈阻閉鉗，以使主動(dòng)脈內(nèi)充盈血液，并將氣體從未經(jīng)結(jié)扎的主動(dòng)脈縫線處排出。然后在低流量下去除主動(dòng)脈阻閉鉗，結(jié)扎縫線。流量再恢復(fù)至原來(lái)水平，復(fù)溫后停止轉(zhuǎn)流。J 若用生物瓣而非機(jī)械瓣，具體過(guò)程與前相同。值得注意的是應(yīng)盡可能用持瓣器持瓣，生物瓣的交界對(duì)向已切除病變瓣膜的交界部位。K 縫線結(jié)扎后，近線結(jié)扎處剪去縫線，遺留部分應(yīng)盡量短。用球形注射器將鹽水經(jīng)主動(dòng)脈根部注入，隨之稍擠壓左室使充盈左室的液體排出，評(píng)估瓣膜功能及瓣葉合適的活動(dòng)度。2

33、.瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù) A 主動(dòng)脈瓣環(huán)小常見(jiàn)于先天性雙瓣化主動(dòng)脈瓣狹窄或管型主動(dòng)脈狹窄的年輕患者。醫(yī)生應(yīng)預(yù)先設(shè)計(jì)擴(kuò)大瓣環(huán)的方法。在主動(dòng)脈壁作一垂直切口并朝向主動(dòng)脈左側(cè)，可觀察到主動(dòng)脈瓣，此時(shí)可對(duì)擴(kuò)大瓣環(huán)的必要性作出決定。將主動(dòng)脈切口延伸至瓣環(huán)處，偏離右冠及其開(kāi)口。在右冠竇的主動(dòng)脈切口下緣，應(yīng)靠近狹窄主動(dòng)脈瓣的左、右冠狀動(dòng)脈竇葉交界處。將切口延經(jīng)主動(dòng)脈瓣環(huán)并繼續(xù)跨越右室流出道。心室切口向下延伸至右室流出道4-6cm，切口行徑應(yīng)與左冠前降支平行。B 一旦切口右室流出道，可見(jiàn)到室間隔膜部，切口室間隔并延向肌部，切口方向應(yīng)稍向前并朝向心尖部。 C 按常規(guī)方式切除主動(dòng)脈瓣，可充分顯露左右心室的流出道。D 將一致密

34、編織的滌綸血管補(bǔ)片從室間隔切口的尖端用3-0滌綸線作連續(xù)縫合。補(bǔ)片約橢圓形，其腰部可更據(jù)主動(dòng)脈瓣環(huán)需擴(kuò)大的程度進(jìn)行剪裁。連續(xù)縫合至主動(dòng)脈瓣環(huán)的兩側(cè)端，并與同樣材料的另一縫合線相結(jié)扎。E 隨之將第二塊致密補(bǔ)片，其形狀大致與右室切口相符，縫在主動(dòng)脈瓣環(huán)平面的第一塊補(bǔ)片上。以2-0帶小墊片的滌綸縫線在補(bǔ)片上作間斷縫合。整齊的拉緊縫線而不結(jié)扎，使形成瓣環(huán)擴(kuò)大部的瓣膜固定縫線。以2-0帶小墊片的滌綸線間斷縫合在主動(dòng)脈瓣環(huán)的其余部分，并使所有縫線均穿過(guò)人工瓣的縫合環(huán)，平整的結(jié)扎縫線，剪線。F 將補(bǔ)片修剪成合適的大小并疊蓋在右室流出道切口上，用3-0滌綸線作連續(xù)縫合，將最初的一塊補(bǔ)片修剪后，通過(guò)連續(xù)縫合主動(dòng)

