本院六個(gè)單病種質(zhì)量管理要求(共9頁(yè))

1、PAGE PAGE 9紫金縣人民(rnmn)醫(yī)院?jiǎn)尾》N診療(zhnlio)質(zhì)量控制要求(yoqi)（一）急性心肌梗死（AMI），ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9姓名： 年齡： 性別： 住院號(hào)： 入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 出院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（以下號(hào)為必填項(xiàng)目，醫(yī)師填寫）1 到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林（有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷）的時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（使用理由：阿司匹林通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。）2 到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的結(jié)果

2、：一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)，打。（診療質(zhì)量控制要求：A、左心室功能評(píng)價(jià)：在病歷記錄中患者入院24小時(shí)內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評(píng)估。包括X線胸片與超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（LVEF）并說明左（右）心室功能障礙程度。B、危險(xiǎn)評(píng)分方法：STEMI（ST段抬高型心梗）危險(xiǎn)評(píng)分方法。）3 實(shí)施再灌注治療（僅適用于EMIST）（再灌注治療適應(yīng)證：僅限于心電圖（ECG）有ST段抬高或伴左束支阻滯（LBBB）的AMI患者。）3.1 到院后實(shí)施溶栓治療的時(shí)間（有適應(yīng)證，無禁忌證）： 年 月 日 時(shí) 分（診療質(zhì)量控制要求：來醫(yī)院（或急診室）至溶栓的時(shí)間在（door-to-needletime30）30分鐘

3、以內(nèi)。）3.2 診療質(zhì)量控制要求：需要急診PCI（冠脈成形術(shù)）患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，轉(zhuǎn)院的時(shí)間確?；颊吣塬@得規(guī)范的診療服務(wù)。4 到達(dá)醫(yī)院后使用首劑-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（使用(shyng)理由：受體阻滯劑通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌(xnj)收縮力來減少心肌耗氧量，對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。未使用者，病歷中對(duì)具體禁忌證有記錄。）5 住院(zh yun)期間使用阿司匹林+受體阻滯劑+ACEI/ARB（有適應(yīng)證，無禁忌證者）：是否，打。未使用者，病歷中對(duì)具體禁忌證有記錄。6 住院期間血脂評(píng)價(jià)對(duì)急

4、性心肌梗死患者在住院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白膽固醇的檢測(cè)與評(píng)估，對(duì)于 LDL-C（100mg/dL）升高的患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療。7 出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌證者）：是否，打。未使用者，病歷中對(duì)具體禁忌證有記錄。8 住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的時(shí)機(jī)： 年 月 日 時(shí) 分住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容（查科室內(nèi)應(yīng)有此專項(xiàng)內(nèi)容）。有戒煙健康輔導(dǎo)、再灌注治療的護(hù)理與教育、控制危險(xiǎn)因素、堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防。9 患者住院天數(shù) 天；住院費(fèi)用 元，出院時(shí)轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)無效惡化轉(zhuǎn)院自動(dòng)出院死亡，打。10 患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)

5、果：滿意一般不滿意，打。（二）急性心力衰竭（HF）（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）姓名： 年齡： 性別： 住院號(hào)： 入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 出院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（以下號(hào)為必填項(xiàng)目，醫(yī)師填寫）1 到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的結(jié)果：一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)，打。（診療質(zhì)量控制要求：左心室功能評(píng)價(jià)：在病歷記錄中患者入院24小時(shí)內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評(píng)估。包括：X線胸片與超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,并說明左（右）心室功能障礙程度。心功能評(píng)估：實(shí)施NYHA心功能分級(jí)或6分鐘

6、步行試驗(yàn)。）2 到達(dá)醫(yī)院后使用血管(xugun)緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的時(shí)間(shjin)（有適應(yīng)證，無禁忌證者）： 年 月 日 時(shí) 分（使用(shyng)理由：ACE或ARB能使心力衰竭病死率降低25%30%。）3 出院時(shí)繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 （ACE） 抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：是否，打。（使用理由：能使心力衰竭病死率降低。）4 住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的時(shí)機(jī)： 年 月 日 時(shí) 分住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容（查科室內(nèi)應(yīng)有此專項(xiàng)內(nèi)容）積極治療基礎(chǔ)心臟病及瓣膜?。òń槿胫委煛⑼饪剖中g(shù)）的建議；實(shí)施控制危險(xiǎn)因素

