膽道鏡 -講課

1、膽道鏡黃島區(qū)人民(rnmn)醫(yī)院 于海濤共一百二十一頁內鏡技術(jsh)的問世被譽為是醫(yī)學史上的一次革命，具有劃時代的意義共一百二十一頁膽道鏡的歷史(lsh)發(fā)展1923年，Bakes發(fā)明了類似喉鏡樣膽道鏡”，術中觀察膽總管下端成功，并在柏林外科學會上正式發(fā)表(fbio)，此后該鏡被公認為是膽道鏡的最早形式。1930年，Barlet由膽囊瘺道插入膀胱鏡窺視膽囊成功。共一百二十一頁膽道鏡的歷史(lsh)發(fā)展1 941年，McLver發(fā)表了與WappLer共同設計的硬性膽道鏡（ACMI生產(chǎn)）。此種膽道鏡呈“L”型，長臂為45cm，短臂為7cm，直徑為0.5cm，并附有灌注系統(tǒng)(xtng)及照相系統(tǒng)

2、(xtng)。但此鏡只能觀察不能治療，故未能被后人重視。共一百二十一頁硬性(yngxng)膽道鏡共一百二十一頁膽道鏡的歷史(lsh)發(fā)展 1965年，美國醫(yī)生Shore與ACMI公司研制成了光導纖維膽道鏡，即軟性膽道鏡。此鏡鏡身長50厘米，末端可以彎曲，焦距可自由調節(jié)，成像清晰，使用較前十分方便。 此鏡不僅術中可以使用，而且也可經(jīng)術后T管竇道進行膽道鏡檢查和治療，無疑擴大了膽道鏡的應用范圍，故Shore纖維(xinwi)膽道鏡是膽道鏡發(fā)展史上的一個重要里程碑。共一百二十一頁膽道鏡的歷史(lsh)發(fā)展 1971年，日本醫(yī)科大學教授常岡健二組成纖維膽道鏡開發(fā)委員會，町田制造所率先參加試制。 十年后

3、日本成為纖維膽道鏡的主要甚至唯一的輸出國，研制成了各種( zhn)型號纖維膽道鏡。共一百二十一頁纖維(xinwi)膽道鏡共一百二十一頁膽道鏡的歷史(lsh)發(fā)展 中國纖維膽道鏡技術始于1978年，北京醫(yī)科大學第一臨床(ln chun)醫(yī)院在國內首先發(fā)表此項技術的臨床(ln chun)應用。 中國雖然起步較晚，但后來者居上，發(fā)明了著名的慧星征，在病例數(shù)量和技術水平方面都達到了世界先進水平。共一百二十一頁共一百二十一頁膽道鏡分類(fn li)膽道鏡的構造分類 1硬性膽道鏡：只能用于手術中膽道鏡檢查和治療。 2軟性(run xn)膽道鏡：（纖維膽道鏡） 可用于術中、術后和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡。 3經(jīng)口纖維

4、膽道鏡 共一百二十一頁膽道鏡分類(fn li)3經(jīng)口纖維膽道鏡 (1)纖維膽道子母鏡。 (2)滑脫型膽道鏡。 (3)直接膽道鏡。 此類膽道鏡可用于經(jīng)內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)后，經(jīng)口直接進入(jnr)膽道進行檢查和治療。共一百二十一頁膽道鏡分類(fn li)膽道鏡技術應用分類 1術中膽道鏡：指手術切開膽總管，經(jīng)膽總管切口插人膽道鏡進行檢查和治療。 2術后膽道鏡 ：指膽道手術后通過T管竇道或膽管空腸(kngchng)吻合術后空腸(kngchng)盲袢竇道及膽囊造瘺術后竇道而進入膽道進行檢查和治療。 共一百二十一頁膽道鏡分類(fn li) 3經(jīng)皮經(jīng)肝膽(gndn)道鏡術前膽道鏡：指非手

5、術方法先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(PTCD)，然后再行竇道擴張術，待竇道被擴張至能容納纖維膽道鏡進入膽道時，再行纖維膽道鏡檢查和治療。此種技術乃為真正的非手術方法，對術中、術后膽道鏡而言，此種膽道鏡技術又稱“術前膽道鏡” 4經(jīng)口膽道鏡共一百二十一頁共一百二十一頁 國內常用的纖維膽道鏡幾乎為日本進口(jn ku)膽道鏡，在日本制造膽道鏡的公司主要為四家，即Olympus，町田(Machida)富士依( Fujinon)及PenteX。共一百二十一頁共一百二十一頁纖維(xinwi)膽道鏡的組成 纖維膽道鏡主要由纖維膽道鏡鏡身和冷光源所組成(z chn)，借助連接器將鏡身連接到光源上，構成一套功能齊全的纖