35、脈口的兩側(cè)以擴(kuò)大原來(lái)的主動(dòng)脈切口?？p合完畢后應(yīng)排除主動(dòng)脈及左心的氣體。松解主動(dòng)脈鉗，停止心肺轉(zhuǎn)流。3.瓣膜切開(kāi)和瓣膜成形術(shù) A 在升主動(dòng)脈的瓣膜上方作一斜切口并延伸至無(wú)冠竇。如同瓣膜替換術(shù)那樣顯露主動(dòng)脈瓣。B 常呈現(xiàn)瓣膜交界融合，可對(duì)融合的交界作朝向瓣環(huán)的放射狀切口。應(yīng)注意不要妨礙瓣葉在主動(dòng)脈側(cè)壁的附麗處。這就意味著交界切口應(yīng)止于離交界附麗處1-2cm遠(yuǎn)。C 主動(dòng)脈瓣葉的邊緣常有鈣化小結(jié)，用一精巧的垂體型咬骨鉗小心清除。此操作需極其謹(jǐn)慎進(jìn)行以免瓣葉穿孔。穿孔特別易于發(fā)生在瓣葉體部。在縫合主動(dòng)脈壁切口前，用一球形注射器將生理鹽水注入主動(dòng)脈根部，以測(cè)試主動(dòng)脈瓣功能。用通常方方式閉合主動(dòng)脈切口，松解

36、主動(dòng)脈鉗之前應(yīng)排氣。4.主動(dòng)脈瓣及升主動(dòng)脈瘤 A 標(biāo)準(zhǔn)胸骨正中切口、插管及CPB。常用單根腔靜脈導(dǎo)管經(jīng)右心耳插入，可充分引流腔靜脈血。用2-0滌綸線在右上肺靜脈作一荷包縫線將左心引流管插入。我喜歡在CPB開(kāi)始后插入左心引流管。由于有明顯的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，需逐漸開(kāi)始CPB及降低體溫，以避免過(guò)早誘發(fā)心室纖顫或左室膨脹。在CPB早期插入左心引流管，可防止在此期間因心室膨脹而出現(xiàn)心室纖顫或心跳停止。一旦體溫降低，用冰鹽水屑使心臟局部降溫，心跳停止，阻閉升主動(dòng)脈。主動(dòng)脈阻閉鉗通常置于無(wú)名動(dòng)脈近側(cè)端，應(yīng)注意不要影響該血管的血流。B 為了充分顯露升主動(dòng)脈，對(duì)多數(shù)需替換升主動(dòng)脈的病例，我常采用股動(dòng)脈插入。C

37、 在瘤樣擴(kuò)張的主動(dòng)脈根部做一垂直切口，切口的下端應(yīng)偏離右冠狀動(dòng)脈口，可在其左側(cè)或右側(cè)。經(jīng)左、右冠脈口灌注心肌麻痹液。D 切除主動(dòng)脈瓣，用2-0帶小墊片的滌綸線在主動(dòng)脈瓣環(huán)上作間斷平行褥式縫合。選擇和準(zhǔn)備一根大小相當(dāng)?shù)膸О旯艿馈 縫線穿過(guò)瓣膜的縫合環(huán)，送下瓣膜，整齊的打結(jié)柄剪線。應(yīng)對(duì)近端冠脈口移植到管道上做一評(píng)估，并決定冠狀動(dòng)脈再移植的技術(shù)。若冠狀動(dòng)脈竇不明顯，并且距離管道有相當(dāng)距離，直接吻合有困難，可以選用另一種變通的方法。F 若能行直接移植，可用眼科電烙器在移植管道鄰近冠狀動(dòng)脈的區(qū)域做一圓形切口。此圓形切口的大小應(yīng)大致為冠脈口徑的1倍或1.5倍。G 用4-0線在管道開(kāi)口及冠脈口間作連續(xù)縫合

38、。吻合時(shí)，應(yīng)極其小心使止血徹底，并避免損害冠狀動(dòng)脈管腔。H 在某些病例需用變通的手術(shù)，特別是冠狀竇不明顯，冠狀動(dòng)脈開(kāi)口距管道有相當(dāng)距離者。應(yīng)選用一段直徑（8cm）人工血管，用4-0或5-0線直接作端端吻合。I 人工血管根據(jù)其縫合方向圍繞管道呈U形，用眼科電烙器在人工血管和管道的兩側(cè)各作一開(kāi)口，用4-0或5-0線作側(cè)側(cè)吻合。J 當(dāng)所以近側(cè)端縫合完成后，若有可能，用觀察止血情況，并分別應(yīng)用纖維蛋白膠以減少松解主動(dòng)脈鉗后的出血。然后將帶瓣管道的遠(yuǎn)側(cè)端修剪成合適口徑，用4-0線與主動(dòng)脈作連續(xù)縫合?？p合線上也應(yīng)用纖維蛋白膠。K 將動(dòng)脈瘤壁覆蓋管道并疏松縫合，但疏松縫合不應(yīng)扭曲冠脈吻合口。排盡主動(dòng)脈根部及

