頸肩臂痛課件

1、 頸肩臂痛診治進(jìn)展一、概述： 頸椎及其周圍組織，從解剖學(xué)、力學(xué)來看，的確較為脆弱，因某些病變致使頸脊柱易出現(xiàn)結(jié)構(gòu)上的失衡，導(dǎo)致神經(jīng)、血管的損害，出現(xiàn)頭、頸、肩部、上肢、軀干及下肢出現(xiàn)各種癥狀。臨床上以頸肩臂痛為主，伴有其他多種癥狀者，將此總稱為頸肩臂痛綜合征或癥侯群。 二、解剖概要： 頸部位于頭顱和胸椎之間，以骨與軟組織連接，在側(cè)方與肩腫帶連接上肢一同構(gòu)成支持組織，在頸部容納神經(jīng)及血管組織，是生命及生活活動(dòng)中的重要結(jié)構(gòu)。三、病因： 外傷性有骨折或脫臼；退行性，如頸椎??；腫瘤性有良、惡性原發(fā)性骨腫瘤及轉(zhuǎn)移癌等；炎癥性有化膿性或結(jié)核性脊椎炎；非炎癥性有強(qiáng)直性脊椎炎、風(fēng)濕病；先天性畸形疾患，如樞椎突

2、不連、齒突發(fā)育不良或缺如致成復(fù)樞椎半脫位等；其他，發(fā)育性頸椎椎管狹窄癥、OPLL癥及特發(fā)性彌漫性脊柱肥厚癥（DISH）。 一、定義： 頸椎病是嚴(yán)重的頸椎退變性疾病。其基本概念：是頸椎間盤退變基礎(chǔ)上發(fā)生相鄰椎節(jié)及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫神經(jīng)根、脊髓或血管及相關(guān)組織，并引起與之相關(guān)的臨床癥狀和體征，稱之為頸椎病。僅有頸椎的退變而無臨床表現(xiàn)者則稱之為頸椎退行性改變。 二、發(fā)病機(jī)制：1、機(jī)械壓迫學(xué)說分為靜態(tài)、動(dòng)態(tài)壓迫因素。2、頸椎不穩(wěn)定學(xué)說3、血液循環(huán)障礙學(xué)說 三、病理生理： 頸椎變性：變性最先出現(xiàn)于椎間盤，在成年的早期就已開始，隨著年齡增長(zhǎng)，變性程度逐漸加重，是一種生理老化變性現(xiàn)象，若變性超出了相應(yīng)的

3、年齡范圍，則成為病理性改變，按變性進(jìn)展程度可分為：病理生理（1）椎間盤變性期： （2）椎體內(nèi)不穩(wěn)期： （3）椎體間過伸期： （4）椎間隙狹窄期： 頸椎病的X線片征像： 椎間隙狹窄；椎體上下緣骨刺形成；椎體終板上、下方骨質(zhì)硬化；鉤椎關(guān)節(jié)部骨刺形成；項(xiàng)韌帶骨化；椎管矢狀徑狹窄；頸伸、屈側(cè)位可見頸椎不穩(wěn)。此外，側(cè)位相上可見頸前凸曲線的改變，椎間隙前后方高度變化。頸椎病X線表現(xiàn)四、頸椎病的類型、 臨床表現(xiàn)與診斷 頸椎病的類型 （l）神經(jīng)根型，占60 70多見。（2）脊髓型，占12 30。（3）椎A(chǔ)型，少見。（4）交感型，（5）混合型上述各型可同時(shí)出現(xiàn)，不易確切劃分。頸椎病神經(jīng)根型癥狀及體征: 1、頸痛

4、和頸部發(fā)僵肩痛及肩腫骨內(nèi)側(cè)緣部疼痛， 2、上肢放射痛， 3、患側(cè)上肢覺沉重，握力減退，有時(shí)持物墜落。 4、檢查可見，頸僵直，頸活動(dòng)受限，患側(cè)頸部肌緊張，棘突、棘突旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣部以及受累神經(jīng)所支配的肌肉有壓痛。 神經(jīng)根型頸椎病檢查1、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn) 2、椎間孔壓縮（壓頭）試驗(yàn) 疼痛部位 感覺部位 肌力減弱 腱反射 C5 肩部及上臂外側(cè) ， 上臂外側(cè)，三角肌、肱二頭肌、崗上、下肌, 肱二頭肌鍵，C6 前臂橈側(cè)， 拇指 ， 肱二頭肌、肱橈肌、腕伸肌, 肱橈肌鍵C7 前臂背側(cè) ， 示、中指 ， 肱三頭肌、腕屈肌、指伸肌, 肱二頭肌健C8 前臂尺側(cè) ， 環(huán)指、小指， 指屈肌T1 上臂內(nèi)側(cè) ， 骨間