6、維膽道鏡檢查和治療系統(tǒng)。 為了各種檢查治療的需要，配有各種附件，主要有取石網(wǎng)、活檢鉗、細胞刷、沖洗導管、教學鏡、照相機、電視錄像觀察系統(tǒng)等。共一百二十一頁共一百二十一頁共一百二十一頁纖維(xinwi)膽道鏡鏡身由硬質和軟質二部分構成 硬質部分：有目鏡(mjng)，能自由調節(jié)焦距。目鏡的下方有一方向控制鈕，可調節(jié)控制軟性部分前端可彎曲部分的角度和方向。 共一百二十一頁纖維膽道鏡鏡身由硬質和軟質二部分(b fen)構成 在硬質部分的下端有管腔通道，管腔的上口稱進水管口，與三通接頭(ji tu)相連，三通接頭(ji tu)的側口用于滴注生理鹽水，上口用橡皮帽蓋上，防止鹽水外溢。橡皮帽的中央有一小裂隙

7、，可供活檢鉗或取石網(wǎng)等器械插入膽管內進行檢查和治療。共一百二十一頁纖維膽道鏡鏡身由硬質和軟質二部分(b fen)構成 軟質部分主要是導光系統(tǒng)，軟質部分全長為30cm33cm，由2條光源束孔、1個物鏡和l2個管腔通道(tngdo)組成，外有合成樹脂橡膠包裹，前端為可彎曲部分，通過方向控制鈕的調節(jié)可以變換上下彎曲的方向和度。共一百二十一頁纖維膽道鏡各部名稱(mngchng)和性能 纖維膽道鏡的基本構造與上消化道纖維內窺鏡相同，主要由先端(xindun)部、可曲部、軟管部、操作部、目鏡部和導光纜六個部分組成。 胃鏡共一百二十一頁共一百二十一頁共一百二十一頁共一百二十一頁共一百二十一頁共一百二十一頁成

8、像原理(yunl) 多數(shù)纖維(xinwi)內窺鏡由4.5萬5萬根玻璃纖維絲扎在一起，外面被覆一層折射率很低的“被覆層”，防止光在纖維絲之間泄漏。有了這一被覆層，射入中心纖維絲的光線，就能在里面起反射作用。共一百二十一頁共一百二十一頁共一百二十一頁 檢查導像束斷絲是否過多，通常斷絲超過250根以上（指視野(shy)黑點超過250個以上），則視野不清，影響觀察。若導光束斷絲過多，則使光線暗淡，致視物不清，需送內鏡維修站更換導光束。共一百二十一頁纖維(xinwi)膽道鏡消毒： 可選擇下列一種：（1）2%戊二醛液，浸泡(jnpo)時間為30分鐘；（2）福爾馬林氣體熏法：適用于各種類 型的膽道鏡，氣熏時

9、間412小時；（3）氧化乙烯氣熏12小時。（4） 0.2%洗必泰液浸泡30分鐘。共一百二十一頁2%戊二醛溶液(rngy) 2%戊二醛溶液對細菌、芽孢、結核桿菌和病毒的滅活能力均優(yōu)于其他消毒劑，如新潔爾滅、洗必泰等。 目前公認戊二醛是纖維內窺鏡消毒的最佳消毒劑，世界衛(wèi)生組織也推薦此藥。 該藥有刺激性氣味(qwi)，少數(shù)人可能發(fā)生皮膚過敏。共一百二十一頁術后膽道鏡共一百二十一頁適應癥 1、已知或可疑膽道殘余結石； 2、膽道腫瘤或可疑膽道占位性病變， 需取病理確診； 3、膽道晚期腫瘤，伴梗阻性黃疸需膽鏡下治療； 4、膽道畸形或狹窄； 5、膽道蛔蟲； 6、膽道出血； 7、膽道異物； 8、選擇性膽管造影

10、； 9、硬化性膽管炎；是一種唯一可靠的診斷方法(fngf) 10、膽道動力學研究。共一百二十一頁禁忌癥 1、有明顯出凝血機能異常者慎用； 2、有嚴重心肺功能不全者慎用； 3、膽道以外原因(yunyn)導致發(fā)熱者應暫停膽道鏡檢查。 共一百二十一頁術前準備(zhnbi)病人的精神準備熟悉和掌握病情 了解膽道有否結石，結石的數(shù)量、大小和分布以及其他異常征象，確定(qudng)適應癥或禁忌癥，制定檢查治療的計劃共一百二十一頁術前準備(zhnbi) 術后纖維膽道鏡檢查治療，不需麻醉，不需做腸道準備，病人檢查前不需禁食，采用正常飲食(ynsh)，但不要吃得過飽。共一百二十一頁術前準備(zhnbi) 1、冷

