口袋版-心臟外科醫(yī)師手冊(共41頁)

1、PAGE PAGE 42心臟外科常規(guī)(chnggu)事項術前準備(zhnbi)1.消除一切感染(gnrn)病灶。2.糾正營養(yǎng)不良、貧血以及肝、腎和其他臟器功能障礙。3.糾正心力衰竭，或使病人處于可能的最佳狀態(tài)。4.術前48小時停用毛地黃類藥及利尿藥。5.術前1周用普通飲食，以利調整電解質平衡，如病人長期服用利尿藥，則術前1周將口服氯化鉀適量增加，以利克服體內鉀的不足。6.術前3日開始用抗生素預防感染，手術當日術前用藥時，給一個劑量抗生素。7.重癥病人術前1周起靜脈點滴葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液（極化液GIK），以保護心肌。8.術前應對病人進行心理治療，消除顧慮，增強醫(yī)患合作。讓病人了解手術過程

2、可能出現的各種情況，以利病人主動配合。 麻醉靜脈復合麻醉、芬太尼麻醉和低溫麻醉是目前體外循環(huán)心內直視手術最常用的麻醉方法。建立動脈和靜脈通道橈動脈測壓、中心靜脈測壓以及靜脈輸液通道的建立，可依據具體情況于麻醉前或麻醉后進行。手術步驟1.切口胸骨正中切口是標準的體外循環(huán)心臟直視手術切口，它顯露好，適合任何部位的心臟手術。切口起自胸骨切跡稍下，達劍突下約5cm。（從胸骨切跡至胸骨劍突與臍連線上1/4處，切口應至胸骨骨膜）2.鋸開胸骨沿正中用電刀切開胸骨骨膜，分離胸骨切跡達胸骨后；然后解剖劍突及分離胸骨后間隙。切除劍突后，用風（電）動鋸沿中線將胸骨縱行鋸開。骨膜用電凝止血，胸骨用骨蠟止血。（去除胸骨

3、切緣上過多的骨臘，以免形成潛在感染灶而延遲愈合）3.切開心包縱行正中切開心包，上達升主動脈反折部，下達膈肌，切口下段向兩側各切一側口以利顯露（上、下兩端的橫切口）。之后將心包切緣縫（2-0不吸收線）合于雙側胸骨外的軟組織，用撐開器撐開胸骨，（紗布墊保護兩側的胸骨切緣）顯露心臟。4.心外探查 探查主動脈、肺動脈、左右心房、左右心室、上下腔靜脈和肺靜脈的大小、張力及是否有震顫，還要檢查是否存在左上腔靜脈及其他心外可以發(fā)現的畸形。5.建立體外循環(huán)腔靜脈套帶：先將主動脈和肺動脈間的間隙分開，行升主動脈套帶，牽拉升主動脈上的帶向左，顯露上腔靜脈內側，用直角鉗沿上腔靜脈內側繞過其后套帶。用同樣方法用下腔套

4、帶鉗繞下腔靜脈套帶備用。（如果需切開右心或在手術操作過程中心臟有廣泛移動，側應在上、下腔靜脈鄰近心臟入口處套以阻閉帶。最好用手指繞過下腔靜脈，然后用一鈍性血管鉗在膈肌平面，由內向側面繞過下腔靜脈引入阻閉帶。血管鉗應盡量靠近膈肌，以免損傷腔靜脈后壁。上腔靜脈套帶時，應將主動脈牽向左側，將連接上腔靜脈與主動脈上的后心包膜切開，用鈍性血管鉗在右上肺靜脈與右主肺動脈之間的溝內，從側面向內繞過上腔靜脈，血管鉗尖端從上述覆蓋右主肺動脈的心包切開處穿出，引入一阻閉帶并穿過橡皮管止血器。）動脈插管：在升主動脈的遠端，用7號線作兩個同心荷包縫合，（用2-0滌綸縫線在近心包反折處的主動脈外膜上縫兩個同心圓荷包縫線

5、）均不穿透血管，縫于主動脈的外膜，荷包線的開口左右各一。將荷包線套入止血器，以備插管時止血和固定。將荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素（3mg/kg）（200 U/kg）后用小圓（尖）刃刀在荷包中央切一略小于動脈插管口徑的切口，退出刀刃的同時將動脈插管送入升主動脈切口內，(其位置以能引導血流至主動脈弓而不直接進入無名動脈為宜)立即收緊兩個荷包線的止血器，并用粗絲線將動脈插管與止血器固定在一起。最后將動脈插管固定在切口邊緣或撐開器的葉柄上，將插管與人工心肺機連接。（連接時應確保血流通暢）腔靜脈插管：于右心耳和右心房各縫一荷包線，（注意大多數心房切口的位置應在心房側面，若發(fā)生切口撕裂，則位于

6、心房游離壁的切口較之朝向房室溝及右冠的切口更易于修補）套以止血器，然后切口，插入上下腔靜脈插管（一般先插經心耳上腔管），收緊止血器。用粗絲線圍繞插管結扎切口以下23mm的心耳和心房壁，并用此結扎線固定上下腔插管以防滑脫。將上下腔插管與人工心肺機連接。（若不切開右心及術中心內操作較少時，可采用單根腔靜脈插管。）（單腔導管時，前端應伸入下腔靜脈，帶有側孔的一小段腔靜脈導管進入右房內。）冷心停搏液灌注插管：在升主動脈根部（主動脈瓣上方的升主動脈用3-0滌綸線）前側外膜作一褥式縫合，將其套入止血器。將冷心停搏液灌注針頭排盡氣體后刺入褥式縫合線的中央部位進入升主動脈內，抽緊止血器，將插管和止血器用粗線固

7、定在一起。將插管與灌注裝置連接。（Y形接頭上，一端與灌注心肌麻痹液的管道相連接，另一端與體外循環(huán)心臟切開吸引器相連接。）左心引流插管：可選用下列二者之一：左房引流于右上肺靜脈根部與左房的連接部作一大的褥式縫合，套以止血器，在褥式縫線圈內切一小口后，將左房引流管插入左心房，（可越過二尖瓣到達左室）收緊止血器，并用粗絲線結扎，把引流管與止血器固定在一起。將引流管與人工心肺機連接。左室引流某些病人應用左室引流效果更佳，在左室近心尖無血管區(qū)作一褥式縫合，套上止血器，在褥式縫合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收緊止血器，將引流管與止血器固定在一起。將引流管連接于人工心肺機系統(tǒng)。檢查所有管道及

