心血管藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

1、心血管藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（征求意見稿）目 錄 TOC o 1-4 h z u HYPERLINK l _Toc288306339 前 言 PAGEREF _Toc288306339 h 5 HYPERLINK l _Toc288306340 第一章 心血管藥物臨床應(yīng)用的基本原則 PAGEREF _Toc288306340 h 6 HYPERLINK l _Toc288306341 一、嚴(yán)格掌握心血管藥物治療的適應(yīng)證 PAGEREF _Toc288306341 h 6 HYPERLINK l _Toc288306342 二、合理制訂心血管藥物治療方案 PAGEREF _Toc288306342

2、 h 6 HYPERLINK l _Toc288306343 三、加強(qiáng)疾病管理，提高患者依從性 PAGEREF _Toc288306343 h 7 HYPERLINK l _Toc288306344 四、重視疾病的綜合治療 PAGEREF _Toc288306344 h 7 HYPERLINK l _Toc288306345 五、監(jiān)測心血管藥的不良反應(yīng) PAGEREF _Toc288306345 h 8 HYPERLINK l _Toc288306346 第二章 心血管藥物臨床應(yīng)用的管理 PAGEREF _Toc288306346 h 9 HYPERLINK l _Toc288306347 一

3、、管理要求 PAGEREF _Toc288306347 h 10 HYPERLINK l _Toc288306348 二、落實(shí)與督查 PAGEREF _Toc288306348 h 11 HYPERLINK l _Toc288306349 第三章 各類心血管藥物的適應(yīng)證、禁忌證和注意事項(xiàng) PAGEREF _Toc288306349 h 12 HYPERLINK l _Toc288306350 一、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 PAGEREF _Toc288306350 h 12 HYPERLINK l _Toc288306351 二、血管緊張素受體拮抗劑（ARB） PAGEREF _Toc28830

4、6351 h 14 HYPERLINK l _Toc288306352 三、鈣離子拮抗劑 PAGEREF _Toc288306352 h 15 HYPERLINK l _Toc288306353 （一）二氫吡啶類 PAGEREF _Toc288306353 h 15 HYPERLINK l _Toc288306354 （二）非二氫吡啶類 PAGEREF _Toc288306354 h 16 HYPERLINK l _Toc288306355 （三）鈣拮抗劑注射液 PAGEREF _Toc288306355 h 17 HYPERLINK l _Toc288306356 四、受體阻滯劑 PAGER

5、EF _Toc288306356 h 17 HYPERLINK l _Toc288306357 五、受體阻滯劑 PAGEREF _Toc288306357 h 19 HYPERLINK l _Toc288306358 六、調(diào)脂藥 PAGEREF _Toc288306358 h 19 HYPERLINK l _Toc288306359 （一）他汀類 PAGEREF _Toc288306359 h 19 HYPERLINK l _Toc288306360 （二）貝特類 PAGEREF _Toc288306360 h 21 HYPERLINK l _Toc288306361 （三）煙酸 PAGERE

6、F _Toc288306361 h 22 HYPERLINK l _Toc288306362 （四）樹脂類 PAGEREF _Toc288306362 h 23 HYPERLINK l _Toc288306363 七、血管擴(kuò)張劑 PAGEREF _Toc288306363 h 23 HYPERLINK l _Toc288306364 （一）肼苯達(dá)嗪 PAGEREF _Toc288306364 h 24 HYPERLINK l _Toc288306365 （二）硝普鈉 PAGEREF _Toc288306365 h 24 HYPERLINK l _Toc288306366 八、硝酸酯類藥物 PA

7、GEREF _Toc288306366 h 25 HYPERLINK l _Toc288306367 九、洋地黃類藥物 PAGEREF _Toc288306367 h 28 HYPERLINK l _Toc288306368 十、強(qiáng)心雙吡啶類正性肌力藥物 PAGEREF _Toc288306368 h 29 HYPERLINK l _Toc288306369 十一、擬交感胺類正性變力性藥物 PAGEREF _Toc288306369 h 30 HYPERLINK l _Toc288306370 （一）噻嗪類利尿劑 PAGEREF _Toc288306370 h 32 HYPERLINK l _

8、Toc288306371 （二）襻利尿劑 PAGEREF _Toc288306371 h 33 HYPERLINK l _Toc288306372 （三）保鉀利尿劑 PAGEREF _Toc288306372 h 34 HYPERLINK l _Toc288306373 十三、抗血小板藥物 PAGEREF _Toc288306373 h 35 HYPERLINK l _Toc288306374 （一）阿司匹林 PAGEREF _Toc288306374 h 35 HYPERLINK l _Toc288306375 （二）氯吡格雷 PAGEREF _Toc288306375 h 37 HYPER

9、LINK l _Toc288306376 （三）血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑 PAGEREF _Toc288306376 h 37 HYPERLINK l _Toc288306377 十四、抗凝藥物 PAGEREF _Toc288306377 h 39 HYPERLINK l _Toc288306378 （一）普通肝素 PAGEREF _Toc288306378 h 39 HYPERLINK l _Toc288306379 （二）低分子肝素 PAGEREF _Toc288306379 h 41 HYPERLINK l _Toc288306380 （三）華法林 PAGEREF _Toc28830

10、6380 h 42 HYPERLINK l _Toc288306381 十五、纖維蛋白溶解藥物 PAGEREF _Toc288306381 h 44 HYPERLINK l _Toc288306382 十六、抗心律失常藥物 PAGEREF _Toc288306382 h 46 HYPERLINK l _Toc288306383 （一）類抗心律失常藥物 PAGEREF _Toc288306383 h 46 HYPERLINK l _Toc288306384 Ia藥物 PAGEREF _Toc288306384 h 47 HYPERLINK l _Toc288306385 b類藥物 PAGEREF

11、 _Toc288306385 h 48 HYPERLINK l _Toc288306386 （二）類抗心律失常的藥物(受體阻滯劑) PAGEREF _Toc288306386 h 52 HYPERLINK l _Toc288306387 （三）類抗心律失常的藥物 PAGEREF _Toc288306387 h 54 HYPERLINK l _Toc288306388 （四）IV類抗心律失常的藥物 PAGEREF _Toc288306388 h 57 HYPERLINK l _Toc288306389 （五）洋地黃類藥物（強(qiáng)心甙類藥物）抗心律失常治療 PAGEREF _Toc288306389

