護(hù)理崗前培訓(xùn)-新形勢(shì)下護(hù)理安全及糾紛防范

1、新形勢(shì)下的護(hù)理安全及糾紛防范龔佐萍基本內(nèi)容護(hù)理安全的概念及意義國(guó)內(nèi)國(guó)外患者安全概況影響護(hù)理安全的因素護(hù)士應(yīng)當(dāng)明確護(hù)士條例規(guī)定的職責(zé)及義務(wù)臨床必須重點(diǎn)關(guān)注的部分問(wèn)題護(hù)理活動(dòng)中的知情告知問(wèn)題從常見(jiàn)護(hù)理差錯(cuò)和有關(guān)案例看護(hù)理安全問(wèn)題護(hù)理安全的定義及意義定義：護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理全過(guò)程中不發(fā)生法律和法定規(guī)定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡，包括無(wú)護(hù)理并發(fā)癥、差錯(cuò)、事故及糾紛。意義：護(hù)理安全是護(hù)理管理的重點(diǎn)，是衡量護(hù)理質(zhì)量標(biāo)志之一，護(hù)理質(zhì)量直接影響醫(yī)療質(zhì)量、病人的安全、醫(yī)院的聲譽(yù)。因此加強(qiáng)護(hù)理安全，最大限度防止護(hù)理糾紛、差錯(cuò)、事故的發(fā)生，是每位護(hù)士在護(hù)理工作必須履行

2、的職責(zé)。護(hù)理安全的概況與危害國(guó)外患者安全概況據(jù)報(bào)道：國(guó)外的研究顯示，平均每10個(gè)住院病人中有1人遭受可預(yù)防的能致殘甚至致死的傷害。美國(guó)：每年死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò)9800人，加拿大：住院病人每年發(fā)生有害事件18.5萬(wàn)起。國(guó)內(nèi)患者安全概況每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療：500萬(wàn)人次，因此而死亡約：19.2萬(wàn)人，構(gòu)成嚴(yán)重不良反應(yīng)的占：13% 。我國(guó)據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)：隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件，患者不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起社會(huì)的普遍關(guān)注。跌倒在我國(guó)人群的意外傷害死因順位中排在4位，而65歲以上的老年人中則位居首位，在85歲以上的老年人中達(dá)到了最高。危害：嚴(yán)重影響其身心健康和生活自

3、理能力；增加家屬的生活負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；成為醫(yī)療糾紛的隱患或者醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)和經(jīng)濟(jì)效益。影響護(hù)理安全的具體因素：護(hù)理人員自身因素管理層因素患者因素技術(shù)因素設(shè)備因素環(huán)境因素物質(zhì)因素護(hù)理人員素質(zhì)因素1、法律知識(shí)缺乏法律意識(shí)淡?。▽W(xué)校教育缺乏相關(guān)法律知識(shí)教育、在職教育缺乏系統(tǒng)的法律知識(shí)教育、自身學(xué)習(xí)不足、在臨床工作中忽視法律問(wèn)題）2、缺乏扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、嫻熟的專(zhuān)業(yè)技能：低年資護(hù)士，操作不嫻熟；醫(yī)療護(hù)理新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展；復(fù)雜程度更高（重癥監(jiān)護(hù)、新生兒室、血透室、PICC導(dǎo)管維護(hù)等）3、護(hù)理記錄不規(guī)范 要求：及時(shí)、真實(shí)、客觀(guān)、準(zhǔn)確、全面表現(xiàn)：不及時(shí)、不真實(shí)、不客觀(guān)、不準(zhǔn)確、不全面、簽字制

4、度的落實(shí)不到位。4、缺乏“以人為本”服務(wù)理念 ：責(zé)任心不強(qiáng)、告知不到位、解釋不耐心、行為不當(dāng)或過(guò)失。5、缺乏有效的交流溝通：缺乏交流時(shí)間（客觀(guān)、主觀(guān)）、缺乏交流的感情基礎(chǔ)、知識(shí)缺乏、缺乏交流藝術(shù)。管理層的因素：1、管理制度不完善、不健全：沒(méi)有健全獨(dú)立的安全管理組織缺乏執(zhí)行力缺乏考核力度。2、管理者沒(méi)有落實(shí)安全行動(dòng)：沒(méi)有改善客觀(guān)條件；沒(méi)有優(yōu)化工作流程；沒(méi)有解決根本問(wèn)題（人力資源問(wèn)題）3、上級(jí)對(duì)下級(jí)的監(jiān)控缺乏力度：檢查結(jié)果與個(gè)人績(jī)效不掛鉤。4、對(duì)護(hù)士教育培訓(xùn)不重視：職業(yè)道德教育薄弱、未系統(tǒng)培訓(xùn)或培訓(xùn)不到位、提供有效的學(xué)習(xí)環(huán)境或渠道不夠。設(shè)備、設(shè)施、環(huán)境因素不全、陳舊、性能不好、質(zhì)量、故障病房狹小、