8、其連接均無錯誤，肯定各通道沒有任何障礙，即可開始體外循環(huán)，并行循環(huán)數分鐘后，阻斷上、下腔靜脈，進入完全體外循環(huán)，此時上、下腔靜脈血液完全經插管流入人工心肺機，不流入右房。同時進行血液降溫。阻斷升主動脈：在全身溫度降到30左右時，（若心臟收縮顯著減弱而不產生主動脈搏動或發(fā)生心室纖顫，側應在灌注心肌麻痹液的針頭和主動脈插管間用無傷血管鉗阻閉主動脈。阻閉時應減低流量以降低主動脈壓。）提起升主動脈套帶，用主動脈阻斷鉗，阻斷升主動脈。立即由主動脈根部的灌注管灌入4冷心停搏液（1015ml/kg），同時心臟表面用4冰鹽水或冰屑降溫，以使心臟迅速停搏?！倔w外循環(huán)的運轉指標如下】：平均動脈壓5.339.33k

9、Pa(6090mmHg)。中心靜脈壓0.591.18kPa(612cmH2O)體溫一般手術28左右；復雜心臟手術可用深低溫2025.心肌溫度保持在1520。流量5060ml/kg為中流量；7080ml/kg為高流量，臨床常用高流量。兒童與嬰幼兒流量應高于成人。稀釋度細胞壓積一般在25%30%左右。血氣分析PaO213.326.6kPa(100200mmHg)。 PvO23.35.3kPa(2540mmHg)。 pH7.357.45。 PaCO24.66.0kPa(3545mmHg)。尿量210ml/kg/小時。血鉀在體外循環(huán)運轉過程中K+保持在46mmol/L，每小時應給氯化鉀12mmol/k

10、g。肝素化人體按3mg/kg；預充液1mg/100ml；運轉1小時后，經人工心肺機補充肝素半量。運轉過程中ACT應保持在600秒左右。6.終止體外循環(huán)復溫：心內主要操作完成后，可開始復溫，但心臟局部仍需要低溫保護。排氣：心臟切口縫合完畢即可進行心尖插針排氣，主動脈根部插針排氣，或將灌注針拔掉，通過主動脈壁上的針孔排氣。排氣前將心包內冰屑或冰鹽水清除。開放主動脈：開放升主動脈阻斷鉗，此時應保證左心引流通暢，防止左心膨脹。去顫：開放升主動脈阻斷鉗后，如條件合適，心臟多能自動復跳，如不復跳，可用電擊去顫，一般用直流電550瓦稍。去顫前應查血氣及離子，如不正常，應立即給以糾正，保證在生理條件下復蘇成功

11、。復跳后應保持一段時間心臟處于無負荷跳動，以利心肌功能恢復。輔助循環(huán)：復蘇后開放上、下腔阻斷帶，使完全體外循環(huán)轉變成為并行循環(huán)，以輔助心臟搏動，降低心臟負擔。心內操作時間越長，需要輔助循環(huán)的時間也越長，以利心臟代謝及功能的恢復。停止體外循環(huán)：體外循環(huán)停機的條件是：體溫達36；平均動脈壓810.66kPa(6080mmHg)；手術野無重要出血；血氣分析報告正常；血離子正常；無嚴重心律紊亂。停機前可使用血管擴張藥與利尿藥，如硝普鈉、速尿等，使人工心肺機內存血逐漸減少，對人體實現正平衡。到停機時，機內只留下最低限度維持運轉所必需的血量。停機后要繼續(xù)用動脈泵緩慢輸血，以防止血量不足，也要防止輸入速度過

12、快而致心臟膨脹，損害心肌功能。中和肝素：根據ACT測定值計算魚精蛋白用量；或按11的數量給魚精蛋白中和體內肝素。防止使用魚精蛋白過量或不足。補充鉀：終止體外循環(huán)之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不夠理想，可用速尿，此時最易發(fā)生低血鉀所致心律紊亂。補鉀量應根據尿量及血清鉀的監(jiān)測：一般每排出500ml尿應輸入0.71.0g氯化鉀，為防止液體過度負荷，可用61000151000氯化鉀溶液靜脈點滴，需注意高濃度的鉀要從大靜脈內插管輸入，周圍靜脈輸入高濃度鉀難以保證通暢。補充血容量：停機后，創(chuàng)面仍不斷失血，加上利尿（尿流常較快），因此應立即輸入新鮮血及血漿以補充血容量之不足。血與血漿的比例可根據細胞壓

13、積及血紅蛋白測定數值來決定。拔管：停機之后，在病情穩(wěn)定的條件下，可拔去上腔插管，將下腔插管退到右心房內。如病情繼續(xù)穩(wěn)定，可將下腔插管拔除。如果不需要再輸入機內血液，應盡可能早拔除動脈插管。同時在主動脈插管處的結扎線范圍內注射魚精蛋白，經主動脈內注射魚精蛋白極少引起血壓下降。術中注意事項1.解剖、切除劍突時常易損傷兩側腹壁上動脈的分支，應妥善止血。2.切開心包，顯露心臟，建立體外循環(huán)前，應通過心外探查，偶爾進行心內探查，進一步確定診斷，或修正診斷及改變手術設計。3.對先天性心臟病病人要常規(guī)檢查有無左上腔靜脈及有無合并動脈導管未閉。4.上下腔靜脈套帶有困難者，血管張力或右房張力大，或有粘連難以分離

14、者，可先在右房插管，待體外循環(huán)開始后，心臟及腔靜脈張力下降后再進行套帶；套帶時如發(fā)生腔靜脈破裂，可迅速經右心耳將管插入破裂的上（下）腔靜脈，同時用手指捏住或壓迫破口制止出血，啟動體外循環(huán)，待心臟張力下降后，修補破口。5.體外循環(huán)啟動后應隨時檢查上、下腔靜脈引流是否滿意，中心靜脈壓是否升高，左心引流是否通暢，心臟是否膨脹，以便及時發(fā)現并排除故障。6.心內操作要輕柔、細致，要以最小的損傷，最短的時間完成手術，并取得最佳的手術效果。7.阻斷升主動脈進行心停搏液灌注時，應及早將右房切開減壓，以免右心膨脹。如切開右房（室）時發(fā)現有大量血涌出，應考慮兩種可能：升主動脈阻斷不全；下腔靜脈阻斷不全，或左上腔靜

15、脈沒有阻斷。確定后應加以糾正，即可使手術野清晰。8.手術結束時應及早排除心腔內的氣體，盡早開放升主動脈阻斷鉗。如不自動復跳，應及時去顫，勿使心室纖顫時間過長。應依靠監(jiān)測血離子及血氣分析來保證復蘇時內環(huán)境處于生理狀態(tài)。9.血管擴張藥的應用重癥病人可于復溫開始時靜滴硝普鈉，以減低周圍血管阻力，減輕左心負擔，增加心排出量；有利于機器余血輸入體內；加強利尿，有利于將體內多余的水及早排出。一般用量常在0.53g/kg/分，很少需要超過5g/kg/分。需根據病人具體情況調整速度或用量。10.心肌保護心肌保護的總原則是增加能量儲備，減少能量消耗；開始手術前，著重于術中，繼續(xù)鞏固于術后。冷心停搏液的灌注：目前