12、h 60 HYPERLINK l _Toc288306390 第四章 心血管藥物在不同心血管疾病中的治療原則 PAGEREF _Toc288306390 h 61 HYPERLINK l _Toc288306391 一、高血壓 PAGEREF _Toc288306391 h 61 HYPERLINK l _Toc288306392 （一）原發(fā)性高血壓 PAGEREF _Toc288306392 h 61 HYPERLINK l _Toc288306393 （二）繼發(fā)性高血壓 PAGEREF _Toc288306393 h 62 HYPERLINK l _Toc288306394 （三）高血壓急

13、癥 PAGEREF _Toc288306394 h 64 HYPERLINK l _Toc288306395 （四）老年高血壓 PAGEREF _Toc288306395 h 64 HYPERLINK l _Toc288306396 二、心律失常 PAGEREF _Toc288306396 h 65 HYPERLINK l _Toc288306397 （一）早搏 PAGEREF _Toc288306397 h 65 HYPERLINK l _Toc288306398 （二）心動過速 PAGEREF _Toc288306398 h 66 HYPERLINK l _Toc288306399 （三）

14、顫動與撲動 PAGEREF _Toc288306399 h 68 HYPERLINK l _Toc288306400 心室顫動 PAGEREF _Toc288306400 h 68 HYPERLINK l _Toc288306401 心房顫動 PAGEREF _Toc288306401 h 68 HYPERLINK l _Toc288306402 三、心力衰竭 PAGEREF _Toc288306402 h 69 HYPERLINK l _Toc288306403 （一）慢性心力衰竭 PAGEREF _Toc288306403 h 69 HYPERLINK l _Toc288306404 （二

15、）急性左心衰竭或慢性心力衰竭急性加重 PAGEREF _Toc288306404 h 71 HYPERLINK l _Toc288306405 四、冠心病 PAGEREF _Toc288306405 h 72 HYPERLINK l _Toc288306406 （一）穩(wěn)定性心絞痛 PAGEREF _Toc288306406 h 72 HYPERLINK l _Toc288306407 （二）急性冠狀動脈綜合征 PAGEREF _Toc288306407 h 73 HYPERLINK l _Toc288306408 急性ST段抬高型心肌梗死 PAGEREF _Toc288306408 h 73

16、HYPERLINK l _Toc288306409 非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征 PAGEREF _Toc288306409 h 75 HYPERLINK l _Toc288306410 五、血脂異常 PAGEREF _Toc288306410 h 76 HYPERLINK l _Toc288306411 六、心臟瓣膜病 PAGEREF _Toc288306411 h 79 HYPERLINK l _Toc288306412 （一）二尖瓣狹窄 PAGEREF _Toc288306412 h 79 HYPERLINK l _Toc288306413 （二）二尖瓣關(guān)閉不全 PAGEREF _T

17、oc288306413 h 80 HYPERLINK l _Toc288306414 （三）主動脈瓣狹窄 PAGEREF _Toc288306414 h 81 HYPERLINK l _Toc288306415 （四）主動脈瓣關(guān)閉不全 PAGEREF _Toc288306415 h 82 HYPERLINK l _Toc288306416 （五）三尖瓣狹窄 PAGEREF _Toc288306416 h 83 HYPERLINK l _Toc288306417 （六）三尖瓣關(guān)閉不全 PAGEREF _Toc288306417 h 83 HYPERLINK l _Toc288306418 （七）

18、肺動脈瓣狹窄 PAGEREF _Toc288306418 h 84 HYPERLINK l _Toc288306419 （八）肺動脈瓣關(guān)閉不全 PAGEREF _Toc288306419 h 84 HYPERLINK l _Toc288306420 （九）聯(lián)合瓣膜病 PAGEREF _Toc288306420 h 85 HYPERLINK l _Toc288306421 七、血栓栓塞性疾病 PAGEREF _Toc288306421 h 86 HYPERLINK l _Toc288306422 （一）靜脈血栓栓塞性疾病 PAGEREF _Toc288306422 h 86 HYPERLINK

19、l _Toc288306423 肺血栓栓塞癥 PAGEREF _Toc288306423 h 87 HYPERLINK l _Toc288306424 深靜脈血栓 PAGEREF _Toc288306424 h 91 HYPERLINK l _Toc288306425 （二）動脈血栓性疾病 PAGEREF _Toc288306425 h 92 HYPERLINK l _Toc288306426 肢體血管血栓 PAGEREF _Toc288306426 h 92 HYPERLINK l _Toc288306427 腸系膜血管血栓 PAGEREF _Toc288306427 h 94 HYPERL

20、INK l _Toc288306428 八、心肌炎、心肌病 PAGEREF _Toc288306428 h 94 HYPERLINK l _Toc288306429 （一）急性心肌炎 PAGEREF _Toc288306429 h 94 HYPERLINK l _Toc288306430 （二）肥厚型心肌病 PAGEREF _Toc288306430 h 96 HYPERLINK l _Toc288306431 （三）限制型心肌病 PAGEREF _Toc288306431 h 97 HYPERLINK l _Toc288306432 九、感染性心內(nèi)膜炎 PAGEREF _Toc2883064

21、32 h 97前 言心血管藥物在臨床多種疾病的診斷和治療上廣泛應(yīng)用。但臨床存在的不合理應(yīng)用問題給患者的健康乃至生命造成重大影響。為規(guī)范心血管藥物的臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全安全，提高療效，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，特制定心血管藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（以下簡稱指導(dǎo)原則）。在臨床診療工作中應(yīng)參考和遵循本指導(dǎo)原則，說明如下：1.本指導(dǎo)原則為臨床應(yīng)用心血管藥物獲取最佳療效并最大程度避免或減少不良反應(yīng)而制定。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者具體情況，制定個體化給藥方案。2.本指導(dǎo)原則僅涉及臨床常用的心血管藥物，重點(diǎn)介紹各類心血管藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)。3.本指導(dǎo)原則涉及臨床循環(huán)系統(tǒng)部分常見和重要疾病。4.除本指導(dǎo)原則所列