11、光源、纖維膽道鏡、取石網(wǎng)籃、 活檢鉗等附件； 2、靜脈(jngmi)輸液器一套； 3 、靜脈用生理鹽水30005000ml； 4、準備1626Fr 引流管（消毒備用）； 5、消毒鋪巾及敷料等； 6、按無菌操作進行，穿戴無菌手術衣帽 和手套。拔T管后手術野消毒鋪巾。共一百二十一頁共一百二十一頁膽道鏡檢查方法(fngf) 1.先消毒鋪無菌巾，戴無菌手套(shuto)。 2.將靜脈輸液器與膽道鏡連接，邊注水邊入鏡檢查。先檢查肝外膽管，然后順序檢查肝內膽管各分支。 3.膽道鏡通過狹窄部或Oddi 括約肌開口時不能用暴力，否則會造成撕裂出血， 亦可損傷膽鏡。 共一百二十一頁檢查(jinch)注意事項 檢

12、查時注意膽管粘膜有無充血、水腫、糜爛(mln)、潰瘍；Oddi括約肌開口有無炎癥、梗阻，膽鏡能否通過。 肝內外膽管有無擴張、狹窄、結石、腫瘤、蛔蟲、異物或血塊；發(fā)現(xiàn)病變時應做相應處理。共一百二十一頁共一百二十一頁慧星(hu xn)征 臨床上B超檢查和T管造影均明確提示有肝內膽管結石而應用纖維膽道鏡檢查該支膽管卻未見結石，此時卻可只見該支膽管內有黃白色絮狀物從膽管壁長出，呈帶狀漂浮，頭小尾大，狀如“慧星”。如果沿此“慧星”狀物追根尋探，仔細探查其頭部（根部），將會發(fā)現(xiàn)有極度狹窄的膽管開口。在擴張此開口后定能從該膽管找到結石或死蛔蟲(huchng)?！盎坌菭钗铩睂崬閺莫M窄膽管開口之肝管內噴出至大膽

13、管的膿液。共一百二十一頁慧星(hu xn)征 北京醫(yī)科大學第一附院張寶善教授將此種現(xiàn)象總結為“肝內膽管有慧星征必有結石，但不能逆反”。并將此一規(guī)律命名為“慧星征定律(dngl)”，該定律(dngl)是我國在世界上首先發(fā)現(xiàn)，并在全國各大醫(yī)院近2000例次纖維膽道鏡檢查取石中得到證實慧星征(comet sign)定律的發(fā)現(xiàn)，對防止纖維膽道鏡檢查時遺留膽管結石具有實際臨床指導意義，并具有重要的理論和學術價值。共一百二十一頁共一百二十一頁操作(cozu)要領 術者站在病人右側，助手站在病人的左側，術者用左手握住纖維膽道鏡硬性部分，用左手拇指撥動膽道鏡角度控制柄，調節(jié)膽道鏡先端彎曲部向上和向下方向的角度

14、的大小。膽道鏡先端彎曲部向左和向右方向的大小通過沿膽道鏡縱軸轉動的大小來達到(d do)。 膽道鏡視野中的缺口可幫助術者了解膽道鏡自身的方向。共一百二十一頁操作(cozu)要領 術者右手拇指、食指和中指捏住膽道鏡軟性部分的前段，協(xié)助調整和固定膽道鏡，將膽道鏡送入和拔出。 將膽道鏡先端送人腹壁竇道口后，必須在直視下沿竇道緩緩向前進入膽道，不可盲目用力插入，以免損傷(snshng)竇道、腸管和膽管。共一百二十一頁共一百二十一頁操作(cozu)要領 竇道為紅色肉芽組織包繞形成的較光滑的管狀結構，由于常有彎度，膽道鏡的先端可頂在竇道壁上，這時在膽道鏡視野下見一片紅色。將膽道鏡稍外拔，調整膽道鏡先端的方

15、向，便可看到竇道的小孔，再順此小孔進鏡，即可成功進入(jnr)膽道?！斑M進退退，見孔進鏡”就成為一條必須遵守的原則。共一百二十一頁操作(cozu)要領 先檢查膽總管下段、再檢查左肝管各分支，再檢查右肝管各分支，按順序(shnx)逐一膽管檢查才不致于遺漏各膽管分支。 膽總管下端 肝內膽管探查共一百二十一頁纖維(xinwi)膽道鏡檢查的術后處理 T管放置(fngzh)方法不正確，可使T管未能置入膽道造成竇道閉合，不能進行膽道造影和再次膽道鏡取石，致使結石未能取凈，影響了纖維膽道鏡檢查取石的效果，應引起術者的足夠重視。 共一百二十一頁T管放置(fngzh)方法1測量竇道長度 :先將纖維膽道鏡插入竇道