5、肌脊髓型頸椎?。?）下肢運(yùn)動(dòng)障礙，最初出現(xiàn)下肢軟弱、行路困難,下肢發(fā)緊、麻木或灼痛等;（2）一側(cè)或雙側(cè)手感覺障礙，如麻木，手無力不靈活，持物易墜落;（4）軀干部感覺障礙，常在腹部或胸部束帶感; (5）括約肌功能改變，排尿困難，大便秘結(jié);檢 查 下肢呈痙攣性癱瘓，但上肢在病損節(jié)段水平可出現(xiàn)遲緩性麻痹。四肢肌張力增高、四肢健反射亢進(jìn)、霍夫曼試驗(yàn)（） 。有髕、踝陣攣（）、淺反射消失，若上肢腱反射減弱或消失則表示病損在該神經(jīng)節(jié)段水平。 脊髓型頸椎病MRI脊 髓 型 頸 椎 病MRI鑒別診斷： （1）椎管內(nèi)腫瘤；（2）脊髓空洞癥：多在2030歲，有感覺分離現(xiàn)象，即痛、溫覺消失，觸覺存在；（3）蜘蛛膜炎：

6、造影時(shí)，造影劑不聚集，呈蠟淚狀。（4）進(jìn)行性肌萎縮性側(cè)索硬化癥：原因不明的腦干運(yùn)動(dòng)核、皮層脊髓束和脊髓前角細(xì)胞損害，多在中年人頸膨大處；a）手內(nèi)在肌萎縮，由遠(yuǎn)向近端發(fā)展；b）下肢痙攣癥狀；c）病變發(fā)展到腦干時(shí)，出現(xiàn)延髓麻痹而亡。鑒別診斷無感覺障礙，二便正常，肌肉顫動(dòng)（肉跳），肌電圖示自發(fā)電位，巨大電幅波，脊髓無壓迫。頸椎病交感型 頸椎關(guān)節(jié)變性，不但能刺激軀體神經(jīng)，且能直接或反射性地刺激交感神經(jīng)，所以其他類型頸推病多有交感神經(jīng)功能紊亂的癥狀，以交感神經(jīng)功能紊亂癥狀為主的稱之為頸椎病交感神經(jīng)型。 交感神經(jīng)興奮癥狀： 頭部癥狀：頭痛或偏頭痛、頭昏、枕部痛或頸后痛。頭轉(zhuǎn)動(dòng)與癥狀無關(guān)。眼部癥狀：眼球后痛

7、，視野內(nèi)冒金星，霍納氏征（）（瞳孔擴(kuò)大，眼球下陷及眼瞼下垂）。周圍血管癥狀：因血管痙攣，肢體發(fā)涼畏冷，局部溫度，肢體遇冷有刺癢感，有頭頸、面軀干或肢體麻木，其痛覺減退不按神經(jīng)節(jié)段分布。如指（趾）尖痛等。心臟癥狀：心動(dòng)過速。心前區(qū)痛、血壓升高。發(fā)汗障礙：如半側(cè)肢體，單一肢體，頭、雙手、雙足及四肢遠(yuǎn)端等多汗。其他：聽力或聲音改變。頸椎病椎動(dòng)脈型 頸椎椎間不穩(wěn)及椎間隙狹窄時(shí)，能使椎動(dòng)脈扭曲并受擠壓，鉤椎關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨刺能壓迫椎動(dòng)脈或刺激其周圍的交感神經(jīng)使其痙攣，管腔變細(xì)，血流量減少，出現(xiàn)腦干供血不全的癥狀。 （1）發(fā)作性眩暈，復(fù)視伴有眼震。有時(shí)有惡心、嘔吐、耳鳴或失聽，這些癥狀多與頸部體位改變有

8、關(guān)。（2）下肢突然無力摔倒，但意識(shí)清醒，多在頭頸處于某一體位時(shí)發(fā)生。（3）肢體麻木。感覺異常?？沙霈F(xiàn)一過性癱瘓，發(fā)作性昏迷，有條件者可行MRI檢查。治 療 大部分頸椎病經(jīng)非手術(shù)治療效果優(yōu)良，僅一小部分患者經(jīng)非手術(shù)治療無效而需手術(shù)治療。頸椎病脊髓型及頸椎椎管狹窄癥者不應(yīng)推拿治療，牽引治療需慎用。 頸椎病 cervical spondylotic一 基本概念：以椎間盤退變?yōu)榛A(chǔ)，發(fā)生繼發(fā)性改變刺激壓迫鄰近組織，并引起各種與之相關(guān)的癥狀和體征。繼發(fā)性改變有：髓核突出和脫出，韌帶骨膜下血腫，骨贅形成和繼發(fā)性椎管狹窄；動(dòng)力性改變包括：頸椎不穩(wěn)定，如椎間松動(dòng)，錯(cuò)位，生理彎曲改變；這些病理生理和病理解剖的改