5、擁擠（治療復(fù)雜很多的治療、護(hù)理儀器等）加床、房屋陳舊患者的因素患者或家屬對(duì)治愈的期望值過(guò)高 患者或家屬維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)（培訓(xùn)學(xué)習(xí)、網(wǎng)終、電視各種 法律知識(shí)的宣傳多渠道獲?。┥钇焚|(zhì)提高（對(duì)服務(wù)質(zhì)量的要求、各種流程、住院環(huán)境的要求）提出的問(wèn)題越來(lái)越專(zhuān)業(yè)化（多渠道獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)）對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院的不信任（技術(shù)、水平、用藥、回扣）對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展的知識(shí)認(rèn)識(shí)不足 護(hù)士應(yīng)當(dāng)明確護(hù)士條例規(guī)定的職責(zé)及義務(wù)1、“護(hù)士”的定義護(hù)士條例第2條：本辦法所稱(chēng)護(hù)士系指按本辦法規(guī)定取得中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)并經(jīng)過(guò)注冊(cè)的護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 . (關(guān)鍵詞：證書(shū)、注冊(cè)) 應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范 的規(guī)定（合法性原則）

6、。緊急救護(hù)義務(wù)：發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。醫(yī)囑審查義務(wù)尊重愛(ài)護(hù)患者的義務(wù)：其中包括了對(duì)患者隱私權(quán)、知情權(quán)尊重。服從安排執(zhí)行公共衛(wèi)生任務(wù)的義務(wù)2、條例中規(guī)定的義務(wù)3、下列情形下護(hù)士應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的 發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報(bào)告的 泄露患者隱私的 發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護(hù)的 護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中造成醫(yī)療事故的，依照醫(yī)療事故處理的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)法律責(zé)任 4、護(hù)理人員有下列行為屬于違法

7、行為不巡視病房不據(jù)實(shí)記錄不認(rèn)真查對(duì)不履行職責(zé)不落實(shí)常規(guī)不遵守制度雖然有些違章行為未造成不良后果，但也可能承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，一旦出現(xiàn)后果，勢(shì)必承擔(dān)法律責(zé)任。5、護(hù)士法律責(zé)任的承擔(dān)方式責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)。由原發(fā)證部門(mén)吊銷(xiāo)其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)護(hù)理活動(dòng)中必須重點(diǎn)關(guān)注的部分問(wèn)題護(hù)士在應(yīng)急處置涉及的有關(guān)問(wèn)題1.緊急救治權(quán)力和權(quán)限條例要求護(hù)士負(fù)擔(dān)了緊急救治義務(wù)，卻沒(méi)有授予緊急救治權(quán)護(hù)士緊急救治權(quán)的實(shí)質(zhì)是代行醫(yī)療權(quán)護(hù)士緊急救治權(quán)與非法行醫(yī)的界限護(hù)士主持緊急救治的步驟立即 設(shè)法 通知醫(yī)生是第一步驟護(hù)士代行醫(yī)療權(quán)的兩個(gè)前提（1）醫(yī)生不能及時(shí)到位（2）病情緊急必須處置醫(yī)生到場(chǎng)后做