39、左心內(nèi)所有氣體。去除主動(dòng)脈阻閉鉗，復(fù)溫后停止CPB。成人先天性心臟病的幾個(gè)(j )總結(jié)最常見(jiàn)(chn jin)的成人先天性心臟病二瓣型主動(dòng)脈瓣、房缺最為常見(jiàn),其次(qc)是主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄。小兒最常見(jiàn)的室缺,不做手術(shù)能活到成年,這種室缺多有自動(dòng)閉鎖。成年人不大有復(fù)雜先天性心臟病,如果有一般不能活到成年。冠脈有哪些先天性異常?最常見(jiàn)的是左前降支有一部分陷入心肌內(nèi)走行。心肌收縮時(shí)引起左前降支冠脈缺血(心絞痛) 甚至心肌梗死、驟死。右冠脈或左冠脈異位通常沒(méi)有癥狀,除非異位冠脈走在主動(dòng)脈與右室流出道之間,這時(shí)近端冠脈可以受壓,形成心肌缺血。冠脈異位發(fā)自肺動(dòng)脈,先天性冠脈動(dòng)靜脈瘺在小時(shí)期就有癥狀

40、。二瓣型主動(dòng)脈瓣的癥狀出生時(shí)二瓣型主動(dòng)脈瓣,功能可屬正常,有些病人長(zhǎng)期瓣膜功能正常,沒(méi)有癥狀。大多數(shù)病人發(fā)展成主動(dòng)脈瓣狹窄,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主要原因是二瓣型的主動(dòng)脈瓣發(fā)生進(jìn)行性纖維鈣化、增厚,最后主動(dòng)瓣狹窄。約50 %病例需手術(shù)治療。二瓣型主動(dòng)脈瓣又是孤立性主動(dòng)脈關(guān)閉不全的最常見(jiàn)病因。主動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全進(jìn)展都較慢,驟然發(fā)生的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多因感染性心內(nèi)膜炎引起。二瓣型主動(dòng)脈瓣是感染性心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)因素。房缺的癥狀與體征不少房缺病人沒(méi)有癥狀,體征也不明顯。雖然壽限有所縮短,但通常有一個(gè)較長(zhǎng)的無(wú)癥狀期。大多數(shù)病人到40 歲以后才有癥狀,左右分流再加上與年齡相關(guān)的左室順應(yīng)性下降,使病人出現(xiàn)勞

41、力性呼吸困難,心力衰竭。房性心律失常特別是房顫可誘發(fā)心力衰竭。長(zhǎng)期左右分流引起肺動(dòng)脈高壓,也可引起勞力性紫紺、咯血、胸痛。典型的房缺表現(xiàn)1 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音寬的固定的分裂;2 肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音(因通過(guò)肺動(dòng)脈瓣的血流增加) ;3 心電圖表現(xiàn)為電軸右偏伴右室大(V1 R 增高) ;房缺后期肺動(dòng)脈高壓可引起紫紺,桿狀指,肺動(dòng)脈瓣P(guān)2 高調(diào),三尖瓣返流,因?yàn)榉咳背：喜⒍獍昝摯?二尖瓣區(qū)可聞返流性雜音,喀喇音,不少病人有房早。主動(dòng)脈縮窄的典型表現(xiàn)?答:1 上肢脈搏比下肢脈搏明顯;2 左后背可聞收縮期雜音;3 胸片可見(jiàn)肋骨壓迫,因肋間動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)擴(kuò)大引起;4 上肢高血壓、晚期有心力衰竭,易患心內(nèi)膜炎。法魯