16、應用最廣的是冷化學心停搏液，其主要成分是氯化鉀1520mmol/L、鎂、鈉、鈣和葡萄糖等。多數學者主張用含鈣0.51.0mmol/L，但亦有用無鈣心停搏液，其滲透壓應略高于正常，一般主張在340360毫滲量左右。酸堿度應略偏堿，即pH在7.60左右。溫度為4。冷心停搏液要在升主動脈阻斷鉗的近端灌入主動脈進入冠狀動脈內，壓力為5.36.6kPa(4050mmHg）左右。用量為1015ml/kg，要求在34分鐘內注完。手術中每隔2030分鐘再灌注一次，其量可酌減，但在復蘇前一次的灌注液應減低鉀的含量為5mmol/L，以免影響復蘇。近年來主張心停搏液自冠狀靜脈竇灌入稱為逆灌，或順灌和逆灌相結合使用。

17、心表降溫：灌注心停搏液的同時，用冰屑或冰鹽水灌入心包腔進行心臟表面降溫。對有明顯心肌肥厚的病人同時用冰鹽水灌入心腔，以增加全心降溫效果，使心肌溫度保護在1520。GIK溶液的應用：術前、術后均可用GIK溶液靜脈點滴，以提高心肌糖原的儲備，及改善心肌的能量代謝。充分左心減壓：充分左心減壓，不但可使手術野清晰，而且是心肌保護重要的一環(huán)。在主動脈瓣有關閉不全的心臟，灌注心停搏液時，要間斷有節(jié)奏地擠壓左室，使漏入左心室的心停搏液被擠入冠狀動脈，增強冷心停搏液的作用，同時也避免左室膨脹造成的損害。血管擴張藥的應用：血管擴張藥可減輕心臟的前后負荷，使心肌以較低的能耗就能增加心排出量；同時也擴張冠狀血管和肺

18、血管，有利于心肺功能的改善。即使是血壓偏低，亦非血管擴張藥的禁忌證，可以在用血管擴張藥的同時使用多巴胺或多巴酚丁胺或兩者合用，依靠調節(jié)兩種藥的用量（即依靠調整兩種藥的濃度和靜點時的滴數），可使低血壓的病人逐漸改善，不但不致引起血壓下降，反而可使血壓逐漸恢復正常，改善全身微循環(huán)。術后處理1.低心排出量的處理正常心排血指數是2.54.4L/m2體表面積。低排的診斷不能依據單一的體征或癥狀，而應依據病人的全面情況進行判斷。其診斷依據如下：煩躁不安、憂慮或淡漠；周圍脈搏細而速；皮膚冷濕，甲床紫紺；尿少，成人每小時尿量少于30ml；低血氧癥；血壓多偏低，但低排時也可以血壓正?；蚱?；心排血指數2.5L/

19、m2。處理低排要針對原因，尤其應強調預防。低血容量：停止體外循環(huán)前應盡可能將機器血輸入體內，即停機前要求適當正平衡；停機后要將機內余血緩慢輸入。一般要求平均動脈壓達88.66kPa(6080mmHg)，中心靜脈壓22.67kPa(1520mmHg）。停止機器余血輸入后，立即開始輸入庫存血，輸入的速度及量應依據血液動力學變化，排尿速度，平均動脈壓和中心靜脈壓進行調整。但要避免輸入血或液體過多、過快，以免心臟過度負荷或發(fā)生肺水腫。有些病人應進行左房測壓對輸血進行指導。體外循環(huán)剛終止時，尿流常很快。這時血容量變化較快，應嚴密監(jiān)測動、靜脈壓和左房壓的變化，并可定期查細胞壓積和血色素，以指導輸血速度和量

20、。心功能不全的處理：體外循環(huán)手術后低心排血量的病人常有周圍血管阻力增加。應用血管擴張藥常可改善心臟功能，減輕心臟前后負荷。低排嚴重者可在用血管擴張藥的同時使用正性藥物，既可強心，又可減輕心臟負荷，如應用硝普鈉0.55g/kg min，對減輕前后負荷有較好的效應。需要強調的是血壓低不是應用硝普鈉的禁忌證，在應用硝普鈉的同時加用多巴胺210g/kgmin，既可減輕心臟的前后負荷，增加心排出量，又可改善心、腎的血液供應，升高血壓、降低周圍阻力，改善微循環(huán)，常可使循環(huán)逐漸穩(wěn)定。但調整兩種藥達到合適的輸入速度需要一段平衡過程。心臟復蘇后不要急于終止體外循環(huán)，應給予一定時限的輔助循環(huán)，有助于心臟功能的恢復

21、，對于預防低排將起一定作用；即使在停止體外循環(huán)后，如病人發(fā)生心功能不全，可再度進行體外循環(huán)輔助心臟排血，有利心功能的恢復，常起著治療低排的作用。嚴重的病人用主動脈內球囊反搏常可明顯改善。心包堵塞的處理：心包堵塞的處理關鍵是及時確診、迅速處理，猶豫不決常導致災難性的結果。有如下幾點時應考慮有心包堵塞的可能性：臨床沒有心功能不全的其他因素（如心肌保護欠佳，畸形或病變糾正不徹底，血流量不足等），然而表現低排，對正性藥反應不佳者；胸管引流出血量偏多，或引流量特別少；胸管引流量突然減少或出現凝血塊；頸靜脈怒張，靜脈壓升高；動脈壓下降，脈壓差變窄，用正性藥不改善者。一旦確診，應緊急送進手術室，手術清除血塊

22、、積血并徹底止血，如情況緊爭，可于病室內將切口下段打開，用戴有消毒手套的手指伸入心包內，即有血涌出或有血塊排出，病情頓時改善，然后急送手術室，進行徹底處理。要注意心包堵塞可發(fā)生于手術后3日內，而且此后仍可發(fā)生遲延性的心包堵塞。2.心律紊亂的處理體外循環(huán)術后心律紊亂最主要的原因是低鉀。因此，防止低鉀是預防心律紊亂的重要環(huán)節(jié)。術前應充分糾正體內鉀缺失，術中要按常規(guī)給鉀，術后要依據尿量及血鉀測定結果進行補鉀。室上性心動過速的處理：異搏定510mg靜注，為目前首選藥物。心得安10mg口服或氨酰心安25mg口服。甲氧胺510mg靜注或1020mg肌注。興奮迷走神經藥，如新斯的明0.51.0mg肌注。苯妥

23、英鈉100mg靜注。氯化鉀可用0.4%0.6%靜點。毛地黃類：西地蘭0.40.8mg靜注（未曾用過者），每2小時后再靜注0.10.2mg，24小時內不超過1.2mg。同步直流電復律：各種不同藥物無效者可用此法，但毛地黃中毒者不宜用。心房起搏超速抑制，用高于其頻率的速率起搏，20秒后突然停止起搏?？赊D為竇性心律。房顫：西地蘭或狄戈辛靜注，亦可用電復律或超速起搏方法。房撲：可用異搏定，受體阻滯劑或洋地黃制劑及起搏超速法。室性早搏:偶發(fā)室性早搏可不必處理。反復出現時,可用利多卡因50100mg靜注或13mg/kgmin靜滴,如系毛地黃中毒所致可以用苯妥英鈉50100mg靜注或靜點。室速：利多卡因靜注