22、常用藥物品種外，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況，合理選用心血管藥物。第一章 心血管藥物臨床應(yīng)用的基本原則臨床應(yīng)用的心血管藥物應(yīng)當(dāng)具有能夠改善患者預(yù)后，降低病死率，預(yù)防疾病發(fā)生與發(fā)展，減少心血管事件（如心肌梗死、腦卒中、心力衰竭和因心血管事件的住院）發(fā)生的作用，并且不增加非心血管疾?。ㄈ绨┌Y）的發(fā)生率與死亡率。正確、合理應(yīng)用心血管藥物是提高療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。要堅持循證醫(yī)學(xué)原則，認(rèn)真掌握治療適應(yīng)證，制訂正確合理的給藥方案。一、嚴(yán)格掌握心血管藥物治療的適應(yīng)證心血管藥物臨床適用范圍較廣，適用的患者病情一般較復(fù)雜，安全、規(guī)范的應(yīng)用心血管藥物，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證非常重要，如心肌梗死和（或

23、）左心室收縮功能不全的患者伴有室性早搏和（或）非持續(xù)性室性心動過速等心律失常時，不宜選用類抗心律失常藥物。對于無器質(zhì)性心臟病的房、室性早搏患者，如無臨床癥狀或癥狀不明顯，不必使用抗心律失常藥物；對于有臨床癥狀者，應(yīng)當(dāng)注意除外精神心理因素，包括醫(yī)原性癥狀。非洋地黃類正性變力性藥物雖可改善血液動力學(xué)替代指標(biāo)，但不改善甚至惡化預(yù)后，僅適用于失代償血液動力學(xué)不穩(wěn)定難治性心力衰竭的短期治療。二、合理制訂心血管藥物治療方案心血管藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點(diǎn)制訂，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。本指導(dǎo)原則中除非明確指出給藥途徑，皆為全身用藥即口服或靜脈給藥。1.品種選擇：根據(jù)患者具體病

24、情、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和藥物作用，正確選擇用藥類別。不可將動物實(shí)驗(yàn)中觀察到的藥物生物學(xué)效應(yīng)和臨床小樣本研究得出的對替代終點(diǎn)（如心律失常，血液動力學(xué)指標(biāo)等）的療效推論作為藥品的臨床應(yīng)用依據(jù)。2.給藥劑量：制訂個體化用藥方案，使用安全有效的劑量，并根據(jù)病情變化隨時調(diào)整。如抗血小板藥物的劑量為固定的范圍，阿司匹林劑量75-100mg/d，氯吡格雷維持治療劑量75mg/d；抗高血壓藥物與調(diào)脂藥物是根據(jù)血壓和血脂的下降目標(biāo)水平，個體化調(diào)整劑量；抗凝藥物如華法林的劑量根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio,INR）的范圍監(jiān)測個體化確定劑量；低分子量肝素根據(jù)公斤體重，參考

25、腎功能確定劑量。3.療程：不同的疾病心血管藥物療程不同,一般情況下療程較長。4.給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點(diǎn)滴和涂抹等局部用藥。三、加強(qiáng)疾病管理，提高患者依從性用于心血管疾病危險因素控制和一級/二級預(yù)防的藥物，如抗高血壓藥物，調(diào)脂藥物（如他汀類藥物），阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的藥物（ACE抑制劑或ARB），受體阻滯劑、阿司匹林、華法林等，需長期甚至終身堅持用藥。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)疾病管理，提高患者的依從性。四、重視疾病的綜合治療心血管疾病的源頭是不健康的生活狀態(tài)，如吸煙、缺少體力活動、飲食量與結(jié)構(gòu)不合理以及精神緊張等。心血管疾病的防控應(yīng)當(dāng)積極

26、推行治療性生活方式改變（therapeutic lifestyle changes）。只有在認(rèn)真改變生活方式，戒煙限酒，適度運(yùn)動，合理飲食，心理平衡的基礎(chǔ)上，才能更好地發(fā)揮心血管藥物的作用。同時，應(yīng)當(dāng)注意尋找和祛除疾病的病因和誘因，如對初診和治療效果不好的高血壓患者應(yīng)當(dāng)注意除外繼發(fā)性高血壓和影響血壓控制的因素（如睡眠呼吸暫停等）。五、監(jiān)測心血管藥的不良反應(yīng)臨床應(yīng)用心血管藥物應(yīng)當(dāng)注意藥物的安全性監(jiān)測和不良事件報告，如使用抗心律失常藥物繼發(fā)的心律失常，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE抑制劑）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）聯(lián)合應(yīng)用造成的低血壓，ACE抑制劑引起的可致命的血管神經(jīng)性水腫，部分藥物引起的

27、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。第二章 心血管藥物臨床應(yīng)用的管理一、管理要求（一）嚴(yán)格掌握不良反應(yīng)較明顯的心血管藥物臨床適應(yīng)證，如氯吡格雷、口服和靜脈注射抗心律失常藥物、靜脈注射洋地黃制劑、靜脈注射受體阻滯劑、靜脈注射血管擴(kuò)張劑、血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑、非洋地黃類正性肌力藥物（如米力農(nóng)、氨力農(nóng)）、靜脈注射中藥制劑等藥物臨床應(yīng)用方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。（二）纖維蛋白溶解藥物的臨床應(yīng)用方案，需由二級以上醫(yī)院心血管相關(guān)專業(yè)主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。（三）抗凝藥物，如肝素、華法林需由二級以上醫(yī)院心血管相關(guān)專業(yè)主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的

28、醫(yī)師制定臨床應(yīng)用方案。同時，肝素必須在具備監(jiān)測凝血時間、激活全血凝固時間（ACT）或激活部分凝血激活酶時間（APTT）條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；華法林必須在具備監(jiān)測凝血酶原時間及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。（四）緊急情況下，臨床醫(yī)師可以高于上述所列權(quán)限使用心血管藥物，但僅限于急救當(dāng)天用量，并嚴(yán)格記錄救治過程。二、落實(shí)與督查（一）各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)心血管藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制訂“心血管藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”（簡稱“實(shí)施細(xì)則”）。建立、健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督心血管藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將心血管藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。

29、（二）各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定和處方管理辦法規(guī)定，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會要履行職責(zé)，開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作。依據(jù)指導(dǎo)原則和“實(shí)施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：心血管藥物使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員心血管藥物知識調(diào)查。對不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見。第三章 各類心血管藥物的適應(yīng)證、禁忌證和注意事項(xiàng)一、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(angiotnsin converting enzyme，ACE)抑制劑通過抑制ACE減少血管緊張素（angiotensin , Ang ）生成，從而抑制Ang 作用于血管緊張素受體