42、氏四聯(lián)癥的幾種先天性異常?1 室缺;2 右室流出道阻塞;3主動(dòng)脈騎跨;4 右心室肥厚。法魯氏四聯(lián)癥占所有先天性心臟病10 % ,也是1 歲以后最常見(jiàn)(chn jin)的一種先天性心臟病。臨床有沒(méi)有癥狀取決于肺動(dòng)脈血流阻塞的程度。法魯氏四聯(lián)癥病人手術(shù)后易發(fā)室性心律失常(xn l sh chn),這些病人驟死的危險(xiǎn)因素1 年齡(ninlng)大;2右室舒張末期壓 10 mm Hg ;3 右室收縮末期壓 60 mm Hg ;4 右室收縮功能不好;5 明顯的三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣返流。Eisenmenger綜合征表現(xiàn)? 什么是Eisenmenger復(fù)合征? Eisenmenger 綜合征是一個(gè)廣義名詞,指任

43、何病理生理過(guò)程,肺血流增多,引起肺動(dòng)脈阻力增高,伴或不伴有右左分流。Eisenmenger 復(fù)合征專指先天性心臟病引起肺動(dòng)脈高壓,右左分流。最早Eisenmenger 本人是指先天性室缺引起的肺動(dòng)脈高壓引起的癥狀表現(xiàn)。Eisenmenger綜合征引起的肺動(dòng)脈高壓是不可逆的,但是不太嚴(yán)重時(shí),做先天性心臟病矯正手術(shù)后,肺動(dòng)脈高壓還會(huì)有所改善。UCG對(duì)房缺的診斷價(jià)值UCG可發(fā)現(xiàn)房間膈有無(wú)缺損、右房,右室有無(wú)擴(kuò)大;肺動(dòng)脈有無(wú)高壓。Doppler 檢查可發(fā)現(xiàn)高速血流通過(guò)心房。UCG 造影可以診斷左右分流,靜脈注射生理鹽水微小氣泡,可見(jiàn)造影劑在心房水平上的左右分流。在右左分流時(shí),在右心房可見(jiàn)一個(gè)陰性無(wú)造影

44、劑的血流柱,血柱周圍有氣泡回聲。易患內(nèi)膜炎的先天性心臟病?二瓣型主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈縮窄、室間膈缺損、法魯氏四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄(中或重度) 、嚴(yán)重的二尖瓣或三尖瓣返流、人工心臟瓣膜。二尖瓣脫垂是一種先天性心臟病嗎?雖然有些先天性心臟病可伴有二尖瓣脫垂,但一般二尖瓣脫垂癥不是一種先天性心臟病。許多疾病可引起二尖瓣退行性變,影響二尖瓣本身及周圍結(jié)構(gòu)。先天性心臟病人能否參加體育活動(dòng)?體育活動(dòng)的危險(xiǎn)性取決于先天性心臟的類型、心臟功能狀態(tài)、體育活動(dòng)的種類。1 先天性主動(dòng)脈狹窄(輕度, 壓力階差 20mm Hg) 如心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),心功能, Holter 監(jiān)護(hù)都屬正常時(shí),可以沒(méi)有限制,但如運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛、

45、昏厥、則屬禁忌。中,重度者,應(yīng)避免做體育活動(dòng);2 肺動(dòng)脈瓣狹窄:輕度;壓力階差 25 mm Hg ,可以沒(méi)有限制,中重度者應(yīng)避免;3 法魯氏四聯(lián)癥:限制或不參加,運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺加重、心律失常;4 左冠脈異位:不參加,運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、驟死;5 肺動(dòng)脈高壓:不參加,運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)昏厥、驟死;6房缺: 根據(jù)病情; 酌量運(yùn)動(dòng)。小房缺無(wú)限制,中大房缺不參加。先天性心臟病能否妊娠?房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣病、法魯氏四聯(lián)癥等,都可以妊娠。母親的病死率與心功能有關(guān)。N YHA 、級(jí),病死率014 % , 、級(jí)可達(dá)618 %。胎兒病死率也與母親心功能等級(jí)相關(guān)