24、，如反復出現可13mg/kgmin，靜脈點滴。電復律。3.酸堿與電解質平衡失調的處理：常見酸堿平衡失調是代謝性酸中毒。堿缺失3mmol/L，pH7.35，PaCO24.0kPa（30mmHg）就應糾正。計算公式如下：總細胞外堿缺失堿缺失mmol數0.3體重用5%NaHCO3補充1/2總堿缺失量。半小時后復查血氣后決定進一步糾正的用量。體外循環(huán)術后最嚴重的電解質紊亂是低鉀，尤其術前長期用利尿藥的病人，其總體鉀常是低的，盡管血清鉀測定可以正常，但心肌細胞內鉀可能偏低。因此，保持鉀的平衡要開始于術前強有力的補鉀，體外循環(huán)術中要以12mmol/kg/小時補充，終止體外循環(huán)后要根據尿量補鉀，每排出500

25、ml尿要補氯化鉀0.7g1.0g，力求血清鉀保持在45mmol/L。低鈣?？蓪е滦募」δ懿蝗?，如輸庫血量較大均應適當補鈣。4.防止液體過度負荷由于血液稀釋法的應用，或術前存在一定的心功能障礙，體外循環(huán)結束后，體內有一定的水潴留。因此，術后72小時內應保持液體負平衡，特別是心功能不全時，更應嚴格控制水和鈉的輸入。體外循環(huán)結束后常自然利尿，如利尿不理想，應考慮是否有心臟功能或腎臟功能不佳，或膠體滲透壓不夠。除針對原因進行處理外，還可應用利尿劑如速尿靜注。但需注意利尿與血容量的關系，及利尿與低鉀的關系，應反復進行離子監(jiān)測，使能保持動態(tài)平衡。5.出血的處理體外循環(huán)術后出血有一定的發(fā)生率，關鍵在于預防,

26、即手術中,尤其體外循環(huán)終止后,要耐心細致地徹底止血。術后滲血多的處理是：等量補充新鮮血液;輸入干凍血漿;輸入血小板;適當使用止血劑。但如出血較猛,特別是在動態(tài)觀察中沒有減少趨勢，應當機立斷，在病人尚未發(fā)生休克前送手術室進行止血。6.輔助呼吸體外循環(huán)術后，如循環(huán)穩(wěn)定，無出血可能性，無嚴重離子紊亂致心律紊亂，無肺部并發(fā)癥，自主呼吸交換量充足，呼吸頻率合適（30次/分以下），血氣分析結果正常，且病人已清醒，可以在手術室內拔管。但如病人系重癥心臟病，或以上情況有一定異常，則需要人工呼吸，保證充分氣體交換，以減輕心臟負荷，有利術后恢復。一般術后進行612小時的人工呼吸很有幫助。在應用人工呼吸器時，要在短

27、時間內進行數次血氣分析，據以調整呼吸機的參數。當確定合適于該病人的參數后，血氣分析可改為46小時一次，或每日兩次。要注意呼吸道管理，保證通暢，保證氣體交換充分；定期吸引分泌物，預防感染；如同步不理想，可消去自主呼吸，保證交換充足，減輕病人負荷。要正確掌握停機需要的條件：神志清楚，有定向力；循環(huán)穩(wěn)定，無嚴重心律紊亂；自主呼吸頻率不超過30次/分，交換量充足；血氣分析正常；無出血可能性。還需按呼吸機應用的常規(guī)程序進行，停機前使用間斷強制通氣（IMV）進行過渡，逐漸減少IMV的次數，最后停機，停機后1小時再測血氣應在正常范圍，才證明停機是合宜的。7.預防感染預防感染應始于術前，嚴于術中，繼于術后。術

28、前需用預防量抗生素，可于術前23日開始，但重要的是手術當日的術前用藥時也要給夠大劑量的抗生素，保證術中有一定血藥濃度，術中一切操作，包括各種通道的建立均需嚴格遵守無菌操作規(guī)程；術中可于機器內加一定量的抗生素，體外循環(huán)終止后立即再給一個劑量抗生素，隨后定期應用。所有輸液輸血通道均應保持無菌狀態(tài)，防止發(fā)生污染。8.防止高溫手術當天易發(fā)生低溫后的反跳。因此，體溫達36.5時就應開始物理降溫，一般多能防止術后高熱的發(fā)生；如體溫高達38，則除物理降溫外可加用冬眠藥物或解熱藥灌腸，使體溫降到正常范圍。9.抗凝治療術后24小時開始口服華法令（Warfarin）一般為210mg/d，以后按所測的凝血酶原時間進

29、行調整，直至穩(wěn)定后才將抗凝劑固定在一定的每日用量范圍內。但凝血酶原測定時間應將間隔日數逐漸拉開，最后可以12個月測定一次。需要注意的是許多藥物，如抗風濕藥、抗心律失常藥以及巴比妥類藥等的長期服用均對抗凝治療有干擾，應告訴病人。10.嚴密監(jiān)測術后病人應在重癥監(jiān)護病房（ICU）中進行監(jiān)護。需要監(jiān)測心電、心率、動脈壓、中心靜脈壓；重癥病人要作左房壓，甚至作心排出量的監(jiān)測。循環(huán)穩(wěn)定的病人應15分鐘記錄一次，重危病人5分鐘記錄一次。尿量及胸引流管的引流量每小時記錄一次。血氣分析、血清鉀、血色素及細胞壓積要根據需要定時測定。監(jiān)護工作人員應善于觀察病情發(fā)展動態(tài)，對于發(fā)展趨勢要隨時分析，不要等待出現明顯異常才

30、加以注意。主動脈瓣的外科手術1.主動脈瓣替換術 A 胸部正中切口。多數病人可單根腔靜脈導管引流。主動脈瓣狹窄通常不需左室引流，但若有明顯主動脈瓣關閉不全，則應行左室引流。22F朔料管經預置在右上肺靜脈的荷包縫線內插入，并送經二尖瓣口進入左室。開始轉流，體溫降至26，放置冰鹽水屑使心臟局部降溫。當心跳停止，阻閉主動脈，在瓣上主動脈壁作一橫切口，切口應斜向延伸至無冠瓣竇區(qū)即可顯露瓣膜。B 手持導管灌注心肌麻痹液，一般每根冠脈注入500700ml麻痹液。沿瓣環(huán)附麗部切除主動脈瓣，盡可能清除鈣化組織，使留有平滑的邊緣，以便于縫合人工瓣。C 將瓣膜測量器插入瓣環(huán)處進行測量。D 以2-0滌綸線縫在交界處。