7、的指導(dǎo)；戒煙、戒酒、限鹽、適量飲食、控制液體等宣教指導(dǎo)有記錄。5患者住院天數(shù) 天；住院費(fèi)用 元，出院時(shí)轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)無效惡化轉(zhuǎn)院自動(dòng)出院死亡，打。6 患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果：滿意一般不滿意，打。（三）A、肺炎（CAP，住院、成人）（ICD-10 J13-J15，J18.1）姓名： 年齡： 性別： 住院號(hào)： 入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 出院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（以下號(hào)為必填項(xiàng)目，醫(yī)師填寫）1 到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分；到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的結(jié)果：判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住ICU標(biāo)準(zhǔn)）是否，打。病情嚴(yán)重程度評(píng)估（嚴(yán)重指數(shù)PS

8、I評(píng)分，或CURBC-66評(píng)分）。評(píng)分： 分2 重癥患者（入住ICU患者）實(shí)施氧合評(píng)估的時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（低氧血癥是嚴(yán)重肺炎的一個(gè)重要指標(biāo)，也是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸氧可以降低低氧血癥肺炎患者的病死率?；颊咧辽僭谧≡呵盎蜃≡?4小時(shí)內(nèi)（吸氧前）接受動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛑该}血氧儀檢查，質(zhì)控方法：檢查病歷及醫(yī)囑。）3 重癥患者(hunzh)（或入住 ICU 患者(hunzh)）實(shí)施病原學(xué)檢查(jinch)的時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（危重肺炎患者進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)與診斷可以提供重要的微生物學(xué)信息，幫助選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?，降低患者病死率。? 起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗(yàn)性用藥）的選擇是何藥？： （免

9、疫功能正常患者開始24小時(shí)抗菌藥物選擇要符合指南要求。）5 入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷肺炎后4小時(shí)內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。）6 初始治療后評(píng)價(jià)無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（初始治療 72 小時(shí)無效定義為：癥狀無改善或一度改善又惡化。對(duì)于這種患者，要重復(fù)病原學(xué)（包括痰、胸水、支氣管灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)和抗酸桿菌檢查；或尿抗原檢查；或雙份血清抗體檢查），審慎調(diào)整抗菌藥物，并排除并發(fā)癥或非感染因素。）7 抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù)： 天抗菌藥物使用要符合指南要求。8 住

10、院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的時(shí)機(jī)： 年 月 日 時(shí) 分；住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容：（查科室內(nèi)應(yīng)有此專項(xiàng)內(nèi)容）。吸煙的肺炎患者在住院期間要接受健康教育與咨詢。9 患者住院天數(shù) 天；住院費(fèi)用 元，出院時(shí)轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)無效惡化轉(zhuǎn)院自動(dòng)出院死亡，打。10 患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果：滿意一般不滿意，打。B.肺炎（住院、1周歲兒童）（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及 1-12 個(gè)月嬰兒肺炎）姓名： 年齡： 性別： 住院號(hào)： 入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 出院(ch yun)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（以下(yxi)號(hào)為必填項(xiàng)目(xingm)，醫(yī)師填

11、寫）住院時(shí)病情嚴(yán)重程度評(píng)估。2.氧合評(píng)估。3.實(shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（危重肺炎患者進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)與診斷可以提供重要的微生物學(xué)信息，幫助選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?，降低患者病死率。?.抗菌藥物使用時(shí)機(jī)： 年 月 日 時(shí) 分（抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷肺炎后4小時(shí)內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。）5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范：是否，打。（由科室醫(yī)療質(zhì)控員和藥事管理委員會(huì)成員負(fù)責(zé)檢查。）6.住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估：危重重癥普通，打。7.抗菌藥物療程（天數(shù)）： 天。8.是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院：是否，打。9.患者住院天數(shù) 天；住院費(fèi)用 元，出院時(shí)