46、,在N YHA 級(jí)為0 % , 級(jí)可達(dá)30 %。房缺、二瓣型主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈縮窄對(duì)妊娠病死率影響不大,但要注意栓子與心內(nèi)膜炎。肺動(dòng)脈高壓大大增加妊娠病死率。Eisenmenger綜合征的母親病死率在妊娠期間及分娩后可達(dá)30 %70 %。外科手術(shù)矯正后的先天性心臟病,妊娠危險(xiǎn)度不高,但也與心臟功能有關(guān)。手術(shù)矯正后,殘留的缺陷有多少,也有關(guān)系。胎兒的死亡率與母親心功能狀態(tài),母親有無(wú)青紫,產(chǎn)后用抗凝藥都有關(guān)系。小兒(xio r)心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)(jinh)手冊(cè)目錄(ml)第一節(jié) 術(shù)后循環(huán)的維護(hù)影響術(shù)后心功能的因素一 前負(fù)荷二.后負(fù)荷第二節(jié) 小兒呼吸機(jī)使用一 參數(shù)設(shè)置二 鎮(zhèn)靜劑使用三 拔管指針?biāo)?拔管

47、后處理五 拔管程序六 二次插管指針七 缺氧原因和處理第三節(jié) 腎臟保護(hù)一 無(wú)尿和少尿二 血色素尿三 急性腎功能不全治療：第四節(jié) 酸堿、電解質(zhì)平衡的維持一 低鉀血癥二.高鉀血癥三.低鈣血癥第五節(jié) 嬰幼兒心血管外科術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持一 外術(shù)后嬰幼兒的身體狀況，營(yíng)養(yǎng)支持的作用及意義：二、營(yíng)養(yǎng)不良判斷指標(biāo)：三、新生兒、嬰幼兒的生理特點(diǎn)：四 營(yíng)養(yǎng)支持途徑及注意事項(xiàng)（一）口服喂養(yǎng)（二）靜脈高營(yíng)養(yǎng)（全胃腸外營(yíng)養(yǎng)）（三）其它提高營(yíng)養(yǎng)水平的治療方法五小兒喂養(yǎng)及靜脈營(yíng)養(yǎng)配方（一）經(jīng)口喂養(yǎng)（二 ）靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制第六節(jié)判斷容量、阻力、泵一 容量泵右心二 聯(lián)合瓣膜病的處理三 小、薄左室的處理四 小、厚左室的處理五 大左室的處理

48、六 肺動(dòng)脈高壓的處理第七節(jié)其他一 兒科常見(jiàn)問(wèn)題及處理二 血管活性藥配制三 電解質(zhì)公式四 術(shù)后血壓正常范圍五 心血流動(dòng)力學(xué)正常值六 常用(chn yn)化驗(yàn)正常值血液(xuy)一般檢查血液(xuy)物理性質(zhì)測(cè)定正常值血液生化檢驗(yàn)?zāi)蛞簷z查年齡段心臟瓣環(huán)大小正常值健康嬰兒、兒童和成人平均液體總需要量（mL/kg/日）F4手術(shù)時(shí)采用以體重為依據(jù)的右室流出道加寬標(biāo)準(zhǔn)F4兒童及成人肺動(dòng)脈加寬標(biāo)準(zhǔn)體肺分流術(shù)血管大小選擇PICU常用藥物降壓藥:抗心律失常藥：靜脈注射緩慢型心律失?？焖傩托穆墒С？诜幬飶?qiáng)心藥:升壓藥:利尿藥:小兒呼吸系統(tǒng)藥物鎮(zhèn)咳藥?kù)钐邓幹箍然邓幤酱幖に剞D(zhuǎn)換量：甲強(qiáng)：地米：強(qiáng)的松：氫可4：0