31、隨后在主動脈瓣環(huán)處將帶有小墊片的縫線用以作間斷平行褥式縫合。E 必要時經冠脈口再次直接灌注心肌麻痹液。一般每40分鐘或當心臟出現電或機械活動時，即灌注心肌麻痹液。此外在心臟表面用冰鹽水浸泡。F 將預置的縫線穿過人工瓣的縫合環(huán)，縫線首先穿過三個交界以便使其余的縫線有合適的間距。在放置人工瓣時，冠脈開口一般位于人工瓣的瓣葉部而不靠近瓣柱。G 持瓣器向下送入人工瓣，用鹽水濕潤縫線使之易于通過縫合環(huán)。仔細看清每根縫線在瓣座上合適的位置，以確?？p線結扎后不會產生瓣周漏。平整的沿線結剪線，以免遺留過長的線頭而形成栓塞灶。H 充分看清瓣座情況，并觀測其周長及每個縫線間距。用帶有保護套的鑷子或血管鉗輕輕觸動人

32、工瓣瓣葉，以確保其能自由活動。I 用4-0帶小墊片的縫線開始在主動脈切口兩端作平行褥式縫合。然后連續(xù)往返交叉縫合至切口中央部結扎。在結扎縫線前減低灌注流量數秒鐘，松解主動脈阻閉鉗，以使主動脈內充盈血液，并將氣體從未經結扎的主動脈縫線處排出。然后在低流量下去除主動脈阻閉鉗，結扎縫線。流量再恢復至原來水平，復溫后停止轉流。J 若用生物瓣而非機械瓣，具體過程與前相同。值得注意的是應盡可能用持瓣器持瓣，生物瓣的交界對向已切除病變瓣膜的交界部位。K 縫線結扎后，近線結扎處剪去縫線，遺留部分應盡量短。用球形注射器將鹽水經主動脈根部注入，隨之稍擠壓左室使充盈左室的液體排出，評估瓣膜功能及瓣葉合適的活動度。2

33、.瓣環(huán)擴大術 A 主動脈瓣環(huán)小常見于先天性雙瓣化主動脈瓣狹窄或管型主動脈狹窄的年輕患者。醫(yī)生應預先設計擴大瓣環(huán)的方法。在主動脈壁作一垂直切口并朝向主動脈左側，可觀察到主動脈瓣，此時可對擴大瓣環(huán)的必要性作出決定。將主動脈切口延伸至瓣環(huán)處，偏離右冠及其開口。在右冠竇的主動脈切口下緣，應靠近狹窄主動脈瓣的左、右冠狀動脈竇葉交界處。將切口延經主動脈瓣環(huán)并繼續(xù)跨越右室流出道。心室切口向下延伸至右室流出道4-6cm，切口行徑應與左冠前降支平行。B 一旦切口右室流出道，可見到室間隔膜部，切口室間隔并延向肌部，切口方向應稍向前并朝向心尖部。 C 按常規(guī)方式切除主動脈瓣，可充分顯露左右心室的流出道。D 將一致密

34、編織的滌綸血管補片從室間隔切口的尖端用3-0滌綸線作連續(xù)縫合。補片約橢圓形，其腰部可更據主動脈瓣環(huán)需擴大的程度進行剪裁。連續(xù)縫合至主動脈瓣環(huán)的兩側端，并與同樣材料的另一縫合線相結扎。E 隨之將第二塊致密補片，其形狀大致與右室切口相符，縫在主動脈瓣環(huán)平面的第一塊補片上。以2-0帶小墊片的滌綸縫線在補片上作間斷縫合。整齊的拉緊縫線而不結扎，使形成瓣環(huán)擴大部的瓣膜固定縫線。以2-0帶小墊片的滌綸線間斷縫合在主動脈瓣環(huán)的其余部分，并使所有縫線均穿過人工瓣的縫合環(huán)，平整的結扎縫線，剪線。F 將補片修剪成合適的大小并疊蓋在右室流出道切口上，用3-0滌綸線作連續(xù)縫合，將最初的一塊補片修剪后，通過連續(xù)縫合主動

35、脈口的兩側以擴大原來的主動脈切口。縫合完畢后應排除主動脈及左心的氣體。松解主動脈鉗，停止心肺轉流。3.瓣膜切開和瓣膜成形術 A 在升主動脈的瓣膜上方作一斜切口并延伸至無冠竇。如同瓣膜替換術那樣顯露主動脈瓣。B 常呈現瓣膜交界融合，可對融合的交界作朝向瓣環(huán)的放射狀切口。應注意不要妨礙瓣葉在主動脈側壁的附麗處。這就意味著交界切口應止于離交界附麗處1-2cm遠。C 主動脈瓣葉的邊緣常有鈣化小結，用一精巧的垂體型咬骨鉗小心清除。此操作需極其謹慎進行以免瓣葉穿孔。穿孔特別易于發(fā)生在瓣葉體部。在縫合主動脈壁切口前，用一球形注射器將生理鹽水注入主動脈根部，以測試主動脈瓣功能。用通常方方式閉合主動脈切口，松解

36、主動脈鉗之前應排氣。4.主動脈瓣及升主動脈瘤 A 標準胸骨正中切口、插管及CPB。常用單根腔靜脈導管經右心耳插入，可充分引流腔靜脈血。用2-0滌綸線在右上肺靜脈作一荷包縫線將左心引流管插入。我喜歡在CPB開始后插入左心引流管。由于有明顯的主動脈瓣關閉不全，需逐漸開始CPB及降低體溫，以避免過早誘發(fā)心室纖顫或左室膨脹。在CPB早期插入左心引流管，可防止在此期間因心室膨脹而出現心室纖顫或心跳停止。一旦體溫降低，用冰鹽水屑使心臟局部降溫，心跳停止，阻閉升主動脈。主動脈阻閉鉗通常置于無名動脈近側端，應注意不要影響該血管的血流。B 為了充分顯露升主動脈，對多數需替換升主動脈的病例，我常采用股動脈插入。C

37、 在瘤樣擴張的主動脈根部做一垂直切口，切口的下端應偏離右冠狀動脈口，可在其左側或右側。經左、右冠脈口灌注心肌麻痹液。D 切除主動脈瓣，用2-0帶小墊片的滌綸線在主動脈瓣環(huán)上作間斷平行褥式縫合。選擇和準備一根大小相當的帶瓣管道。E 縫線穿過瓣膜的縫合環(huán)，送下瓣膜，整齊的打結柄剪線。應對近端冠脈口移植到管道上做一評估，并決定冠狀動脈再移植的技術。若冠狀動脈竇不明顯，并且距離管道有相當距離，直接吻合有困難，可以選用另一種變通的方法。F 若能行直接移植，可用眼科電烙器在移植管道鄰近冠狀動脈的區(qū)域做一圓形切口。此圓形切口的大小應大致為冠脈口徑的1倍或1.5倍。G 用4-0線在管道開口及冠脈口間作連續(xù)縫合