8、好交接和記錄對(duì)救治水平的要求標(biāo)準(zhǔn)存在三個(gè)標(biāo)準(zhǔn) 成熟醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)，成熟救助員標(biāo)準(zhǔn)，社會(huì)非專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)護(hù)士角色的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn) 獨(dú)立完成搶救的培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)有明確的規(guī)范要求護(hù)士擔(dān)負(fù)醫(yī)囑審查的有關(guān)問(wèn)題實(shí)踐及司法中對(duì)醫(yī)囑審查有不同層級(jí)規(guī)范1、護(hù)理必須負(fù)責(zé)把關(guān)的醫(yī)療規(guī)范：如：青霉素非經(jīng)皮試不得靜脈應(yīng)用。此種情況下即使醫(yī)生堅(jiān)持原醫(yī)囑護(hù)士也有義務(wù)拒絕執(zhí)行【未盡到義務(wù)的法律責(zé)任】：在民事責(zé)任上與醫(yī)生形成共同連帶責(zé)任；在行政責(zé)任上負(fù)完全之責(zé)任2、護(hù)士有提示義務(wù)的醫(yī)療規(guī)范如：某藥物劑量明顯超過(guò)常規(guī)劑量此種情況下護(hù)士有義務(wù)提示醫(yī)生，但在醫(yī)生堅(jiān)持其醫(yī)囑的合理性時(shí)可以遵醫(yī)囑執(zhí)行【未盡到義務(wù)的法律責(zé)任】民事責(zé)任：承

9、擔(dān)次要責(zé)任行政責(zé)任：承擔(dān)較輕的責(zé)任， 未造成嚴(yán)重后果的不承擔(dān)責(zé)任3、護(hù)士有提示權(quán)但不承擔(dān)義務(wù)的醫(yī)療規(guī)范如：屬于復(fù)雜醫(yī)學(xué)思維活動(dòng)的醫(yī)囑此種情形下有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士有權(quán)力提示醫(yī)生注意她認(rèn)為有問(wèn)題的醫(yī)囑，但不作為一種法律要求【未履行義務(wù)的法律責(zé)任】由于不屬于強(qiáng)制性責(zé)任，因此無(wú)論在民事法律關(guān)系中還是行政法律關(guān)系中護(hù)士都不承擔(dān)責(zé)任護(hù)理病歷中需要注意的問(wèn)題護(hù)理記錄文書(shū)的內(nèi)容和作用【護(hù)理記錄文書(shū)包括】體溫單、醫(yī)囑單、臨床護(hù)理記錄單、患者入院評(píng)估單等等【護(hù)理記錄文書(shū)的作用】屬于法律上的“書(shū)證”，是醫(yī)患糾紛發(fā)生時(shí)對(duì)于護(hù)理活動(dòng)而言醫(yī)方唯一的舉證材料屬于醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中規(guī)定的“客觀(guān)資料”，患方隨時(shí)可以要求復(fù)印或封存病歷

10、書(shū)寫(xiě)中易出現(xiàn)的普遍性問(wèn)題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的改寫(xiě)2、病歷的盲目“整理”3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾4、病歷中存在的大量筆誤5、病歷內(nèi)容的缺失 常見(jiàn)護(hù)理記錄缺陷1、護(hù)理記錄中關(guān)鍵內(nèi)容欠缺（不及時(shí)記錄病情變化）2、護(hù)理記錄不真實(shí)（如編造體溫、血壓數(shù)據(jù)等）3、護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄存在矛盾4、護(hù)理記錄中存在非正常修改5、護(hù)理記錄簽名存在問(wèn)題（未簽名，隨意代簽等）6、護(hù)理記錄單丟失法律責(zé)任1、承擔(dān)舉證不能的民事責(zé)任因無(wú)法完成舉證而被推定過(guò)錯(cuò)，承擔(dān)賠償責(zé)任2、有時(shí)需承擔(dān)偽造病歷的行政責(zé)任可能面臨被行政處罰的不利后果【特別注意】醫(yī)療訴訟中舉證責(zé)任倒置，病歷是關(guān)鍵證據(jù)舉證責(zé)任倒置對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的要求 1、記錄必須完整

11、，不允許出現(xiàn)因不及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失2、記錄必須唯一不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料3、護(hù)理記錄要與醫(yī)生記錄保持一致不允許出現(xiàn)對(duì)同一事實(shí)的矛盾記載4、文書(shū)可以正常改動(dòng)但不得涂蓋5、記錄應(yīng)當(dāng)盡可能充分病歷保管中和護(hù)士有關(guān)的問(wèn)題1、護(hù)理記錄必須被作為病歷的一部分2、病房如何防止病歷丟失3、病歷被搶奪后如何處置 護(hù)理中的知情告知問(wèn)題需要告知的情形入院宣教中的告知與知情日常護(hù)理中的告知有創(chuàng)操作前的告知手術(shù)患者的告知告知的注意事項(xiàng)告知不代表免責(zé)簽字不代表合同告知的不同形式（口頭、書(shū)面、公證）告知要強(qiáng)調(diào)心理溝通 五、護(hù)理安全事件的防范和處理 （常見(jiàn)護(hù)理糾紛和案例）（一）護(hù)理疏失與病人傷害案件【常