49、.75:5:20呼吸興奮藥:小兒消化系統(tǒng)藥物助消化藥抗酸治療消化性潰瘍藥胃腸動(dòng)力藥:胃腸解痙藥鎮(zhèn)吐藥:止瀉藥導(dǎo)瀉藥調(diào)節(jié)胃腸菌群藥肝膽疾病輔助藥止血藥:抗凝藥:靜脈營(yíng)養(yǎng)藥:退熱藥:鎮(zhèn)靜藥:脫水降顱壓藥:抗驚厥:脫敏:補(bǔ)充電解質(zhì):調(diào)整血糖:腹透液:抗 生 素 類口服抗生素靜脈抗生素外用：中藥：常用英文縮寫(xiě)第一節(jié) 術(shù)后循環(huán)的維護(hù)影響術(shù)后心功能的因素一 前負(fù)荷1補(bǔ)液原則a輸液(shy)性質(zhì)：術(shù)后當(dāng)日晶體液原則上只輸10%glucose，新生兒小嬰兒非紫紺型先心病術(shù)后每小時(shí)晶體液大于膠體液。大于5kg患兒紫紺型先心病術(shù)后每小時(shí)晶體(jngt)液小于膠體液。b輸液(shy)速度： 5kg 2ml/ kg/

50、hr or 50ml/kg/24hrc提高膠體滲透壓時(shí)輸液種類HCT 40 血漿、5白蛋白d嚴(yán)重血容量不足時(shí)，可采取間斷沖擊補(bǔ)血法快速輸血。新生兒小嬰兒10ml/次1歲、20ml/次1-5歲、30-50ml/次每隔五分鐘后可重復(fù)，直至血壓回升2 CVP、LAP的監(jiān)測(cè)1）CVP正常612mmhg一般左到右分流、無(wú)分流術(shù)后患兒=12mmHg紫紺型先心病術(shù)后10-14mmHg =15mmHg各種外通道手術(shù)，各種swith手術(shù)、肺動(dòng)脈跨環(huán)補(bǔ)片后、要求較高20mmhg2) LAP8-12mmhg（正常）3）CVP、LAP的關(guān)系CVP Bp 提示血容量不足,應(yīng)補(bǔ)血容量CVP Bp正常 血容量負(fù)荷過(guò)重或右心

51、衰,應(yīng)強(qiáng)心利尿CVP Bp 心包填塞或嚴(yán)重的心功能不全,應(yīng)強(qiáng)心利尿心包引流CVP正常 Bp 血容量不足或左心排出量減低, 強(qiáng)心利尿試行小量輸血CVP Bp 周圍血管阻力大,循環(huán)血量增多,血管擴(kuò)張藥和利尿4) CVP Bp LAP三者關(guān)系CVP Bp LAP提示血容量不足,應(yīng)補(bǔ)血容量CVP Bp正常 LAP提示心肌收縮良好, 血容量輕度不足,應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容CVP Bp正常 LAP正常 血容量過(guò)多或右心衰,應(yīng)利尿CVP Bp LAP提示低心排心包填塞或嚴(yán)重CVP正常 Bp LAP提示左心衰,應(yīng)用兒茶酚胺,強(qiáng)心利尿CVP Bp LAP周圍血管阻力大,循環(huán)血量增多,應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和利尿劑CVP正常 Bp

52、LAP正常 心肌收縮力應(yīng)用兒茶酚胺洋地黃,鈣劑3.術(shù)后前負(fù)荷的評(píng)價(jià)指標(biāo)1)2ml/kg.h3)HR、BP正常4)患兒安靜無(wú)煩躁不安,末梢循環(huán)好5)無(wú)肝大無(wú)淺靜脈充盈擴(kuò)張7) CVP. BP. LAP等參數(shù)正常4.維持前負(fù)荷穩(wěn)定要點(diǎn)1)心臟復(fù)蘇后或剛停機(jī)時(shí)的測(cè)壓結(jié)果,僅做參考,術(shù)后早期往往比此值低；2)幾乎每例患兒術(shù)后最適CVP.LAP均有差異,術(shù)后1-2小時(shí)內(nèi)根據(jù)理想的動(dòng)脈壓,充足的尿量,制定出術(shù)后早期的有效循環(huán)；3)紫紺型先心病術(shù)后頭三天CVP要求高,三天后逐漸下降；4)對(duì)新生兒,嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后的水鈉儲(chǔ)留,要注意先將其血漿膠滲壓提到正常再利尿,以免影響術(shù)后早期的有效循環(huán)；5)Fortan