16、，膽道鏡先端剛到膽總管與竇道交界為止，在靠近竇道口處術者右手抓住膽道鏡插入部做標記，測量前端至術者右手抓鏡處的距離，便測出竇道的長度。 2修剪T管 3插入T管的長度相當于測量出的竇道的長度。如果竇道偏小使插入困難，可將T管涂上石蠟油再插，也可再T管內套人軟的銅絲再插，但切忌暴力(bol)，防止造成竇道穿孔。 共一百二十一頁T管放置(fngzh)方法4確認(qurn)T管進入膽總管內 ,用5ml注射器抽生理鹽水5ml，將鹽水注入T管，注入無阻力，回抽也無阻力，T管不變扁，回抽的生理鹽水中混有黃色的膽汁，就可確定T管在膽總管內，重插T管成功。 共一百二十一頁T管的固定(gdng) 1用膠布固定T管

17、； 2用縫線縫竇道周圍(zhuwi)的皮膚固定T管； 3第一次行纖維膽道鏡檢查取石前撥T管時，剪斷環(huán)繞T管上的縫線，不剪縫竇道周圍皮膚上的縫線，待膽道鏡檢查完畢重插T管后，將一縫線穿過原縫竇道周圍皮膚上的縫線并打結后，再繞一周T管打結固定T管。這樣不需縫病人的皮膚，減輕病人的痛苦。共一百二十一頁開放(kifng)引流 囑病人(bngrn)將T管開放引流24小時，若膽道內碎石較多，可引流更長的時間至下一次檢查取石。共一百二十一頁取石技術(jsh) 膽總管結石的取石技術是初學者首先應掌握的技術，如果結石不大于10mm，取石較容易。方法是：膽道鏡進入膽總管看到結石后，將膽道鏡先端距離結石約5mm左右

18、，膽道鏡先端太近結石看不清，先端距離結石太遠不利于取石，若取石時膽道鏡先端前后移動，可叫助手用右食指和中指在皮膚竇道口處抓住膽道鏡插入(ch r)部分，防止膽道鏡移動利于取石。共一百二十一頁取石技術(jsh) 從器械通道插入取石網(wǎng)籃，取石網(wǎng)前端以剛出膽道鏡先端為好，然后推出取石網(wǎng)使取石網(wǎng)前端超過結石，張開的取石網(wǎng)在結石的側方來回的活動，當見到結石進入網(wǎng)內時，即收緊取石網(wǎng)，將取石網(wǎng)和膽道鏡一起拉出體外。如果看不清結石是否已進入取石網(wǎng)，則可在結石旁反復張開和收緊取石網(wǎng)，一旦取石網(wǎng)不能完全收回則很可能已套住結石。結石較大，拉出有困難時可讓助手壓住病人的皮膚竇道周圍的腹壁，術者(sh zh)適當用力拉

19、出；但不應用力過猛，以免損傷竇道壁或損壞取石網(wǎng)。 取石視頻共一百二十一頁取石中的常見(chn jin)困難和手術技巧膽道內大結石或嵌頓結石 可用活檢鉗將結石碎成幾塊再取出，常用(chn yn)的活檢鉗碎石方法如開窗術、結石橫切挖溝碎石法。 服中藥排石湯2劑5劑，每日一劑使結石隨膽汁分泌增加而有所松動甚至排出較大膽管，幾天后再取石，往往能順利取出該處的結石。 采用專門的碎石機，如選用體外震波碎石、等離子體沖擊波碎石、液電碎石、激光碎石、超聲波碎石等碎石方法。共一百二十一頁取石中的常見困難和手術(shush)技巧 直徑1mm結石和膽泥，不易用取石網(wǎng)網(wǎng)住，難以取凈時有兩種方法可用。 1一面注水，半張

20、取石網(wǎng)，讓病人咳嗽的同時把取石網(wǎng)和多維膽道鏡一起拉出體外，小結石和膽泥也隨之排出。 2用塑料管制成沖洗管經(jīng)器械通道插人至肝內膽管內，用20ml注射器反復沖洗抽吸，把小結石和膽泥沖到大膽管，最后(zuhu)從T管竇道或Oddi括約肌開口排出，一部分膽泥和碎石也可直接經(jīng)注射器抽出。 視頻共一百二十一頁活檢鉗碎石(su sh)技術 當膽道內結石較大(直徑lcm)或結石嵌頓于膽管(dngun)內，取石網(wǎng)套不住結石，即使套住結石也拉不出，強行拉出可損傷膽管(dngun)和竇道以及損壞取石網(wǎng)，這時可用活檢鉗咬碎再取出，盡管可用液電碎石、激光等方法經(jīng)纖維膽道鏡將結石破碎，但活檢鉗碎石仍是最基本最普通的碎石方