30、而引起的收縮血管、增強(qiáng)交感活性、增強(qiáng)心肌收縮、分泌醛固酮、腎小管鈉保留、血小板聚集等短期反應(yīng)，保護(hù)心、腦、腎等臟器。ACE抑制劑包括卡托普利、依那普利、賴諾普利、雷米普利、培哚普利、苯那普利、西拉普利、福辛普利、群多普利、喹那普利、咪達(dá)普利和地拉普利?！具m應(yīng)證】1.高血壓。2.冠狀動脈性心臟病（冠心?。┒夘A(yù)防。3.心力衰竭及心肌梗死后左心室功能不全。4.糖尿病腎病及慢性腎病。5.預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)?！窘勺C】1.絕對禁忌證：妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄，血管神經(jīng)性水腫史，ACE抑制劑過敏史。2.相對禁忌證：嚴(yán)重腎功能損害，原有低血壓，嚴(yán)重的主動脈口狹窄或梗阻型心肌病，哺乳期婦女。【注意事項(xiàng)】1.

31、自身免疫性疾病如嚴(yán)重系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者使用ACE抑制劑時白細(xì)胞或粒細(xì)胞減少的機(jī)會增多。2.嚴(yán)格飲食限制鈉鹽或進(jìn)行透析者，首劑ACE抑制劑可能導(dǎo)致突然而嚴(yán)重的低血壓。3.老年人對降壓作用較敏感，ACE抑制劑應(yīng)從小劑量開始使用。4. 藥物相互作用：（1）ACE抑制劑與具有降壓作用的麻醉劑合用時，可能導(dǎo)致低血壓，發(fā)生這種情況時，應(yīng)當(dāng)靜脈輸液補(bǔ)充血容量,必要時靜脈滴注血管緊張素。（2）與非甾體類抗炎止痛藥合用可通過抑制前列腺素合成及水鈉潴留，其降壓作用減弱。（3）與醛固酮受體拮抗劑或保鉀利尿藥同時使用可引起高血鉀。5.主要不良反應(yīng)有:（1）咳嗽。發(fā)生率1020，為刺激性干咳，常在用藥后1周至6個月內(nèi)出

32、現(xiàn)，一般停藥4天內(nèi)消失。（2）低血壓。見于初始劑量過大、腎動脈狹窄、顯著心力衰竭等情況。治療初始劑量應(yīng)小。（3）腎功能減退。多發(fā)生于低血壓患者，雙側(cè)腎動脈狹窄者可發(fā)生腎功能衰竭。（4）高血鉀。見于腎功能不全、服用保鉀利尿藥、補(bǔ)鉀的患者。（5）皮疹?？砂橛叙W和發(fā)熱，常發(fā)生于治療4周內(nèi)，呈斑丘疹或蕁麻疹，減量、停藥或給抗組胺藥后消失，7%10%伴嗜酸性細(xì)胞增多或抗核抗體陽性。（6）骨髓抑制。（7）血管神經(jīng)性水腫。罕見，但可致命。應(yīng)當(dāng)立即停藥，保持呼吸道通暢，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.30.5ml。二、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）選擇性直接阻斷Ang 與

33、血管緊張素AT1受體的結(jié)合，抑制AT1受體介導(dǎo)的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)過度活化，舒張血管和減少醛固酮分泌，保護(hù)心、腦、腎等臟器。與ACE抑制劑相比，ARB的咳嗽和血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)較少。ARB包括氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦和奧美沙坦?！具m應(yīng)證】1.原發(fā)性高血壓。2.2型糖尿病腎病。3.心力衰竭。4.心肌梗死后左心室功能不全。5. 心血管疾病高?；颊卟荒苣褪蹵CE抑制劑治療時?！窘勺C】1.絕對禁忌證：對ARB類藥物過敏，雙側(cè)腎動脈狹窄，孕婦或哺乳婦女。2.相對禁忌證：嚴(yán)重腎功能衰竭，單側(cè)腎臟且腎動脈狹窄，膽道阻塞性疾病，主動脈或二尖瓣狹窄，阻塞性肥大型心肌病?！咀⒁馐?/p>

34、項(xiàng)】1.低血壓、電解質(zhì)平衡失調(diào)、血容量不足的患者可發(fā)生癥狀性低血壓。2.患者有肝功能損害時應(yīng)使用低劑量。3.患者有腎功能損害時，可偶發(fā)少尿或腎功能損害情況惡化，停止治療后可以恢復(fù)。4.與保鉀利尿藥（如螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛利）、鉀劑或含鉀的鹽類合用時可導(dǎo)致血鉀升高。5.非甾體抗炎藥吲哚美辛可降低本藥的降壓作用。6.對于高危心血管疾病患者，ARB與ACE抑制劑聯(lián)合使用可增加低血壓的發(fā)生率，并可能導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步下降。三、鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑可分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，長效（包括緩釋和控釋劑型）和短效，注射制劑多應(yīng)用于急癥。（一）二氫吡啶類。包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平、拉

35、西地平、伊拉地平等?！具m應(yīng)證】高血壓，冠心病心絞痛?！窘勺C】嚴(yán)重的心臟瓣膜狹窄，如嚴(yán)重主動脈瓣狹窄、嚴(yán)重二尖瓣狹窄。硝苯地平過敏，可致過敏性肝炎、皮疹，甚至剝脫性皮炎?！咀⒁馐马?xiàng)】1.可引起外周水腫、面部潮紅、心悸、頭暈、頭痛和一過性低血壓，多不需要停藥。2.可引起鼻塞、便秘、腹瀉、腹脹、睡眠紊亂、視力模糊。3.罕見貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、紫癜、過敏性肝炎、齒齦增生、抑郁、偏執(zhí)、抗核抗體陽性關(guān)節(jié)炎等。（二）非二氫吡啶類。包括維拉帕米、地爾硫卓等?！具m應(yīng)證】高血壓，冠狀動脈痙攣引起的心絞痛和勞力型心絞痛，肥厚性心肌病，心律失常（控制心房顫動和心房撲動時的心室率，預(yù)防陣發(fā)性室上性心動過速的

