餐飲類食品經(jīng)營許可申請書模板

1、-. z.NO：食品餐飲類經(jīng)營許可證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬告申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的容。填報(bào)說明經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。社會信用代碼（）欄參照營

2、業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)件。本申請書所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)件）容一致。申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在中打。本申請書所稱食品安全管理人員是指企業(yè)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。附申報(bào)資料資料名稱食品餐飲類經(jīng)營許可證申請書

3、；營業(yè)執(zhí)照或者其他主體明文件復(fù)印件；法定代表人（負(fù)責(zé)人）和食品安全管理人員復(fù)印件；與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；房屋合法使用證明材料及房屋租賃合同；食品經(jīng)營場所地理位置圖和經(jīng)營場所平面流程圖； 食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；環(huán)境保護(hù)主管部門的審查意見或情況說明；生活飲用水安全檢測報(bào)告；食品經(jīng)營從業(yè)人員身體健康證明復(fù)印件；在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的明文件。食品經(jīng)營許可證申

4、請表名稱主體證明文件（四選一）法人登記證：社團(tuán)登記證：營業(yè)執(zhí)照：其他（證件號，證件名稱）：住 所所屬轄區(qū)省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)法定代表人主體業(yè)態(tài)餐飲服務(wù)經(jīng)營者 單位食堂備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀旱刂?，并上傳截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實(shí)體門店：是，否；中央廚房：是，否；集體用餐配送單位：是，否；利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否；學(xué)校食堂（大、中、專，高、初、小，幼托）；單位食堂其他餐飲服務(wù)者（大型（1000以上），中型（150-1000），小型150以下）備注：連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐店、其他經(jīng)營項(xiàng)目預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食

5、品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品銷售散裝食品銷售（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品銷售（不含冷藏冷凍食品）銷售特殊食品銷售保健食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方乳粉銷售其他類食品銷售熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點(diǎn)類食品制售自制飲品制售其他類食品制售經(jīng)營場所經(jīng)營面積經(jīng)營場所經(jīng)度經(jīng)營場所緯度申請副本數(shù)（份）固定社會信用代碼（法定代表人號）移動手機(jī)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其他職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼保證申明申請人承諾，本申請書中所填寫容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，

6、并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 法定代表人（委托代理人）簽字：年 月 日年 月 日 法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性 別民 族職 務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定移動法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)重聲明：過去五年，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填容不含虛假成分，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）

7、確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年 月 日-. z.食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓 名性別民族戶籍登記地址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)重聲明：過去五年，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填容不含虛假成分，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年 月 日從業(yè)人員情況登記表序號性別民族戶籍登記地址證件類

8、型證件號職務(wù)聯(lián)系任免單位健康證編號工種發(fā)證單位-. z.食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填寫容及所附資料均真實(shí)、核發(fā)。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名： 年 月 日委托書茲委托（代表或代理人）向市場監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：同意不同意核對申請材料的復(fù)印件并簽署核對意見；同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明

9、）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定 移動委托人簽字或加蓋公章： 年 月 日委托代理人的明委托人復(fù)印件正面委托代理人復(fù)印件正面對提供材料真實(shí)性的書面承諾我申請開辦*所提供的證書、資料、證明、等，保證真實(shí)有效，如有不實(shí)愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申請人： 年 月 日食品經(jīng)營許可證申請審核意見表經(jīng)營者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會信用代碼（）住 所省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） _村（路/弄）門牌_經(jīng)營場所省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） _村（路/弄）門牌_經(jīng)營面積_平方米倉庫地址（如有）省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） _村（路/弄）門牌_省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） _村（路/弄）門牌_省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） _村（路/弄）門牌_主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)目是否舉行聽 證是 否聽證舉行日 期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核 查是 否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見