38、。吻合時，應極其小心使止血徹底，并避免損害冠狀動脈管腔。H 在某些病例需用變通的手術，特別是冠狀竇不明顯，冠狀動脈開口距管道有相當距離者。應選用一段直徑（8cm）人工血管，用4-0或5-0線直接作端端吻合。I 人工血管根據其縫合方向圍繞管道呈U形，用眼科電烙器在人工血管和管道的兩側各作一開口，用4-0或5-0線作側側吻合。J 當所以近側端縫合完成后，若有可能，用觀察止血情況，并分別應用纖維蛋白膠以減少松解主動脈鉗后的出血。然后將帶瓣管道的遠側端修剪成合適口徑，用4-0線與主動脈作連續(xù)縫合?？p合線上也應用纖維蛋白膠。K 將動脈瘤壁覆蓋管道并疏松縫合，但疏松縫合不應扭曲冠脈吻合口。排盡主動脈根部及

39、左心內所有氣體。去除主動脈阻閉鉗，復溫后停止CPB。成人先天性心臟病的幾個(j )總結最常見(chn jin)的成人先天性心臟病二瓣型主動脈瓣、房缺最為常見,其次(qc)是主動脈縮窄、肺動脈瓣狹窄。小兒最常見的室缺,不做手術能活到成年,這種室缺多有自動閉鎖。成年人不大有復雜先天性心臟病,如果有一般不能活到成年。冠脈有哪些先天性異常?最常見的是左前降支有一部分陷入心肌內走行。心肌收縮時引起左前降支冠脈缺血(心絞痛) 甚至心肌梗死、驟死。右冠脈或左冠脈異位通常沒有癥狀,除非異位冠脈走在主動脈與右室流出道之間,這時近端冠脈可以受壓,形成心肌缺血。冠脈異位發(fā)自肺動脈,先天性冠脈動靜脈瘺在小時期就有癥狀

40、。二瓣型主動脈瓣的癥狀出生時二瓣型主動脈瓣,功能可屬正常,有些病人長期瓣膜功能正常,沒有癥狀。大多數病人發(fā)展成主動脈瓣狹窄,主動脈瓣關閉不全。主要原因是二瓣型的主動脈瓣發(fā)生進行性纖維鈣化、增厚,最后主動瓣狹窄。約50 %病例需手術治療。二瓣型主動脈瓣又是孤立性主動脈關閉不全的最常見病因。主動脈瓣狹窄與關閉不全進展都較慢,驟然發(fā)生的主動脈瓣關閉不全多因感染性心內膜炎引起。二瓣型主動脈瓣是感染性心內膜炎的危險因素。房缺的癥狀與體征不少房缺病人沒有癥狀,體征也不明顯。雖然壽限有所縮短,但通常有一個較長的無癥狀期。大多數病人到40 歲以后才有癥狀,左右分流再加上與年齡相關的左室順應性下降,使病人出現勞

41、力性呼吸困難,心力衰竭。房性心律失常特別是房顫可誘發(fā)心力衰竭。長期左右分流引起肺動脈高壓,也可引起勞力性紫紺、咯血、胸痛。典型的房缺表現1 肺動脈瓣區(qū)第二音寬的固定的分裂;2 肺動脈瓣區(qū)雜音(因通過肺動脈瓣的血流增加) ;3 心電圖表現為電軸右偏伴右室大(V1 R 增高) ;房缺后期肺動脈高壓可引起紫紺,桿狀指,肺動脈瓣P2 高調,三尖瓣返流,因為房缺常合并二尖瓣脫垂,二尖瓣區(qū)可聞返流性雜音,喀喇音,不少病人有房早。主動脈縮窄的典型表現?答:1 上肢脈搏比下肢脈搏明顯;2 左后背可聞收縮期雜音;3 胸片可見肋骨壓迫,因肋間動脈側支循環(huán)擴大引起;4 上肢高血壓、晚期有心力衰竭,易患心內膜炎。法魯

42、氏四聯癥的幾種先天性異常?1 室缺;2 右室流出道阻塞;3主動脈騎跨;4 右心室肥厚。法魯氏四聯癥占所有先天性心臟病10 % ,也是1 歲以后最常見(chn jin)的一種先天性心臟病。臨床有沒有癥狀取決于肺動脈血流阻塞的程度。法魯氏四聯癥病人手術后易發(fā)室性心律失常(xn l sh chn),這些病人驟死的危險因素1 年齡(ninlng)大;2右室舒張末期壓 10 mm Hg ;3 右室收縮末期壓 60 mm Hg ;4 右室收縮功能不好;5 明顯的三尖瓣或肺動脈瓣返流。Eisenmenger綜合征表現? 什么是Eisenmenger復合征? Eisenmenger 綜合征是一個廣義名詞,指任

43、何病理生理過程,肺血流增多,引起肺動脈阻力增高,伴或不伴有右左分流。Eisenmenger 復合征專指先天性心臟病引起肺動脈高壓,右左分流。最早Eisenmenger 本人是指先天性室缺引起的肺動脈高壓引起的癥狀表現。Eisenmenger綜合征引起的肺動脈高壓是不可逆的,但是不太嚴重時,做先天性心臟病矯正手術后,肺動脈高壓還會有所改善。UCG對房缺的診斷價值UCG可發(fā)現房間膈有無缺損、右房,右室有無擴大;肺動脈有無高壓。Doppler 檢查可發(fā)現高速血流通過心房。UCG 造影可以診斷左右分流,靜脈注射生理鹽水微小氣泡,可見造影劑在心房水平上的左右分流。在右左分流時,在右心房可見一個陰性無造影

44、劑的血流柱,血柱周圍有氣泡回聲。易患內膜炎的先天性心臟病?二瓣型主動脈瓣、主動脈縮窄、室間膈缺損、法魯氏四聯癥、肺動脈瓣狹窄(中或重度) 、嚴重的二尖瓣或三尖瓣返流、人工心臟瓣膜。二尖瓣脫垂是一種先天性心臟病嗎?雖然有些先天性心臟病可伴有二尖瓣脫垂,但一般二尖瓣脫垂癥不是一種先天性心臟病。許多疾病可引起二尖瓣退行性變,影響二尖瓣本身及周圍結構。先天性心臟病人能否參加體育活動?體育活動的危險性取決于先天性心臟的類型、心臟功能狀態(tài)、體育活動的種類。1 先天性主動脈狹窄(輕度, 壓力階差 20mm Hg) 如心電圖運動試驗,心功能, Holter 監(jiān)護都屬正常時,可以沒有限制,但如運動后出現心絞痛、

45、昏厥、則屬禁忌。中,重度者,應避免做體育活動;2 肺動脈瓣狹窄:輕度;壓力階差 25 mm Hg ,可以沒有限制,中重度者應避免;3 法魯氏四聯癥:限制或不參加,運動后可出現呼吸困難、紫紺加重、心律失常;4 左冠脈異位:不參加,運動后可出現心絞痛、心肌梗死、驟死;5 肺動脈高壓:不參加,運動后可出現昏厥、驟死;6房缺: 根據病情; 酌量運動。小房缺無限制,中大房缺不參加。先天性心臟病能否妊娠?房缺、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄、主動脈瓣病、法魯氏四聯癥等,都可以妊娠。母親的病死率與心功能有關。N YHA 、級,病死率014 % , 、級可達618 %。胎兒病死率也與母親心功能等級相關