9、變，構(gòu)成頸椎病臨床發(fā)病的實(shí)質(zhì)。二 發(fā)病機(jī)制發(fā)生和發(fā)展有二種主要病變：（一）以頸椎間盤為主的退行性變；（二）退變的組織和結(jié)構(gòu)必須對(duì)頸部脊髓，血管，神經(jīng)或食管等器官或組織構(gòu)成壓迫或刺激；從而引起臨床癥狀。1 椎間盤變性階段人類間盤變性從20歲已開始，主要特征是：彈性模量改變，間盤內(nèi)壓力增高，椎間不穩(wěn)定和應(yīng)力重新分布。2 骨贅形成人體的一種防御機(jī)制，表明所在節(jié)段椎間盤退變引起椎節(jié)應(yīng)力分布的變化，重建力學(xué)平衡；多見于C5-6。3 臨床發(fā)病階段 （1） 前方壓迫以椎間盤和骨贅為主，前正中壓迫侵犯前中央動(dòng)脈或溝動(dòng)脈，侵犯脊髓前角與前索；（2 ） 側(cè)方和后側(cè)方的壓迫來自黃韌帶，小關(guān)節(jié)突，主要表現(xiàn)以感覺障礙為

10、主。（3 ） 脊髓的病理變化取決于壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，急性壓迫造成血流障礙，血管痙攣，血栓形成，脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)均萎縮。（4）神經(jīng)根壓迫源于鉤錐關(guān)節(jié)及側(cè)后緣的骨贅，椎動(dòng)脈是椎節(jié)活動(dòng)時(shí)刺激椎動(dòng)脈，發(fā)生扭曲，不同程度的痙攣。三 分類（無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）頸型，神經(jīng)根型，脊髓型，交感型，椎動(dòng)脈型 。前中央動(dòng)脈壓迫型，食道型，混合型（脊髓神經(jīng)根型）*（交感型，椎動(dòng)脈型有爭(zhēng)議）四 診斷(一）首先確定：1 是不是頸椎??？2 什么類型？3 自然史狀況（病變過程）；4 病變程度。（二） 具備條件（1）臨床表現(xiàn)：（2）影像學(xué)征像：（3）影像學(xué)與臨床表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)：（三）脊髓型頸椎病早期診斷A 早期臨床癥狀（1）4050歲，

11、頭昏眩暈，易落枕。（2）頸部發(fā)硬，乏力，后伸出現(xiàn)四肢麻木。（3）晨起擰毛巾時(shí)感雙手無力，拿小物體常落地，不能扣衣服鈕扣。（4）勞累后下肢乏力，發(fā)沉，發(fā)麻，肌肉發(fā)緊。（5）協(xié)調(diào)能力差，不能快走，抬步慢。（6）雙足有踩棉花樣感覺，胸腹有束帶感。（7）下肢癥狀一般先出現(xiàn)。（8）胸1以下皮膚感覺減退，尿潴留。B 體征（1）最明顯四肢肌張力升高，下肢明顯 于上肢。（2）手部及前臂感覺區(qū)有助于定位，軀干部常左右不對(duì)稱。C4-5三角肌，C5-6拇指，C6-7中指，C8-T1環(huán)小指。（3）反射與病理反射：腱反射亢進(jìn)，膝反射亢進(jìn)更重要，Hoffman征單側(cè)陽性更有意義，動(dòng)態(tài)病理征檢查。C 輔助檢查（1）X線片：

12、動(dòng)力X線片，椎管矢狀徑1012mm退變最嚴(yán)重部位不是脊髓壓迫最嚴(yán)重的部位。 椎管/椎體小于0.75(palov比值) (2)CT檢查： (3)MRI：五 治療：（一）非手術(shù)治療1 調(diào)整改變生活習(xí)慣2 頸部制動(dòng)3 頸椎牽引（醫(yī)生指導(dǎo)）4 輔助用藥（非甾體抗炎藥）5 手法推拿（絕不用暴力）(一）基本原則： 1 符和頸椎生理解學(xué)基礎(chǔ) 2 觀查患者反應(yīng) 3 糾正頸椎病理狀態(tài)(-) 適應(yīng)癥： 1 頸型：輕度椎間盤突出癥 2 早期脊髓型 3 神經(jīng)根型 4 頸椎病未確診 5 手術(shù)恢復(fù)期 （二）外科干預(yù)目的： （）挽救脊髓功能 （）防止進(jìn)一步惡化 （）解除壓迫 （）恢復(fù)解剖排列 （）提供必要穩(wěn)定性（三）外科干