53、術(shù)后,各種外通道術(shù)后,switch術(shù)后,senning術(shù)后,當(dāng)日原則上禁用PEEP；6) 紫紺型先心病術(shù)當(dāng)天原則上要充分補(bǔ)充容量,并依賴膠體液維持有效循環(huán)和較高的靜脈壓, 術(shù)后第一天開(kāi)始注意加強(qiáng)利尿。二.后負(fù)荷1.術(shù)后血壓(xuy)正常范圍年齡(ninlng) 平均收縮壓 平均舒張壓新生兒 60-90 20-601月-1歲報(bào) 74-100 50-701歲-3歲 80-110 50-783歲-5歲 82-112 50-805歲-8歲 84-120 54-80粗糙公式(gngsh):SBP=80+年齡*2 ，DBP=2/3*SBP2.引起動(dòng)脈血壓異常原因1)動(dòng)脈血壓增高術(shù)后切口疼痛高碳酸血癥情緒激

54、動(dòng)緊張容量負(fù)荷過(guò)重每搏輸出量增加兒茶酚胺增多體肺循環(huán)阻力增多血管收縮劑的應(yīng)用2)動(dòng)脈血壓降低每搏輸出量血容量不足心排出量不足術(shù)后心功能不全心內(nèi)殘余分流或畸形矯正不滿意-受體阻滯劑.硝普鈉.Ca離子阻滯劑的不合理應(yīng)用缺氧.酸中毒心包填塞容量負(fù)荷過(guò)重第二節(jié) 小兒呼吸機(jī)使用一 參數(shù)設(shè)置呼吸頻率：1220次/分。新生兒可以更高。其中嬰兒：1620次/分。潮氣量：1523ml/kg,根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整，使PaCO2 3035mmHg，PH7.457.48吸氣時(shí)間：0.71.25秒PEEP：34 mmHg,根據(jù)血?dú)庹{(diào)整FiO2：一般不超過(guò)40%常規(guī)加溫加濕（氧濃度：45%，紫紺型60%。潮氣量：體重*（9-

55、13）ml。頻率：成人10-12，兒童12-16次/min。呼氣末正壓：0-5cmH2O。吸呼比：1：2-3。觸發(fā)靈敏度：0.1L/s或-2cmH2O。氣道壓力：15-30mmHg。）二 鎮(zhèn)靜劑使用一般患兒，芬太尼48ug/kg/hr，重癥患兒包括嚴(yán)重肺高壓，復(fù)雜先心手術(shù)當(dāng)晚，芬太尼1015ug/kg/hr，逐步減量。三 拔管指征1血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（血壓，心率，靜脈壓，正性肌力藥物），四肢溫暖2 自主呼吸良好，呼吸道分泌物少3 沒(méi)有嚴(yán)重中樞神經(jīng)并發(fā)癥4 核心體溫385 無(wú)活動(dòng)性出血，引流1ml/kg/hr6 無(wú)電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡7 呼吸機(jī)條件：呼吸頻率4次/分，PS5 mmHg，PEEP4 m

56、mHg，PaO2 7090 mmHg。四.拔管后處理1)觀察生命體征,注意有無(wú)鼻煽 呼吸增快并費(fèi)力 三凹征并紫紺 煩躁不安等缺氧現(xiàn)象,拔管后半小時(shí)復(fù)查血?dú)?)拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的藥物3)體療4)根據(jù)(gnj)情況可采取鼻塞.面罩.持續(xù)(chx)氣道正壓吸氧,頭罩吸氧等5)聲音嘶啞(sy),喉頭水腫,常規(guī)給DXM0.3-0.5 mg/KG BID也可給2.25%腎上腺素0.25ml+鹽水2 .75ml噴入, 對(duì)喉頭水腫有效6) 拔管后患兒煩躁不安,神智欠清,要慎防CO2麻醉,注意 查血?dú)? 五 拔管程序1，模式過(guò)渡：SIMV ,CPAP2，保持患兒處于安靜條件（鎮(zhèn)靜繼續(xù)） 3，拔管前