46、,在N YHA 級為0 % , 級可達30 %。房缺、二瓣型主動脈瓣、主動脈縮窄對妊娠病死率影響不大,但要注意栓子與心內膜炎。肺動脈高壓大大增加妊娠病死率。Eisenmenger綜合征的母親病死率在妊娠期間及分娩后可達30 %70 %。外科手術矯正后的先天性心臟病,妊娠危險度不高,但也與心臟功能有關。手術矯正后,殘留的缺陷有多少,也有關系。胎兒的死亡率與母親心功能狀態(tài),母親有無青紫,產后用抗凝藥都有關系。小兒(xio r)心臟外科術后監(jiān)護(jinh)手冊目錄(ml)第一節(jié) 術后循環(huán)的維護影響術后心功能的因素一 前負荷二.后負荷第二節(jié) 小兒呼吸機使用一 參數設置二 鎮(zhèn)靜劑使用三 拔管指針四.拔管

47、后處理五 拔管程序六 二次插管指針七 缺氧原因和處理第三節(jié) 腎臟保護一 無尿和少尿二 血色素尿三 急性腎功能不全治療：第四節(jié) 酸堿、電解質平衡的維持一 低鉀血癥二.高鉀血癥三.低鈣血癥第五節(jié) 嬰幼兒心血管外科術后營養(yǎng)支持一 外術后嬰幼兒的身體狀況，營養(yǎng)支持的作用及意義：二、營養(yǎng)不良判斷指標：三、新生兒、嬰幼兒的生理特點：四 營養(yǎng)支持途徑及注意事項（一）口服喂養(yǎng)（二）靜脈高營養(yǎng)（全胃腸外營養(yǎng)）（三）其它提高營養(yǎng)水平的治療方法五小兒喂養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)配方（一）經口喂養(yǎng)（二 ）靜脈內營養(yǎng)配制第六節(jié)判斷容量、阻力、泵一 容量泵右心二 聯合瓣膜病的處理三 小、薄左室的處理四 小、厚左室的處理五 大左室的處理

48、六 肺動脈高壓的處理第七節(jié)其他一 兒科常見問題及處理二 血管活性藥配制三 電解質公式四 術后血壓正常范圍五 心血流動力學正常值六 常用(chn yn)化驗正常值血液(xuy)一般檢查血液(xuy)物理性質測定正常值血液生化檢驗尿液檢查年齡段心臟瓣環(huán)大小正常值健康嬰兒、兒童和成人平均液體總需要量（mL/kg/日）F4手術時采用以體重為依據的右室流出道加寬標準F4兒童及成人肺動脈加寬標準體肺分流術血管大小選擇PICU常用藥物降壓藥:抗心律失常藥：靜脈注射緩慢型心律失常快速型心律失?？诜幬飶娦乃?升壓藥:利尿藥:小兒呼吸系統(tǒng)藥物鎮(zhèn)咳藥祛痰藥止咳化痰藥平喘藥激素轉換量：甲強：地米：強的松：氫可4：0

49、.75:5:20呼吸興奮藥:小兒消化系統(tǒng)藥物助消化藥抗酸治療消化性潰瘍藥胃腸動力藥:胃腸解痙藥鎮(zhèn)吐藥:止瀉藥導瀉藥調節(jié)胃腸菌群藥肝膽疾病輔助藥止血藥:抗凝藥:靜脈營養(yǎng)藥:退熱藥:鎮(zhèn)靜藥:脫水降顱壓藥:抗驚厥:脫敏:補充電解質:調整血糖:腹透液:抗 生 素 類口服抗生素靜脈抗生素外用：中藥：常用英文縮寫第一節(jié) 術后循環(huán)的維護影響術后心功能的因素一 前負荷1補液原則a輸液(shy)性質：術后當日晶體液原則上只輸10%glucose，新生兒小嬰兒非紫紺型先心病術后每小時晶體液大于膠體液。大于5kg患兒紫紺型先心病術后每小時晶體(jngt)液小于膠體液。b輸液(shy)速度： 5kg 2ml/ kg/

50、hr or 50ml/kg/24hrc提高膠體滲透壓時輸液種類HCT 40 血漿、5白蛋白d嚴重血容量不足時，可采取間斷沖擊補血法快速輸血。新生兒小嬰兒10ml/次1歲、20ml/次1-5歲、30-50ml/次每隔五分鐘后可重復，直至血壓回升2 CVP、LAP的監(jiān)測1）CVP正常612mmhg一般左到右分流、無分流術后患兒=12mmHg紫紺型先心病術后10-14mmHg =15mmHg各種外通道手術，各種swith手術、肺動脈跨環(huán)補片后、要求較高20mmhg2) LAP8-12mmhg（正常）3）CVP、LAP的關系CVP Bp 提示血容量不足,應補血容量CVP Bp正常 血容量負荷過重或右心

51、衰,應強心利尿CVP Bp 心包填塞或嚴重的心功能不全,應強心利尿心包引流CVP正常 Bp 血容量不足或左心排出量減低, 強心利尿試行小量輸血CVP Bp 周圍血管阻力大,循環(huán)血量增多,血管擴張藥和利尿4) CVP Bp LAP三者關系CVP Bp LAP提示血容量不足,應補血容量CVP Bp正常 LAP提示心肌收縮良好, 血容量輕度不足,應適當擴容CVP Bp正常 LAP正常 血容量過多或右心衰,應利尿CVP Bp LAP提示低心排心包填塞或嚴重CVP正常 Bp LAP提示左心衰,應用兒茶酚胺,強心利尿CVP Bp LAP周圍血管阻力大,循環(huán)血量增多,應用血管擴張劑和利尿劑CVP正常 Bp

52、LAP正常 心肌收縮力應用兒茶酚胺洋地黃,鈣劑3.術后前負荷的評價指標1)2ml/kg.h3)HR、BP正常4)患兒安靜無煩躁不安,末梢循環(huán)好5)無肝大無淺靜脈充盈擴張7) CVP. BP. LAP等參數正常4.維持前負荷穩(wěn)定要點1)心臟復蘇后或剛停機時的測壓結果,僅做參考,術后早期往往比此值低；2)幾乎每例患兒術后最適CVP.LAP均有差異,術后1-2小時內根據理想的動脈壓,充足的尿量,制定出術后早期的有效循環(huán)；3)紫紺型先心病術后頭三天CVP要求高,三天后逐漸下降；4)對新生兒,嬰幼兒體外循環(huán)術后的水鈉儲留,要注意先將其血漿膠滲壓提到正常再利尿,以免影響術后早期的有效循環(huán)；5)Fortan