13、預(yù)注意事項(xiàng)：（脊隨型）（）早期干預(yù)效果好，非手術(shù)治療月為限；（）血源性病損，即使早期減壓，效果不理想；（）對(duì)于不可逆脊髓損害，外科干預(yù)神經(jīng)功能不能恢復(fù)；（）部分解除壓迫仍繼續(xù)惡化。（四）手術(shù)指征：出現(xiàn)脊髓，神經(jīng)根，椎動(dòng)脈損害，經(jīng)非手術(shù)治療無效原有頸椎病，在外傷作用下突然加重頸椎間盤突出經(jīng)非手術(shù)治療無效（3-6月）頸椎明顯不穩(wěn)定：頸痛明顯，正規(guī)非 手術(shù)治療無效（五）前路或后路手術(shù)方法選擇 （）致壓物位置 （）致壓范圍 （）個(gè)人經(jīng)驗(yàn)前路手適應(yīng)癥： 1 脊髓型頸椎病 2 頸椎間盤突出癥 3 OPLL （3個(gè)節(jié)段） 4 頸椎不穩(wěn)定 5 神經(jīng)根和椎動(dòng)脈型前路手術(shù)優(yōu)點(diǎn)： 1、體位方便 2、手術(shù)創(chuàng)傷小 3、

14、操作內(nèi)固定安全，即刻穩(wěn)定 4、恢復(fù)椎間高度及生理曲度 5、利于植骨融合前路手術(shù)的缺點(diǎn)： 1、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜 2、可致嚴(yán)重并發(fā)癥 3、無軸向加壓 4、抗旋轉(zhuǎn)能力差 5、費(fèi)用昂貴（六）前路手術(shù)選擇（）直接減壓：恢復(fù)弧度，高度，序列， 哪里有壓迫，哪里就應(yīng)該減壓（）單節(jié)段減壓：環(huán)鋸法減壓植骨CageOrion，開曹法+植骨（Orion)（）多節(jié)段減壓：椎體次全切除植骨+ Orion（）一般融合間隙可獲得充分減壓（七）后路手術(shù)選擇目的：恢復(fù)椎管容積，脊髓漂浮后移，解除壓迫;適應(yīng)癥：（）多節(jié)段病變（，）（）并椎管狹窄（顯示串珠狀改變）方法：減壓術(shù)，成形術(shù)（）椎板切除減壓術(shù)：半，擴(kuò)大半，全椎板，（保留，棘突

15、及椎板）（）椎板成形術(shù)：開門手術(shù)，單開，雙開門后路手術(shù)缺點(diǎn)：1、體位不適 2、出血量大3、破壞頸椎穩(wěn)定性 4、融合范圍廣5、無法解除前方致壓物6、無法恢復(fù)椎體高度和曲度7、開門后可在關(guān)門后路手術(shù)間接減壓范圍廣、可做前路補(bǔ)救手術(shù)（八）前路側(cè)方減壓術(shù) 椎動(dòng)脈，神經(jīng)根有效九 術(shù)后療效評(píng)價(jià)：（）無反應(yīng)型：術(shù)后訴松快感，但無感覺，運(yùn)動(dòng)改善，術(shù)后月無改善，表明神經(jīng)已變性，恢復(fù)無望（）緩慢反應(yīng)型：術(shù)后周有些癥狀改善，但功能 好轉(zhuǎn)不明顯，月后不再進(jìn)步。（）一過性反應(yīng)型：術(shù)后明顯恢復(fù)，一周后突然停止（）即刻反應(yīng)型：預(yù)后良好（）遲發(fā)反應(yīng)型：術(shù)后月緩慢改善，有恢復(fù)可能。非手術(shù)治療適應(yīng)證: 神經(jīng)根型,交感型,椎A(chǔ)型。治療方法 包括臥床休息、牽引、頸圍領(lǐng),按摩推拿,針炙、穴位封閉和中西藥物治療。 牽引可取臥位或坐位，頸微屈，重量由3公斤開始，最后可增加到8公斤左右。重量過大常使癥狀加重，不宜采用。牽拉頭部使癥狀加重者，不宜牽引治療。 手術(shù)治療適應(yīng)證（l）脊髓型頸椎病，宜早行手術(shù)治療;（2）頸椎病其它各型，經(jīng)非手術(shù)綜合治療; (3)無效或療效不鞏固而反復(fù)發(fā)作者。頸椎病四頭帶牽引頸椎前路適應(yīng)證： 患者頸椎管中矢徑比椎體中矢狀徑之比值大于 075。間盤后突及椎體后緣骨贅?biāo)录顾韪箓?cè)受壓。節(jié)段性頸椎間不穩(wěn)定。廣范圍的椎板切除術(shù)后致頸椎不穩(wěn)。孤立型后縱韌帶骨化。鉤椎關(guān)節(jié)骨贅或間盤壓迫椎動(dòng)脈或神經(jīng)根。椎體前緣骨贅壓迫