57、30min給DXM0.20.5mg/kg，吸痰并吸盡口、鼻、咽腔的分泌物。4，拔管前15min松氣囊，再次吸痰并吸盡口、鼻、咽腔的分泌物。5，再次明確拔管各項(xiàng)指征，備球囊及高壓面罩，正壓拔管。6，嚴(yán)密觀察。7，保留胃管至少23hr。8，根據(jù)病情，停止鎮(zhèn)靜。六 二次插管指征1）煩躁不安，紫紺，呼吸頻率明顯增，出現(xiàn)三凹征，鼻煽明顯等呼吸困難表現(xiàn)2）嚴(yán)重缺氧，Po250mmHg3）心率加快或降低，血壓下降或突然心率失常4）拔管后喉痙攣導(dǎo)致通氣困難者5）出現(xiàn)低心排者七 缺氧原因和處理1）氣胸和胸腔積液：胸腔穿刺或閉式引流2）肺不張：體療.支氣管擴(kuò)張劑.必要時(shí)支氣管鏡吸痰3）肺間質(zhì)水腫，灌注肺恢復(fù)早期：

58、霧化吸氧，限制液體入量，體療，必要時(shí)CPAP+呼吸機(jī)治療4）出現(xiàn)煩躁（因容量不足和低心排引起煩躁除外）：要充分鎮(zhèn)靜，增加氧供5）支氣管分泌物過(guò)多：限制液體入量，體療6）麻醉劑,鎮(zhèn)靜劑過(guò)量使用：應(yīng)用拮抗藥、酌情用呼吸興奮劑、間斷皮球加壓給氧。八 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1）機(jī)械通氣48h的患者，VAP發(fā)生率27%，機(jī)械通氣時(shí)并發(fā)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎病死率48%2）致病菌以革蘭氏陰性細(xì)菌60%-79%，銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、金葡菌及二重感染真菌感染等3）防治（1）有拔管指針盡早拔管（2）預(yù)防性選用合適抗生素（3）接觸病人前后嚴(yán)格洗手或戴手套，無(wú)菌操作（4）呼吸機(jī)管道按時(shí)更換，空氣消毒（5）選用新型胃粘膜

59、保護(hù)藥（6）防止胃內(nèi)細(xì)菌寄殖（7）規(guī)范化痰培養(yǎng)檢查+藥敏，盡早發(fā)現(xiàn)，選用敏感抗生素第三節(jié) 腎臟保護(hù)一 無(wú)尿和少尿 0.5ml/kg.hr最常見(jiàn)原因?yàn)樾g(shù)后血容量不足，腎灌注壓低，低心排等早期尿少，前后負(fù)荷正常時(shí)，多巴胺2-5ug/kg.min、SNP1-2ug/kg.min擴(kuò)腎血管如無(wú)效，則給速尿1mg/kg/次，可加倍，最大量5mg/kg次主要提高灌注壓二 血色素尿堿化尿液+利尿，每小時(shí)給5% NaHCO2 2-5ml/次，直至尿顏色正常三 急性腎功能不全診斷：（1）無(wú)尿和少尿 0.5ml/kg.hr（2）尿比重固定1.010（3）尿中BUN/血中BUN50mg/100ml治療(zhlio)：

60、1 .一般(ybn)治療2 .腹膜透析、血透指征（1）急性腎衰經(jīng)一般處理24hr后仍無(wú)效（2）體液儲(chǔ)留且增加心臟負(fù)荷（3）鉀6.0mmol/l（4）血BUN80mg/100ml（5）酸中毒不能控制 第四節(jié) 酸堿、電解質(zhì)平衡的維持一 低鉀血癥術(shù)后血鉀理想范圍：風(fēng)濕性心臟病：4.55.0mmol/L冠心病和先天性心臟?。?.04.5mmol/L缺鉀量的計(jì)算公式為：缺鉀量(mmol/L)=(理想值mmol/L測(cè)得值mmol/L)*0.3*體重(kg)不同濃度鉀溶液含鉀量(mmol)含鉀溶液量(ml)3 6 9 1215 3010 0.4 0.8 1.2 1.6 2 420 0.8 1.6 2.4 3