36、反復(fù)發(fā)作）?！窘勺C】病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二或三度房室傳導(dǎo)阻滯未安裝起搏器，收縮壓低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），對本品過敏，急性心肌梗死，心力衰竭肺淤血，心房撲動或心房顫動合并房室旁路前向傳導(dǎo)。【注意事項(xiàng)】1.常見浮腫、頭痛、眩暈。2.罕見神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如失眠、多夢、抑郁等；消化系統(tǒng)癥狀，如厭食、便秘、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高；皮膚瘀點(diǎn)、光敏感、瘙癢、蕁麻疹等。3.其他不良反應(yīng)：齒齦增生、鼻出血、脫發(fā)、多形性紅斑、溶血性貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、視網(wǎng)膜病變、剝脫性皮炎等。（三）鈣拮抗劑注射液。鹽酸地爾硫卓注射液【適應(yīng)證】控制心房顫動的心室率。【禁忌證和注意

37、事項(xiàng)】同鹽酸地爾硫卓片。鹽酸維拉帕米注射液【適應(yīng)證】終止快速陣發(fā)性室上性心動過速，控制心房顫動和心房撲動的心室率（無房室旁路前傳）?！窘勺C和注意事項(xiàng)】同維拉帕米片。四、受體阻滯劑受體阻滯劑通過競爭性地抑制兒茶酚胺與腎上腺素能受體結(jié)合，減慢心率、抑制心肌收縮力和心臟傳導(dǎo)和降低心肌耗氧量。腎上腺素能受體有1 和2 兩種亞型，臨床上主要利用受體阻滯劑對1 受體的阻斷獲得治療作用。【適應(yīng)證】1.高血壓。2.冠心?。òǚ€(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、心肌梗死后二級預(yù)防）。3.慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭。4.心律失常（竇性心動過速、室性快速心律失常、心房顫動、心房撲動）。5.肥厚型心肌病?！?/p>

38、禁忌證】1.絕對禁忌證：急性左心衰竭，慢性心力衰竭急性加重期（NYHA 級），心原性休克，嚴(yán)重心動過緩，二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘，低血壓狀態(tài)。2.相對禁忌證：慢性阻塞性肺病?！咀⒁馐马?xiàng)】1.對合并肥胖、代謝綜合征和（或）糖耐量異常的高血壓患者，如果沒有應(yīng)用受體阻滯劑的其他明確適應(yīng)證，不推薦使用受體阻滯劑進(jìn)行高血壓的初始治療。2.受體阻滯劑用于冠心病和心力衰竭患者根據(jù)目標(biāo)劑量遞增至患者可耐受的最大劑量長期維持。3.用于治療慢性收縮性心力衰竭時，應(yīng)當(dāng)在病情穩(wěn)定時加用受體阻滯劑。起始劑量小，增量速度慢，用藥期間密切觀察患者體重、心率、血壓和尿量，必要時適當(dāng)調(diào)整利尿劑和ACE抑制劑的劑量。4.受體

39、阻滯劑可能引發(fā)或加重變異性心絞痛患者的冠狀動脈痙攣。5.突然停藥可誘發(fā)高血壓危象、急性冠狀動脈綜合征等心血管系統(tǒng)急癥。6.駕駛和操作機(jī)械時慎用受體阻滯劑，避免影響患者集中注意力。7.主要不良反應(yīng)包括：腹瀉、惡心、胃痛等消化道癥狀；多夢、失眠、抑郁等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)；少數(shù)患者還可出現(xiàn)感覺異常、皮疹等。五、受體阻滯劑受體阻滯劑通過選擇性地阻斷交感神經(jīng)突觸后腎上腺素能1受體，松弛動脈和靜脈平滑肌，降低外周血管阻力，并可以輕度改善糖、脂代謝?！具m應(yīng)證】與其他降血壓藥物聯(lián)合，用于治療難治性高血壓或腎性高血壓。【禁忌證】低血壓、冠心病、慢性收縮性心力衰竭?！咀⒁馐马?xiàng)】1.體位性低血壓常見，可能導(dǎo)致暈厥，

40、尤其在老年、體弱患者。建議首劑減半，睡前服藥。2.老年人、肝腎功能不全患者慎用。3.不良反應(yīng)：頭暈、頭痛、心悸常見，繼續(xù)服藥可以消失。可出現(xiàn)水腫、胸悶、便秘和腹瀉、抑郁、緊張、視力模糊、肝酶升高等。六、調(diào)脂藥（一）他汀類。他汀類藥物主要作用是降低血膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，兼有降低血甘油三酯和升高血高密度脂蛋白膽固醇的作用。包括阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等?！具m應(yīng)證】治療高膽固醇血癥。防治動脈粥樣硬化和冠心病。【禁忌證】對他汀類藥過敏，活動性肝病或原因未明的血谷丙/谷草轉(zhuǎn)氨酶升高?！咀⒁馐马?xiàng)】1.孕婦及哺乳期婦女不推薦使用他汀類藥物。2.兒童有限的應(yīng)用他汀類藥物未見異常，但長期應(yīng)用的安全

41、性未確定。3.應(yīng)用他汀類藥物時如有低血壓、嚴(yán)重急性感染、創(chuàng)傷、代謝紊亂等，須注意可能發(fā)生橫紋肌溶解癥和腎功能衰竭。4.與貝特類調(diào)脂藥合用時須關(guān)注是否增加不良反應(yīng)風(fēng)險，尤其是肌病和肝腎功能損害，在開始合用階段應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測血肌酸激酶和轉(zhuǎn)氨酶。5.他汀類藥物與較多的藥物有相互作用。部分他汀類藥物經(jīng)細(xì)胞色素P450酶代謝，與相關(guān)的細(xì)胞色素P450酶抑制劑一起使用時，他汀類藥物的血濃度增高，易致毒性反應(yīng)，發(fā)生肌病或肌溶解；他汀類與相關(guān)的細(xì)胞色素P450酶誘導(dǎo)劑合用時，他汀的血濃度可能會降低而減弱療效。6.他汀類藥物有藥物-食物相互作用，西柚汁是CYP3A4酶的抑制劑，大量飲用西柚汁可以增高阿托伐他汀、洛伐