21、法。共一百二十一頁活檢(hu jin)鉗碎石技術 常采用(ciyng)橫切挖溝法，即將結石從中間挖一橫溝使結石碎成二塊；開窗碎石法，即將結石從中間挖洞把結石挖穿使結石破碎。 這兩種方法可減少活檢鉗碎石的次數(shù)提高碎石的速度。但是，由于活檢鉗碎石費時較多，如有條件還應購置其他碎石器械。共一百二十一頁T管脫落(tulu)T管脫落的原因 1纖維膽道鏡取石后重置的T管未插人膽管內； 2是用尿管代替T管，做引流固定(gdng)不牢或是更換敷料時將引流管向外牽動以致滑出膽管。 共一百二十一頁T管脫落(tulu)處理 T管脫落后在24小時內，一般還可沿竇道或在纖維膽道鏡直視下重新插入一較細的引流管；若脫出時間

22、超過48小時由于T管竇道已封閉，難以(nny)再插入導管，無法繼續(xù)取石。 因此，保持引流管不脫出，以便能順利完成纖維膽道鏡取石的全過程，是提高取石成功率（取凈率）的重要環(huán)節(jié)。共一百二十一頁膽管(dngun)狹窄 這種情況也是取石中的常見困難，個別病例處理起來十分棘手。有時(yush)狹窄為管狀，開口狹窄如針孔，纖維膽道鏡無法進入該支膽管取石，甚至使取石失敗。通常肝內膽管狹窄多為膜樣狹窄，可用取石網(wǎng)或膽道鏡鏡身擴張狹窄局部，反復多次?？山獬M窄，并可將結石取出口。也可應用微波經(jīng)纖維膽道鏡治療膽管狹窄。如果為膽管管狀狹窄，則可行纖維膽道鏡內瘺擴張術治療 。共一百二十一頁膽管過度(gud)彎曲 對過

23、度彎曲的肝內膽管，因膽道鏡彎曲度受限，難以到達該支膽管取石。此時(c sh)可先向該支膽管插入取石網(wǎng)（網(wǎng)不張），膽道鏡靠取石網(wǎng)做引導慢慢滑人該支膽管再行直視下取石，?？沙晒?。共一百二十一頁竇道(du do)十二指腸瘺 有個別病例因T管壓迫十二指腸(sh rzhchng)而發(fā)生竇道十二指腸(sh rzhchng)瘺，表現(xiàn)為纖維膽道鏡經(jīng)竇道易進入十二指腸(sh rzhchng)，卻難以進入膽道。此時應尋找通向膽道的瘺口，在十二指腸(sh rzhchng)腸腔內是找不到膽道瘺口的，應將纖維膽道鏡退出十二指腸(sh rzhchng)腔，在腸腔外瘺口處仔細尋找，如見有膽汁外溢，定能找到通向膽道的瘺口，沿

24、竇道進入膽道再進行纖維膽道鏡檢查取石。共一百二十一頁術后纖維膽道鏡常見(chn jin) 并發(fā)癥以及防治共一百二十一頁發(fā)燒(f sho) 一、發(fā)燒 表現(xiàn)：多為纖維膽道鏡檢查治療術后引起，一般在38度左右，且多為一過性。 原因：常因器械消毒不嚴、術者沒有嚴格接無菌技術要求操作和滴注生理鹽水沖洗膽道壓力(yl)過高等所致。 共一百二十一頁發(fā)燒(f sho)處理： 1通常只需持續(xù)開放膽道引流，發(fā)燒常可消退，不需特殊處理。 2 應靜滴抗菌素數(shù)天口 3若為結石嵌頓引起發(fā)燒，則應立即行纖維(xinwi)膽道鏡取石解除梗阻，方能控制發(fā)燒。共一百二十一頁竇道(du do)穿孔 二、竇道穿孔 （一）表現(xiàn) 纖維(

25、xinwi)膽道鏡插入竇道后難以進入膽道，而進入一個無紅色內芽組織作為壁的腔，光線較暗，推鏡可見呈粉紅色的小腸段的外觀，可確認膽道鏡進入腹腔內。同時竇道流出的為淡紅色的液體而沒有帶膽汁的液體流出。 共一百二十一頁竇道(du do)穿孔（二）原因 常因術后纖維膽道鏡檢查治療時間過早(u zo)、膽道鏡操作粗暴、未見竇道小孔就盲目進鏡所致。 共一百二十一頁竇道(du do)穿孔（三）防治 1我們主張至少在術后6周方能行纖維膽道鏡檢查或取石，不能過早。若病人體弱康復慢可使竇道欠牢固，應適當推遲取石時間。否則竇道壁過薄，容易引起竇道穿孔。 2纖維膽道鏡操作應當輕柔，切忌粗暴硬捅，只要看見竇道小孔才能緩