12、轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)無效惡化轉(zhuǎn)院自動(dòng)出院死亡，打。（四）急性腦梗死（STK）（ICD-10 I63）姓名： 年齡： 性別： 住院號(hào)： 入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 出院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（以下號(hào)為必填項(xiàng)目，醫(yī)師填寫）1 到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的結(jié)果:到院后實(shí)施頭顱 CT 等顱腦輔助檢查的時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分(患者最佳接診流程：是在到達(dá)醫(yī)院急診 15 分鐘內(nèi)獲得，由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師或具有神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估技能的急診醫(yī)師提供的神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估；在醫(yī)囑下達(dá)后的 45 分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像（頭部CT）、臨床實(shí)驗(yàn)室（血常規(guī)、

13、凝血功能、血生化、電解質(zhì)）、ECG 和胸部 X 線檢查的結(jié)果，即患者在“綠色通道”的上述服務(wù)全部時(shí)限應(yīng)小于 60 分鐘。)2 到院后使用(shyng)首劑阿司匹林或氯吡格雷的時(shí)間(shjin)： 年 月 日 分（診療(zhnlio)質(zhì)控要求：所有無禁忌證腦梗死患者，在入院 48 小時(shí)內(nèi)服用阿司匹林，有禁忌證者使用氯吡格雷）。3 到院后實(shí)施吞咽困難評(píng)價(jià)的時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（吞咽困難所致誤吸是并發(fā)肺炎重要危險(xiǎn)因素，在給予飲食、進(jìn)食、口服藥之前要進(jìn)行吞咽困難評(píng)價(jià)，由科室醫(yī)療質(zhì)控員檢查，職能部門也可檢查。）4 到院后實(shí)施血脂評(píng)價(jià)與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時(shí)間： 年 月 日 時(shí)

14、分（在住院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白膽固醇的檢測(cè)與評(píng)估，對(duì)于LDLC（100mg/dL）升高的患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療。）5 預(yù)防深靜脈血栓的時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（不能下床活動(dòng)的患者在入院 2 天后應(yīng)給予預(yù)防深靜脈血栓的措施。）6 康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（無禁忌證者都需進(jìn)行康復(fù)評(píng)價(jià)與康復(fù)訓(xùn)練，是促進(jìn)功能康復(fù)的重要手段。）7 出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷：是否，打。（診療質(zhì)控要求：如無禁忌證應(yīng)繼續(xù)予阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。）8 住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的時(shí)機(jī)： 年 月 日 時(shí) 分住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容（檢查科室內(nèi)應(yīng)有此專項(xiàng)內(nèi)

15、容）。（對(duì)住院期間所有患者都需進(jìn)行戒煙或者進(jìn)行戒煙輔導(dǎo)；卒中教育與培訓(xùn)，控制危險(xiǎn)因素，同樣還應(yīng)包括來自家庭成員、陪護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。）9患者住院天數(shù) 天；住院費(fèi)用 元，出院時(shí)轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)無效惡化轉(zhuǎn)院自動(dòng)出院死亡，打。10 患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果：滿意一般不滿意，打。（五）剖宮產(chǎn)（CS）ICD-9-CM-3：74.1。姓名： 年齡： 性別： 住院號(hào)： 入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 出院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（以下號(hào)為必填項(xiàng)目，醫(yī)師填寫）1.實(shí)施母嬰情況評(píng)估(pn )，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指證：1.1 剖宮產(chǎn)指征： a、符合醫(yī)學(xué)指征：骨盆(gpn)及軟產(chǎn)道異常、胎兒(ti r)因素、羊水過少

16、、頭盆不稱、高齡初產(chǎn)婦、胎兒窘迫、孕婦有嚴(yán)重疾病、其他 （列出相關(guān)的 ICD-10 編碼與疾病名稱），以上打。b、孕婦及家屬、授權(quán)委托人要求：是否，打。1.2 Apgar 評(píng)分： 分（胎兒娩出 Apgar 評(píng)分的分值：是評(píng)價(jià)胎兒的重要指標(biāo)，無窒息 8-10分，分輕度窒息 4-7 分，重度窒息 0-3 分。）預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)：2.1 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的用藥質(zhì)控要求：擇期剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素首選一代頭孢菌素類藥物；若存在感染高危因素如胎膜早破、產(chǎn)前出血等妊娠并發(fā)癥或“臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)”可選擇第一代或第二代頭孢菌素加甲硝唑或單用頭孢西丁，是否，打。：從 年 月 日 時(shí) 分始起用本病例