12、見(jiàn)病人傷害案例】墜床、跌倒、燙傷、自殺、兒童傷害等【護(hù)理責(zé)任的判斷】根據(jù)病人自身情況、所在科室、護(hù)理級(jí)別的不同而有很大區(qū)別病人傷害案件中的護(hù)理責(zé)任對(duì)完全民事責(zé)任人住普通科室而言：患者本人承擔(dān)自我照顧的責(zé)任護(hù)理人員承擔(dān)與護(hù)理級(jí)別相稱(chēng)的護(hù)理責(zé)任護(hù)理承擔(dān)責(zé)任的前提是發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)對(duì)于無(wú)（限制）民事責(zé)任能力人或監(jiān)護(hù)病房而言患者本人沒(méi)有責(zé)任能力護(hù)理人員承擔(dān)了生活照顧甚至監(jiān)護(hù)義務(wù)監(jiān)護(hù)責(zé)任是無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任【特別注意】精神病人和兒童的照顧義務(wù)（二）錯(cuò)誤給藥【常見(jiàn)案例】給藥對(duì)象識(shí)別錯(cuò)誤給藥劑量或方式錯(cuò)誤使用過(guò)期藥物管路識(shí)別錯(cuò)誤導(dǎo)致液體輸入錯(cuò)誤錯(cuò)誤用藥的法律責(zé)任造成嚴(yán)重后果的：構(gòu)成醫(yī)療事故，承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任未造成后果的

13、：不構(gòu)成醫(yī)療事故，但可能承擔(dān)違約賠償責(zé)任【特別注意】防止發(fā)生低級(jí)失誤即使是醫(yī)生醫(yī)囑錯(cuò)誤護(hù)士也可能承擔(dān)部分責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)常用藥物有所熟悉，對(duì)陌生用藥有所警惕（三）醫(yī)療設(shè)備使用差錯(cuò)案例【常見(jiàn)問(wèn)題】設(shè)備問(wèn)題常常發(fā)生在急癥搶救時(shí)，包括急救時(shí)不會(huì)操作醫(yī)療設(shè)備、錯(cuò)誤操作、設(shè)備找不到或者維護(hù)不良等【特別注意】平時(shí)做到責(zé)任明確、心中有數(shù)加強(qiáng)設(shè)備的日常維護(hù)和急救演練遇到突發(fā)情況保持鎮(zhèn)定注意搶救過(guò)程中的言談舉止（四）其它常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題遺漏醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)在手術(shù)或侵襲性操作時(shí)違法規(guī)定程序和步驟未履行監(jiān)護(hù)責(zé)任丟失重要標(biāo)本護(hù)患交流障礙，知情告知不足泄漏患者隱私案例分析有一老年男性病人醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素皮試。護(hù)士嚴(yán)格按操作

14、規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點(diǎn)青霉素。不一會(huì)兒，病人感覺(jué)心慌、心難受，呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來(lái)了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問(wèn)題，急檢心電，測(cè)量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無(wú)效死亡。家屬申請(qǐng)醫(yī)療鑒定，專(zhuān)家討論認(rèn)定病人死于“青霉素過(guò)敏”。并認(rèn)為：護(hù)士操作無(wú)誤，但醫(yī)生、護(hù)士對(duì)病人的病情估計(jì)不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當(dāng)時(shí)就確定是青霉素過(guò)敏并按青霉素過(guò)敏實(shí)施搶救，病人有可能免于死亡。提示：在青霉素過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有7%的人有發(fā)生過(guò)敏性休克的可能 案例分析一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發(fā)現(xiàn)病人的心電圖提示“心動(dòng)過(guò)緩”，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫(yī)生每天查房時(shí)都要看一下體溫單的生命體征。醫(yī)生也太粗心了。 不說(shuō)護(hù)士有什么責(zé)任，但有很多護(hù)士每天在測(cè)量病人體溫時(shí)并不測(cè)病人的脈搏，只是靠目測(cè)病人的狀態(tài)來(lái)估計(jì)脈搏的次數(shù)。這樣的護(hù)士出事故是必然的，不出事故才是偶然的 案例分析某醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃?7日1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心