26、慢進鏡，乃是避免竇道穿孔的重要(zhngyo)保證。 共一百二十一頁竇道(du do)穿孔 3當發(fā)生竇道(du do)穿孔，灌注的生理鹽水流入腹腔過多，可發(fā)生腹膜炎，應停止纖維膽道鏡檢查取石，如果能用膽道鏡找到竇道(du do)穿孔處的膽道側竇道(du do)開口，通過導絲將引流管插入膽道內引流效果最好，如果找不到竇道(du do)穿孔的膽道側竇道(du do)開口，則將引流管放在竇道(du do)穿孔的附近引流，密切觀察腹部情況，若腹痛癥狀加重，應靜注抗菌素。共一百二十一頁竇道(du do)斷裂三、竇道斷裂 （一）表現(xiàn)(bioxin) 在纖維膽道鏡取石網(wǎng)套出較大的結石后，再重插膽道鏡時未能找

27、到窶道的小孔，使膽道鏡不能插入膽道總是插入腹腔，視野內只見粉紅色小腸段的外觀。 共一百二十一頁竇道(du do)斷裂（二）原因 取石網(wǎng)套住較大結石拉出竇道過程中，術者用力過猛，助手沒有用手壓住竇道口周圍的皮膚；另外，取石時間過早(u zo)、病人年老體弱、竇道不夠牢固等均可造成竇道斷裂。共一百二十一頁竇道(du do)斷裂（三）防治 取石時間(shjin)不宜過早，當術者拉出較大的結石時，應叫助手用手壓住竇道口周圍的皮膚，防止拉斷竇道。共一百二十一頁膽道出血(ch xi) 四、膽道出血 （一）表現(xiàn) 纖維膽道鏡檢查和取石時見膽管粘膜充血水腫、糜爛甚至發(fā)生潰瘍，病變膽管有血塊和見淡紅色的液體充滿視

28、野，沖洗干凈后可見病變的膽管有出血一好像(ho xin)看到一條飄動的紅稠帶。 共一百二十一頁膽道出血(ch xi)（二）原因 1膽管困結石存在而發(fā)生(fshng)膽管炎，使膽管粘膜靡爛甚至發(fā)生(fshng)潰瘍，在套取較大結石拉出體外時，可發(fā)生(fshng)不同程度的膽道出血。 2病人肝功能較差，有出凝血時間的明顯異常。 共一百二十一頁膽道出血(ch xi)（三）防治 1纖維膽道鏡操作輕柔，勿粗暴。 2注意應用抗菌素治療和保護患者的肝功能，待病人膽道感染消退和肝功能正常時才取石。 3對絕大多數(shù)的膽道出血病人均不需做特殊處理，在500ml生理鹽水(shnglynshu)中加入腎上腺素0. 5m

29、l做膽道沖洗可止血口若不能止血，可應用微波經(jīng)纖維膽道鏡進行止血。共一百二十一頁膽道撕裂(s li) 五、膽道撕裂 (一）表現(xiàn)(bioxin) 纖維膽道鏡見病變膽管開口處有裂痕，在膽道裂痕處有出血和血塊。共一百二十一頁膽道撕裂(s li)（二）原因 1膽管開口(ki ku)狹窄，在取出狹窄后擴張的膽管內的較大結石時，操作粗暴和用力過猛，可引起膽管撕裂。 2有時忽略了在纖維膽道鏡直視下邊觀察邊推進的常規(guī)操作，而過分依賴X線透視下進行纖維膽道鏡操作，也可發(fā)生膽管撕裂的嚴重并發(fā)癥。 共一百二十一頁膽道撕裂(s li)（三）防治 1纖維膽道鏡操作要輕柔，勿用力過猛，進鏡時應邊觀察邊推進。 2發(fā)生膽管(d

30、ngun)撕裂應停止纖維膽道鏡檢查取石，灌注含腎上腺素的生理鹽水（每500ml生理鹽水加腎上腺素0.5ml），以防膽道出血 3重新放置T管引流，給予靜注抗菌素數(shù)天，待2周3周后在行纖維膽道鏡檢查取石。 共一百二十一頁腹瀉(fxi)六、腹瀉 （一）表現(xiàn) 行纖維膽道鏡檢查取石后腹瀉，水樣便，無粘液無血。 （二）原因 進行纖維膽道鏡檢查取石時灌注生理鹽水(shnglynshu)過多所致(超過3000ml) 。 共一百二十一頁腹瀉(fxi)（三）防治 1進行纖維(xinwi)膽道鏡檢查取石時，灌注生理鹽水每次不超過3000ml。 2發(fā)生腹瀉，無需特殊處理。共一百二十一頁急性(jxng)胰腺炎七、急性胰