42、他汀、辛伐他汀的血濃度而增加不良反應(yīng)。與他汀代謝有關(guān)的細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)及其誘導(dǎo)劑和抑制劑見表1。表1 與他汀類代謝有關(guān)的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導(dǎo)劑和抑制劑CYP3A4CYP2C9他汀類藥誘導(dǎo)劑抑制劑他汀類藥誘導(dǎo)劑抑制劑阿托伐他汀苯妥英酮康唑阿齊霉素氟伐他汀利福平酮康唑洛伐他汀苯巴比妥氟康唑伊曲康唑瑞舒伐他苯巴比妥氟康唑辛伐他汀巴比妥類氟西汀地塞米松苯妥英磺胺苯吡利福平紅霉素克拉霉素曲格列酮環(huán)磷酰胺胺碘酮咪達(dá)唑侖卡馬西平舍曲林他克莫司曲格列酮他莫西芬環(huán)孢霉素A金絲桃硫氮卓酮三環(huán)抗抑郁藥維拉帕米蛋白酶抑制劑皮質(zhì)類固醇激素（二）貝特類。包括非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊等?！具m應(yīng)證】用于高膽固醇

43、血癥，尤其有高甘油三酯血癥的混合型血脂異常?！窘勺C】對貝特類藥過敏，膽石癥，肝功能不全，腎功能不全，孕婦，哺乳期婦女?！咀⒁馐马?xiàng)】1.腎功能減退的老年患者應(yīng)減少用藥劑量。2.非諾貝特對血小板計數(shù)、血尿素氮、血鈣等可能會增高，血堿性磷酸酶、谷氨醯轉(zhuǎn)肽酶及膽紅素可能降低；吉非貝齊和苯扎貝特可能使血紅蛋白、血細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計數(shù)降低，血肌酸磷酸激酶、堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶增高。3.與他汀類合用時可能引起肌溶，血肌酸磷酸激酶升高，肌球蛋白尿而致急性腎功能衰竭，以吉非貝齊的發(fā)生機(jī)會較多，故在合用時須加強(qiáng)血肌酸磷酸激酶的監(jiān)測。4.可增強(qiáng)口服抗凝藥的抗凝作用，合用時須減少抗凝藥的劑量。5.三種貝特

44、藥中，吉非貝齊相對安全性較低。（三）煙酸?！具m應(yīng)證】高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、混合性高脂血癥?！窘勺C】對煙酸過敏，活動性潰瘍病，肝功能異常，高尿酸血癥或痛風(fēng)，孕婦及哺乳期婦女?！咀⒁馐马?xiàng)】1.對糖尿病、青光眼、大量飲酒、低血壓、有肝病史者慎用。2.藥物相互作用：阿司匹林可降低煙酸的代謝和清除，與降壓藥同用可引起血壓過低。3.煙酸與吉非貝齊同用，肌病的發(fā)生率增高約5倍。4.煙酸與他汀合用，有引起肌病的可能，故須監(jiān)測血肌酸磷酸激酶。5.酒精類飲料可以增加煙酸血管擴(kuò)張的不良反應(yīng)發(fā)生率，故患者使用煙酸時不宜飲酒。（四）樹脂類。包括考來替泊、考來烯胺等?！具m應(yīng)證】高膽固醇血癥。常作他汀類治療無效或

45、不能耐受時的二線用藥。【禁忌證】對本類藥過敏，膽道梗阻。【注意事項(xiàng)】1.不被吸收而且致便秘，原有便秘者須慎用以免發(fā)生腸梗阻。2.在腸道內(nèi)可影響其他藥物的吸收，使后者的吸收減少而治療作用減低。3.長期應(yīng)用可使腸內(nèi)結(jié)合膽鹽減少，引起脂肪吸收不良，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充脂溶性維生素（A、D、K）。七、血管擴(kuò)張劑根據(jù)擴(kuò)張血管的種類不同，常將血管擴(kuò)張劑分為3大類：擴(kuò)張小動脈藥。常用制劑有肼苯噠嗪和鈣拮抗劑；擴(kuò)張小靜脈藥。主要為硝酸酯類藥物；同時擴(kuò)張小動脈和小靜脈藥。常用的有硝普鈉和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。本節(jié)重點(diǎn)描述肼苯達(dá)嗪和硝普鈉的臨床應(yīng)用。（一）肼苯達(dá)嗪?！具m應(yīng)證】高血壓，心力衰竭?！窘勺C】1.絕對禁忌證：

46、嚴(yán)重心動過速，高心排量型心力衰竭，主動脈夾層，肺心病，機(jī)械梗阻導(dǎo)致的心功能不全，特發(fā)性系統(tǒng)紅斑狼瘡或相關(guān)病癥。2.相對禁忌癥：缺血性心臟病，近期發(fā)生的心肌梗死，腎功能損害?！咀⒁馐马?xiàng)】1.服用后可引起心動過速、心絞痛、面部潮紅、胃腸道反應(yīng)、頭暈、鼻充血、體位性低血壓、體液潴留、水腫、體重增加、震顫、肌肉疼痛、結(jié)膜炎、流淚。少見吡多醇耗竭導(dǎo)致周圍神經(jīng)病、溶血性貧血、肝腎功能損害、抑郁、焦慮、假性腸麻痹、便秘。耐藥性及頭痛、心悸、惡心等不良反應(yīng)。2.長期大劑量使用，可引起類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)紅斑狼瘡樣反應(yīng)，女性和腎功能不全者多見。3.長期用藥需定期監(jiān)測血常規(guī)、抗核抗體、尿常規(guī)。（二）硝普鈉?！具m應(yīng)

47、證】高血壓急癥，心力衰竭?！窘勺C】1.肝腎功能損害、血維生素B12濃度低或視神經(jīng)萎縮的患者慎用或禁用。2.腦供血不足、甲狀腺功能低下者慎用?！咀⒁馐马?xiàng)】1.使用硝普鈉可出現(xiàn)低血壓和氰化物過度蓄積，進(jìn)而引發(fā)不良反應(yīng)。其中氰化物蓄積可能引發(fā)的不良反應(yīng)有心動過速、出汗、過度換氣、心律失常、代謝性酸中毒以及高鐵血紅蛋白血癥。2.硫氰酸鹽蓄積可能導(dǎo)致耳鳴、精神錯亂、欣快以及驚厥。3.當(dāng)患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、焦慮、頭痛、頭暈、心悸、胸骨后不適以及出汗、肌肉痙攣等不良反應(yīng)時，減慢滴注速度后可緩解。4.用藥期間密切監(jiān)測血壓和酸堿平衡。5.給藥時避免滲漏于血管外。6.用藥72小時以上需監(jiān)測血漿氰化物濃度。7.停