53、術后,各種外通道術后,switch術后,senning術后,當日原則上禁用PEEP；6) 紫紺型先心病術當天原則上要充分補充容量,并依賴膠體液維持有效循環(huán)和較高的靜脈壓, 術后第一天開始注意加強利尿。二.后負荷1.術后血壓(xuy)正常范圍年齡(ninlng) 平均收縮壓 平均舒張壓新生兒 60-90 20-601月-1歲報 74-100 50-701歲-3歲 80-110 50-783歲-5歲 82-112 50-805歲-8歲 84-120 54-80粗糙公式(gngsh):SBP=80+年齡*2 ，DBP=2/3*SBP2.引起動脈血壓異常原因1)動脈血壓增高術后切口疼痛高碳酸血癥情緒激

54、動緊張容量負荷過重每搏輸出量增加兒茶酚胺增多體肺循環(huán)阻力增多血管收縮劑的應用2)動脈血壓降低每搏輸出量血容量不足心排出量不足術后心功能不全心內殘余分流或畸形矯正不滿意-受體阻滯劑.硝普鈉.Ca離子阻滯劑的不合理應用缺氧.酸中毒心包填塞容量負荷過重第二節(jié) 小兒呼吸機使用一 參數設置呼吸頻率：1220次/分。新生兒可以更高。其中嬰兒：1620次/分。潮氣量：1523ml/kg,根據血氣分析調整，使PaCO2 3035mmHg，PH7.457.48吸氣時間：0.71.25秒PEEP：34 mmHg,根據血氣調整FiO2：一般不超過40%常規(guī)加溫加濕（氧濃度：45%，紫紺型60%。潮氣量：體重*（9-

55、13）ml。頻率：成人10-12，兒童12-16次/min。呼氣末正壓：0-5cmH2O。吸呼比：1：2-3。觸發(fā)靈敏度：0.1L/s或-2cmH2O。氣道壓力：15-30mmHg。）二 鎮(zhèn)靜劑使用一般患兒，芬太尼48ug/kg/hr，重癥患兒包括嚴重肺高壓，復雜先心手術當晚，芬太尼1015ug/kg/hr，逐步減量。三 拔管指征1血流動力學穩(wěn)定（血壓，心率，靜脈壓，正性肌力藥物），四肢溫暖2 自主呼吸良好，呼吸道分泌物少3 沒有嚴重中樞神經并發(fā)癥4 核心體溫385 無活動性出血，引流1ml/kg/hr6 無電解質紊亂，酸堿失衡7 呼吸機條件：呼吸頻率4次/分，PS5 mmHg，PEEP4 m

56、mHg，PaO2 7090 mmHg。四.拔管后處理1)觀察生命體征,注意有無鼻煽 呼吸增快并費力 三凹征并紫紺 煩躁不安等缺氧現象,拔管后半小時復查血氣2)拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的藥物3)體療4)根據(gnj)情況可采取鼻塞.面罩.持續(xù)(chx)氣道正壓吸氧,頭罩吸氧等5)聲音嘶啞(sy),喉頭水腫,常規(guī)給DXM0.3-0.5 mg/KG BID也可給2.25%腎上腺素0.25ml+鹽水2 .75ml噴入, 對喉頭水腫有效6) 拔管后患兒煩躁不安,神智欠清,要慎防CO2麻醉,注意 查血氣. 五 拔管程序1，模式過渡：SIMV ,CPAP2，保持患兒處于安靜條件（鎮(zhèn)靜繼續(xù)） 3，拔管前

57、30min給DXM0.20.5mg/kg，吸痰并吸盡口、鼻、咽腔的分泌物。4，拔管前15min松氣囊，再次吸痰并吸盡口、鼻、咽腔的分泌物。5，再次明確拔管各項指征，備球囊及高壓面罩，正壓拔管。6，嚴密觀察。7，保留胃管至少23hr。8，根據病情，停止鎮(zhèn)靜。六 二次插管指征1）煩躁不安，紫紺，呼吸頻率明顯增，出現三凹征，鼻煽明顯等呼吸困難表現2）嚴重缺氧，Po250mmHg3）心率加快或降低，血壓下降或突然心率失常4）拔管后喉痙攣導致通氣困難者5）出現低心排者七 缺氧原因和處理1）氣胸和胸腔積液：胸腔穿刺或閉式引流2）肺不張：體療.支氣管擴張劑.必要時支氣管鏡吸痰3）肺間質水腫，灌注肺恢復早期：

58、霧化吸氧，限制液體入量，體療，必要時CPAP+呼吸機治療4）出現煩躁（因容量不足和低心排引起煩躁除外）：要充分鎮(zhèn)靜，增加氧供5）支氣管分泌物過多：限制液體入量，體療6）麻醉劑,鎮(zhèn)靜劑過量使用：應用拮抗藥、酌情用呼吸興奮劑、間斷皮球加壓給氧。八 呼吸機相關性肺炎1）機械通氣48h的患者，VAP發(fā)生率27%，機械通氣時并發(fā)醫(yī)院內獲得性肺炎病死率48%2）致病菌以革蘭氏陰性細菌60%-79%，銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、金葡菌及二重感染真菌感染等3）防治（1）有拔管指針盡早拔管（2）預防性選用合適抗生素（3）接觸病人前后嚴格洗手或戴手套，無菌操作（4）呼吸機管道按時更換，空氣消毒（5）選用新型胃粘膜

59、保護藥（6）防止胃內細菌寄殖（7）規(guī)范化痰培養(yǎng)檢查+藥敏，盡早發(fā)現，選用敏感抗生素第三節(jié) 腎臟保護一 無尿和少尿 0.5ml/kg.hr最常見原因為術后血容量不足，腎灌注壓低，低心排等早期尿少，前后負荷正常時，多巴胺2-5ug/kg.min、SNP1-2ug/kg.min擴腎血管如無效，則給速尿1mg/kg/次，可加倍，最大量5mg/kg次主要提高灌注壓二 血色素尿堿化尿液+利尿，每小時給5% NaHCO2 2-5ml/次，直至尿顏色正常三 急性腎功能不全診斷：（1）無尿和少尿 0.5ml/kg.hr（2）尿比重固定1.010（3）尿中BUN/血中BUN50mg/100ml治療(zhlio)：

60、1 .一般(ybn)治療2 .腹膜透析、血透指征（1）急性腎衰經一般處理24hr后仍無效（2）體液儲留且增加心臟負荷（3）鉀6.0mmol/l（4）血BUN80mg/100ml（5）酸中毒不能控制 第四節(jié) 酸堿、電解質平衡的維持一 低鉀血癥術后血鉀理想范圍：風濕性心臟?。?.55.0mmol/L冠心病和先天性心臟?。?.04.5mmol/L缺鉀量的計算公式為：缺鉀量(mmol/L)=(理想值mmol/L測得值mmol/L)*0.3*體重(kg)不同濃度鉀溶液含鉀量(mmol)含鉀溶液量(ml)3 6 9 1215 3010 0.4 0.8 1.2 1.6 2 420 0.8 1.6 2.4 3