31、腺炎 （一）表現(xiàn) 出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、腹脹等癥狀，血、尿淀粉酶升高，程度(chngd)多較輕，較為少見。 共一百二十一頁急性(jxng)胰腺炎（二）原因 纖維膽道鏡檢查取石時，特別是在取嵌頓在乏特氏壺腹的結石(jish)時，可使局部發(fā)生損傷而引起炎癥、水腫，胰液排出受阻，就可發(fā)生胰腺炎。 共一百二十一頁急性(jxng)胰腺炎（三）防治 1加強器械的消毒和無菌技術，灌注生理鹽水壓力不要過大，檢查取石操作要輕柔。 2發(fā)生急性(jxng)胰腺炎時，應保持T管引流通暢，加強抗菌素、止痛、解痙、抑制胰腺分泌等治療，多可痊愈。共一百二十一頁惡心( xn)、嘔吐 八、惡心、嘔吐 （一）表現(xiàn) 在纖維膽道鏡檢查治療

32、中出現(xiàn)惡心和嘔吐的癥狀，術后也可發(fā)生。 （二）原因 1-多因纖維膽道鏡檢查刺激(cj)肝內膽管或擴張Oddi括約肌開口的刺激所致。 2滴注生理鹽水的壓力過高所致。 共一百二十一頁惡心( xn)、嘔吐（三）防治(fngzh) 1纖維膽道鏡檢查治療操作應輕柔，滴注生理鹽水壓力不要過高。 2出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀時，可肌注滅吐靈。共一百二十一頁中藥(zhngyo)排石 一、中藥排石湯配合治療的適應癥 （一）難取的肝內膽管大結石和嵌頓結石。在纖維膽道鏡檢查取石中，遇肝內膽管大結石和嵌頓結石致使取石困難，取石不成功，可暫停(zn tn)取石，服中藥排石湯2劑5劑，每日l劑，使結石隨膽汁分泌增加而有所松動甚

33、至排出較大膽管，幾天后再取石，往往能順利取出該處的結石。 共一百二十一頁中藥(zhngyo)排石（二）肝內膽管結石較多估計纖堆膽道鏡取石次數(shù)多和取石困難的患者：膽道手術后經(jīng)T管造影檢查報告肝內膽管有較多結石殘留，估計需多次纖維膽道鏡取石才能(cinng)取凈或估計取石困難的患者，可在進行纖維膽道鏡檢查取石前3天-5天起服中藥排石湯，每天1劑，通過中藥利膽作用，使肝內膽管起到由上而下不斷內沖洗，使膽泥和小結石排出或促使結石從高位膽管下降到大膽管，有利于術后纖維膽道鏡取石，減少取石次數(shù)。共一百二十一頁中藥(zhngyo)排石 中藥排石湯的基本方劑 中藥排石湯為茵陳20克、郁金20克、金錢草30克、

34、青皮10克，陳皮(chnp)10克、柴胡10克、大黃10克、白術10克、北黃芪10克等共一百二十一頁 術后膽道鏡取石視頻(shpn)共一百二十一頁術中纖維(xinwi)膽道鏡共一百二十一頁術中膽道鏡 （一）、術中膽道鏡的適應癥： 1、術前膽道疾病診斷不明，疑有膽道占位性 病變， 需術中明確診斷，如膽管梗阻狹窄，需取活檢， 以便術式選擇； 2、術前與術中診斷不符； 3、肝內膽管結石量不多，手術取石困難(kn nn)時， 可用術中膽鏡取石；可確診膽石是否取凈。 4、膽囊造瘺取石，易遺漏膽管結石，可應 用纖膽鏡檢查； 5、腹腔鏡下膽總管切開取石，可行術中膽 鏡檢查取石。共一百二十一頁術中膽道鏡的優(yōu)缺

35、點 1、優(yōu)點： （1）降低膽道術后殘余結石發(fā)生率； （2）術中有助于對病變的確診，為手術(shush) 方式的選擇提供依據(jù)。 2、缺點： （1）術中膽道鏡操作不太方便，取石不 如術后膽道鏡容易掌握； （2）使傷口顯露的時間延長以及鹽水和 膽汁外溢易污染腹腔； （3）腹腔鏡膽總管切開取石使用纖維膽 道鏡時，易損傷膽道鏡。共一百二十一頁術中纖維(xinwi)膽道鏡取石與術后 纖維(xinwi)膽道鏡取石的比較 由于術后纖維膽道鏡對取出較大結石和嵌頓 石較困難(kn nn)，遇這種情況有時要取好幾次才能把結石取出，花費時間較長，取石網(wǎng)易損壞，但在手術中應用術中纖維膽道鏡取石和在纖維膽道鏡指導下用傳統(tǒng)