48、藥時逐漸減量，避免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。八、硝酸酯類藥物臨床上常用的硝酸酯根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同主要分為3種：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯。根據(jù)作用時間可分為快速起效制劑和中長效制劑。臨床上應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，選擇合適的制劑?！具m應(yīng)證】1.心絞痛?？捎糜诜€(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛以及冠狀動脈痙攣導(dǎo)致的變異型心絞痛。2.急性心肌梗死。尤其適應(yīng)于梗死后心絞痛的患者。3. 心力衰竭。僅適用于肺楔嵌壓增高的患者，心臟前負(fù)荷不足者禁用。4.高血壓。適應(yīng)于處理高血壓急癥和圍手術(shù)期高血壓?！窘勺C】1.心源性休克（除采用適當(dāng)措施保證舒張末期壓足夠高外）。2.嚴(yán)重低血壓（收縮壓低于90 mm Hg）。3

49、.急性循環(huán)衰竭；急性心肌梗死伴低充盈壓（除非在有持續(xù)血液動力學(xué)監(jiān)護(hù)條件下的監(jiān)護(hù)室使用）。4.嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或肥厚性梗阻性心肌病。5.青光眼。6.顱內(nèi)高壓。7.縮窄性心包炎。8.限制性心肌病。9.心臟壓塞。10.同時使用5型磷酸二酯酶抑制劑如西地那非。11.對本品過敏?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 靜脈滴注硝酸酯類藥物宜從小劑量開始，如心率、血壓無明顯變化再逐漸加快；以硝酸甘油為例，最初的12h內(nèi)可每10min增加5 g，最大劑量不超過200 g /min，維持血壓90/60 mm Hg，心率180/110 mm Hg）和食管靜脈曲張、近期大型外科手術(shù)、嚴(yán)重肝腎損害、大腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血、腹部或胸部出血進(jìn)

50、入封閉體腔、嚴(yán)重外傷、嚴(yán)重止血功能障礙、動脈血栓形成合并肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。2.對本藥過敏。3.老年人和妊娠婦女慎用?！咀⒁馐马?xiàng)】1.用藥期間監(jiān)測APTT或ACT，根據(jù)APTT或ACT水平調(diào)整劑量；監(jiān)測血小板計數(shù)，若發(fā)生血小板減少癥，停止用藥。2.禁止肌肉注射。3.不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)輕微發(fā)熱,頭痛、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、便秘、鼻衄、瘀斑、輕微血尿、皮膚壞死 (皮下注射)、骨質(zhì)疏松癥、脫發(fā)等反應(yīng)；過敏反應(yīng)包括蕁麻疹、結(jié)膜炎、鼻炎、哮喘、血管神經(jīng)性水腫和過敏性休克；嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少伴或不伴血栓形成及出血。4.藥物相互作用：（1）合用加重出血風(fēng)險：香豆素及其衍生物，非甾體類抗炎藥，雙

51、嘧達(dá)莫、右旋糖酐等可能抑制血小板功能的藥物，皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素，利尿酸，組織纖溶酶原激活物、甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶。（2）禁止與以下藥物合用：卡那霉素、阿米卡星、柔紅霉素、紅霉素、慶大霉素、氫化可的松、多粘菌素B、阿霉素、妥布霉素、萬古霉素、頭孢孟多、頭孢氧哌唑、頭孢噻吩唑、氯喹、氯丙嗪、異丙嗪、麻醉性鎮(zhèn)痛藥。（二）低分子肝素。【適應(yīng)證】1.預(yù)防骨科或普外科大型手術(shù)相關(guān)的靜脈血栓拴塞癥。2.治療已形成的深靜脈血栓。3.治療急性冠脈綜合征。4.用于血液透析體外循環(huán)中，防止血栓形成?！窘勺C】1.絕對禁忌證：肝素及低分子肝素過敏或有其誘導(dǎo)的血小板減少癥史、嚴(yán)重的凝血障礙、活動性消化道潰瘍或有

52、出血傾向、急性感染性心內(nèi)膜炎(心臟瓣膜置換術(shù)所致的感染除外)。2.相對禁忌證：止血障礙、肝腎功能不全、妊娠及哺乳期婦女、有消化道潰瘍史或有出血傾向史、近期出血性腦卒中、未控制的嚴(yán)重高血壓（180/110 mm Hg）、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、近期接受神經(jīng)或眼科手術(shù)或硬膜外麻醉者慎用?！咀⒁馐马?xiàng)】1.不需監(jiān)測ACT或APTT。但應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，如血小板計數(shù)低于原值的30%-50%，應(yīng)停藥。2.不同的低分子肝素不可互相替代使用。3.慎與乙酰水楊酸（解熱鎮(zhèn)痛劑量）、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、右旋糖酐40、噻氯匹啶合用；與糖皮質(zhì)激素（全身性運(yùn)用）、乙酰水楊酸（抗血小板劑量）合用可增加出血風(fēng)險。4.不良反應(yīng)：偶

53、有血小板減少癥、嚴(yán)重可并發(fā)血栓形成，在注射部位發(fā)生皮膚壞死、血腫，過敏反應(yīng)，轉(zhuǎn)氨酶增高。（三）華法林?！具m應(yīng)證】1.預(yù)防手術(shù)后、創(chuàng)傷后的靜脈血栓。2.治療深靜脈血栓和肺血栓栓塞癥。3.人工瓣膜置換術(shù)后。4.心房顫動血栓栓塞高危患者。 【禁忌證】1.絕對禁忌證：對本品過敏、出血傾向、血液惡液質(zhì)、近期手術(shù)、活動性消化性潰瘍、未控制的嚴(yán)重高血壓（180/110 mm Hg）、感染性心內(nèi)膜炎、動脈瘤、心包炎、心包積液、嚴(yán)重肝腎損害、妊娠期婦女。2.相對禁忌證：肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、腸道內(nèi)菌群失調(diào)、 手術(shù)或外傷、 留置導(dǎo)管、高血壓、維生素K、蛋白C或蛋白S缺乏、 哺乳期婦女, 酗酒者?！咀⒁馐马?xiàng)】1.