17、預(yù)防性抗菌藥物選擇是何藥： （或加） 。2.2 在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物。預(yù)防用藥應(yīng)在斷臍后給予，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括手術(shù)過程和術(shù)后 4h。2.3 手術(shù)超過三小時(shí)加用抗菌藥物一次。（若手術(shù)時(shí)間3h，或失血量1500ml，應(yīng)加用一次抗菌藥物），是否，打。選擇是何藥： 2.4 術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分停用。（一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，手術(shù)當(dāng)天用藥結(jié)束后不必再用。若有感染高危因素者，術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)可再用 13 次，特殊情況（病程有記錄）可延長(zhǎng)至 72 小時(shí)。）3.再次手術(shù)指證。（剖宮產(chǎn)術(shù)后常見二次手術(shù)原因多為：產(chǎn)后出血，子宮切口出血，盆腔臟器損傷及

18、腸梗阻等。）4.評(píng)估產(chǎn)后出血量。（胎兒娩出后 24 小時(shí)內(nèi)出血量超過(chogu) 500ml 為產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血原因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、子宮切口裂傷及血管損傷、凝血功能障礙等，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。）5.手術(shù)(shush)后并發(fā)癥（包括新生兒）：（l）產(chǎn)婦的并發(fā)癥：產(chǎn)后(chn hu)出血、產(chǎn)褥期感染、羊水栓塞、栓塞病、子宮內(nèi)膜異位癥、腹部切口感染、子宮切口裂開、其它并發(fā)癥 。以上有則打。（2）新生兒并發(fā)癥：新生兒損傷、醫(yī)源性早產(chǎn)、新生兒黃疸、肺透明膜病變、其它并發(fā)癥。以上有則打。6.為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育。（剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育：母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、預(yù)防呼吸道及肺部感染

19、、預(yù)防褥瘡、預(yù)防尿路感染、預(yù)防腸粘連及下肢靜脈血栓、出院康復(fù)指導(dǎo)。查科室內(nèi)應(yīng)有此專項(xiàng)內(nèi)容）。7.切口愈合：II/甲。是否，打。8.術(shù)后 7 天內(nèi)出院。是否，打。9.住院費(fèi)用： 元。10.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)：滿意一般不滿意，打。（請(qǐng)剖宮產(chǎn)出院患者在辦理完出院手續(xù)之后，填寫服務(wù)滿意程度調(diào)查表。）（六）圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）適用手術(shù)與操作 ICD-9-CM-3 編碼：1.甲狀腺切除術(shù) ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除術(shù) ICD-9-CM-3：80.6。3.子宮摘除術(shù)：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。4.剖宮產(chǎn)術(shù)

20、 ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股溝鈄疝修補(bǔ)術(shù) ICD-9-CM-3：53.0；53.1。6.闌尾切除術(shù) ICD-9-CM-3：47.0。7.乳腺手術(shù) ICD-9-CM-3：85.4。姓名： 年齡： 性別： 住院號(hào)： 入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 出院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（以下號(hào)為必填項(xiàng)目，醫(yī)師填寫）手術(shù)名稱：1 手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求：選擇的是何藥： （抗菌藥物質(zhì)(wzh)控管理要求：按照衛(wèi)生部 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 、 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)(zhdo)原則、普通外科類 （清潔） 切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理(gunl)實(shí)施細(xì)則和剖宮產(chǎn)手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則的要求，首選使用“一、二代頭孢菌素”作為預(yù)防性用藥。若使用其他類抗菌藥物，在病歷中必須有充分說明理由與指征的記錄。）2 預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前 0.5-2 小時(shí)內(nèi)使用：是否，打。（質(zhì)控要求：按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的要求，預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前 0.52小時(shí)內(nèi)開始使用，即是指抗菌