36、器械協(xié)助取石，可較為順利地將大結石取出或破碎，故費時少，取石網(wǎng)不易損壞。共一百二十一頁術中纖維(xinwi)膽道鏡取石與術后 纖維(xinwi)膽道鏡取石的比較 術后纖維膽道鏡取石可反復多次，取凈率極高術后取石無特殊禁忌癥 。而術中纖維膽道鏡取石受患者術中情況和時間的限制，結石取凈率較術后取石低，為82.72%，仍有部分患者結石殘留，殘石率為17.28% 。術后纖維膽道鏡取石可反復多次，取凈率極高，然而，即使有結石殘留，由于這部分患者的結石在術中已大部分取出或做了相應針對性的手術，比未做術中纖維膽道鏡取石的患者術后殘石數(shù)量少得多，術后取石更容易，取石次數(shù)(csh)明顯減少。共一百二十一頁共一百

37、二十一頁腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石視頻(shpn)腹腔鏡下膽囊管切開膽道鏡取石視頻 （具備的條件）共一百二十一頁經(jīng)皮經(jīng)肝膽(gndn)道鏡 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCS）是指先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術（PTCD），繼之進行PTCD竇道擴張術，待竇道被擴張到能容納(rngn)膽道鏡進入膽道時，再進行纖維膽道鏡檢查和治療。共一百二十一頁共一百二十一頁經(jīng)皮經(jīng)肝膽(gndn)道鏡適應癥 （一）梗阻性黃疸 經(jīng)PTC、B超、ERCP、CT等檢查后提示有肝膽管擴張而不能確診者，病情危重者可先行(xinxng)PTCD膽道減壓剖流，再做PTCS檢查明確梗阻部位和原因。 （二）晚期膽管腫瘤 可用PTCS行姑息性置

38、管擴張引流術治療，或行腫瘤化療和激光治療，或置人放射性同位素探頭 （三）復雜的肝內膽管站石 不能手術取凈的病例可用vrcs進行取石。 （四）膽管結石病人年老不能耐受手術者，可用PTCS取石，或配合使用灌注溶石、震蕩碎石等方法。 共一百二十一頁經(jīng)皮經(jīng)肝膽(gndn)道鏡適應癥 （五）膽管良性狹窄的擴張 如外傷性狹窄、膽腸吻合(wnh)口狹窄。 （六）肝內膽管蛔蟲 （七）膽管畸形 特別是對老年或高危險梗阻性黃疸病人及晚期膽道腫瘤病人，對解除膽道梗阻，緩解膽道梗阻，緩解癥狀起了積極的作用，有時甚至成為治療此種疾病的主要手段。 共一百二十一頁經(jīng)皮經(jīng)肝膽(gndn)道鏡禁忌癥 （1）肝內膽管不擴張者。

39、（2）出凝血機制障礙(zhng i)，血小板低于8萬/mm3為禁忌。 （3）肝腎功能衰竭。 （4）肝臟病變，如伴肝硬化門脈高壓、肝血管瘤等。 （5）心功能衰竭者。 （6）不合作者。共一百二十一頁經(jīng)皮經(jīng)肝膽(gndn)道鏡操作方法 1、術前準備： （1）術前檢查血常規(guī)及出凝血時間； （2）在B超引導下或X線透視監(jiān)視下行PTCD。 （3）PTCD竇道擴張術：在其術后一周開始(kish)竇 道擴張，以后每周一次。一般擴張4 次后， 可容納16-18Fr 擴張?zhí)阶舆M入即可進行膽 道鏡檢查和治療。 （4）其他準備同術后膽道鏡。共一百二十一頁經(jīng)皮經(jīng)肝膽(gndn)道鏡操作方法2、PTCS檢查方法 膽鏡自經(jīng)

40、皮肝竇道(du do)進入膽管，先尋找 確認肝門部，依次檢查肝總管，膽總 管，以及Oddi括約肌開口部，然后檢 查肝內膽管其他方法與術后膽道鏡相同。共一百二十一頁經(jīng)皮經(jīng)肝膽(gndn)道鏡并發(fā)癥 1、膽道出血：多發(fā)生在出凝血機能異常的患者，在穿刺肝實質或擴張竇道時發(fā)生，也可因拉取較大結石時發(fā)生。 2、膽漏或膽汁性腹膜炎：一般發(fā)生在穿刺或更換引流管過早或引流管脫落時。 3、發(fā)熱：為一過性，應保持引流管通暢，必要時用抗生素。 4、惡心、嘔吐：一般發(fā)生在進行(jnxng)竇道擴張時或檢查、取石過程中，注水過快刺激所致。 5、心血管意外共一百二十一頁經(jīng)皮經(jīng)肝膽(gndn)道鏡的臨床意義PTCS擴大了膽道鏡的應用范圍 術中、術后應用纖維膽道鏡，必須通過手術方法建造與膽管相通的竇道后方能施行，而對從未手術過的膽道疾病病例常感無能為力。然而，PTCS可直接用非手術方法，經(jīng)PTCS竇道進行膽道檢查