54、需監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），保持在2.0-3.0。所需劑量個體差異較大，治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，根據(jù)INR值個體化調(diào)整劑量。治療期間嚴(yán)密觀察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿等，避免不必要的手術(shù)操作，擇期手術(shù)者應(yīng)停藥37d，急診手術(shù)者需糾正INR值1.6，避免過度勞累和易致?lián)p傷的活動，術(shù)后2448 h根據(jù)手術(shù)相關(guān)的出血風(fēng)險，恢復(fù)使用華發(fā)林，出血危險較高的患者推遲給藥。重新用藥從小劑量開始，密切檢測INR。若INR增高或發(fā)生出血，應(yīng)停藥或減量。2.嚴(yán)密監(jiān)測INR同時，根據(jù)需要使用維生素K1。INR小于5以下時，患者如沒有出血，可減少華法林的劑量或停用一次，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍內(nèi)再重新從

55、低于維持劑量開始給藥；如果INR在59之間，患者無出血，可停用12次，如果患者出血危險，停用華法林，口服維生素K1（12.5mg）。如果INR大于9，沒有出血，口服維生素K1（35mg），在2448 h內(nèi)INR降低。發(fā)生嚴(yán)重出血或華法林嚴(yán)重過量時（INR20），應(yīng)該靜脈注射維生素K1（10mg），并可考慮補(bǔ)充新鮮血漿或濃縮的凝血酶原，根據(jù)需要每12小時補(bǔ)充維生素K1。當(dāng)因急診手術(shù)或拔牙需要快速逆轉(zhuǎn)INR時，口服維生素K1（25mg），24小時內(nèi)INR降低。3.本藥為間接作用的抗凝藥，半衰期長，給藥57d后療效才可穩(wěn)定。4.不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)皮疹、脫發(fā)、腹瀉、紅細(xì)胞容積降低、紫趾綜合征、皮膚壞死

56、、黃疸、惡心、嘔吐、肝損害、胰腺炎、肝酶升高等不良反應(yīng)。十五、纖維蛋白溶解藥物該類藥物通過激活內(nèi)源性纖維蛋白溶解酶原，使血凝塊中的纖維蛋白溶解，主要包括非纖維蛋白特異性溶栓藥和纖維蛋白特異性溶栓藥兩類，前者包括對血栓部位或體循環(huán)中纖溶系統(tǒng)均有作用的尿激酶（UK或rUK）和鏈激酶（SK或rSK）；后者包括選擇擇性作用于血栓部位纖維蛋白的藥物，有組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（tPA），重組型組織纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA）及其衍生物，具有快速、簡便、易操作、安全性高、無抗原性的特點(diǎn)?？蛇x擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對全身性纖溶活性影響較小，因此出血風(fēng)險降低。新一代溶栓劑有TNK-組

57、織型纖溶酶原激活劑（TNK-tPA）、瑞替普酶（reteplase，r-PA）、拉諾普酶（lanoteplase，n-PA）、葡激酶（staphylokinase，SAK）等。這些t-PA的衍生物，主要特點(diǎn)是纖維蛋白的選擇性更強(qiáng)，血漿半衰期延長，適合彈丸式靜脈推注，藥物劑量和不良反應(yīng)均減少，使用方便。其他還有單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（SCUPA）、甲氧苯基化纖溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC）。TNK t-PA主要特點(diǎn)是纖維蛋白特異性增加14倍，幾乎不影響機(jī)體凝血系統(tǒng)；溶栓效果好，抗PAI活性增強(qiáng)80倍，對富含血小板血栓的作用更明顯。TNK t-PA 的劑量需按照體重來調(diào)節(jié)，一般為0.5

58、 mg/kg。r-PA溶栓作用比TNK t-PA強(qiáng)5.3倍，血漿清除較t-PA慢4.3倍，故起效迅速、溶栓效果好。該藥的t1/2為18 min，且無需根據(jù)患者體重調(diào)節(jié)劑量，該藥的缺點(diǎn)是對陳舊血栓的溶解能力要低于t-PA，此外該藥更容易激活血小板。n-PA其特點(diǎn)是溶栓活性強(qiáng)，抗PAI-1活性強(qiáng)，溶栓作用持續(xù)時間長，再閉塞率低。【適應(yīng)證】1.胸痛612 h內(nèi)的急性ST段抬高性心肌梗死，發(fā)病3 h內(nèi)治療效果最佳。2.高危肺血栓栓塞癥的治療。3.急性缺血性腦卒中，發(fā)病36 h內(nèi)?！窘勺C】1.有出血性腦卒中史，或半年內(nèi)有缺血性卒中（包括TIA）史。2.顱內(nèi)腫瘤。3.活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。4.可疑

59、主動脈夾層。5.近期（24周內(nèi)）作過外科手術(shù)或活體組織檢查，心肺復(fù)蘇術(shù)后（體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管），或有外傷史。6.不能實(shí)施壓迫的血管穿刺。7.未控制的嚴(yán)重高血壓（180/110 mm Hg）。8.對擴(kuò)容和升壓藥無反應(yīng)的休克。9.妊娠。10.感染性心內(nèi)膜炎。11.二尖瓣病變合并心房顫動且高度懷疑左心房內(nèi)有血栓。12.糖尿病合并出血性視網(wǎng)膜病變。13.出血性疾病或有出血傾向，正在進(jìn)行抗凝治療。14.近期（24周內(nèi)）有內(nèi)臟出血，或活動性消化性潰瘍。 【注意事項(xiàng)】1.與抗凝劑（肝素）抗血小板劑如阿司匹林和影響血小板功能的藥物如雙嘧達(dá)莫合用，增加出血的危險。2.藥應(yīng)用期間密切注意出血傾向，因

60、需與抗凝血藥物合用應(yīng)監(jiān)測APTT。3.溶栓治療期間的輔助抗凝治療：UK和SK等非選擇性溶栓劑，在溶栓治療后短時間內(nèi)（612小時內(nèi)）不存在再次血栓形成的可能，可于溶栓治療612小時后開始給予LMWH皮下注射。r-tPA等選擇性溶栓劑，溶栓使血管再通后仍有再次血栓形成的可能，因此在溶栓治療前后均應(yīng)給予充分的肝素治療。亦可選擇LMWH替代UFH治療。4.鏈激酶為異種蛋白，可引起過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)，避免重復(fù)應(yīng)用鏈激酶。尿激酶無抗原性，與鏈激酶一樣對纖維蛋白無選擇性。十六、抗心律失常藥物抗心律失常藥物常分為、類藥物。（一）類抗心律失常藥物。類抗心律失常藥物(快鈉通道抑制劑)，又分為三個亞類，a類、b類、