NCCN子宮內(nèi)膜癌治療指南解讀課件

1、2011 NCCN子宮內(nèi)膜癌治療指南解讀 *省腫瘤醫(yī)院2011.5.311Endometral Ca概要1.2009年子宮內(nèi)膜癌FIGO分期變更2.2011年NCCN指南解讀 子宮內(nèi)膜樣腺癌的初始治療 完備分期手術(shù)后的輔助治療 不全手術(shù)分期后的處置懲罰 復(fù)發(fā)的治療 特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療 激素治療和化療2Endometral Ca前言 惡性腫瘤設(shè)立分期的目的是比較不同醫(yī)院，不同治療方法的治療結(jié)果時有統(tǒng)一的標準，以便使統(tǒng)計資料有可比性。有了統(tǒng)一分期標準才能客觀科學(xué)的評價不同醫(yī)院的治療技術(shù)，治療方法，治療結(jié)果的優(yōu)劣。選擇治療結(jié)果好的方法向全世界推廣，提高癌癥療效，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)向前發(fā)展。 子宮

2、內(nèi)膜癌第一個分期標準產(chǎn)生于1950年，此后1961年，1971年，1988年分別進行了修改。3Endometral Ca一 子宮內(nèi)膜癌分期的回顧1950年子宮內(nèi)膜癌有了第一次分期0期：由病理工作者認為形態(tài)很似癌的病變，但顯微鏡觀察難以肯定診斷I期：病變限于子宮（1組適于手術(shù)，2組手術(shù)危險）II期：病變超出子宮4Endometral Ca1961年對子宮內(nèi)膜癌分期的修訂O期：組織學(xué)可疑癌，但不能肯定診斷I期：病變局限于宮體II期：病變累及宮體與宮頸III期：病變超出子宮，但未超出盆腔VI期：病變擴散到真骨盆外或明顯累及膀胱直腸粘膜5Endometral Ca1971年對子宮內(nèi)膜癌分期的修訂O期:

3、 內(nèi)膜非典型增生，原位癌，組織學(xué)檢查可疑為惡性I期：病變限于宮體 IA：宮腔深度8CM IB：宮腔深度8CMII期 :病變累及宮體及宮頸，但未超出子宮III期:病變超出子宮，但未超出真盆腔IV期:病變擴散到真骨盆外或有明顯膀胱直腸粘膜受累（泡狀水腫不屬IV期） IVA期：病變擴散到鄰近器官如膀胱，直腸，乙狀結(jié)腸或小腸。 IVB期：病變擴散至遠處器官6Endometral Ca1988年手術(shù)病理分期I期：IA: G1,G2,G3病變限于內(nèi)膜 IB： G1,G2,G3子宮肌層受累1/2II期：IIA：G1,G2,G3僅宮頸管粘膜腺體受累 IIB：G1,G2,G3宮頸間質(zhì)受累III期：IIIA：G1

4、,G2,G3病變累及漿膜或附 件或（和）腹腔細胞學(xué)陽性 IIIB：G1,G2,G3陰道轉(zhuǎn)移 IIIC：G1,G2,G3盆腔或（和）主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移IV期：IVA: G1,G2,G3病變累及膀胱直腸粘膜 IVB: G1,G2,G3遠處轉(zhuǎn)移，腹內(nèi)或（和）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7Endometral Ca細胞分化程度的概念1971年細胞分化 1988年細胞分化 高分化腺癌：沒有實性 G1:非鱗狀或非桑 癌組織 葚實體狀生長中分化腺癌：部分為實行 形態(tài)5%低分化腺癌：以實性為主，G2:非鱗狀或非桑 或全部為未 葚實體狀生長 分化腺癌 形態(tài)為6-50% G3:非鱗狀或非桑葚實 體狀生長形態(tài)50% 8End

5、ometral Ca二 FIGO2009子宮內(nèi)膜癌分期1988年的分期應(yīng)用了20年之后,2009年FIGO公布了新分期I 腫瘤限于子宮體 IA 腫瘤浸潤深度1/2肌層 IB 腫瘤浸潤深度1/2肌層II 腫瘤浸潤宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延III 腫瘤局部和（或）區(qū)域擴散 IIIA 腫瘤累及漿膜層和（或附件） IIIB腫瘤累及陰道和（或）宮旁 IIIC盆腔淋巴結(jié)和（或）主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 IIIC1盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 IIIC2主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有（或無）盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV腫瘤浸及膀胱和（或）直腸粘膜，和（或）盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 IV1腫瘤浸及膀胱或直腸粘膜 IV2遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)

6、轉(zhuǎn)移9Endometral Ca關(guān)于I期的修改細胞分化相同時IA，IB存活率相似 88年分期 5年存活率 88年分期 5年存活率 IA G1 93.4 IA G2 91.3 IB G1 91.6 IB G2 93.4當(dāng)肌層浸潤超過1/2時腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增加，5年存活率下降。將88年分期存活率相似的IA和IB合并為一個亞期是合理的。使分期更加簡捷。10Endometral Ca關(guān)于II期的修改 僅僅是頸管內(nèi)膜腺體受累時，對存活率影響不大，當(dāng)宮頸間質(zhì)受累時存活率明顯降低。因此頸管內(nèi)膜腺體受累時不再劃為II期。11Endometral Ca關(guān)于III期的修改IIIA期的修改 88年分期將腹水細胞學(xué)

7、陽性劃為IIIA期，但細胞學(xué)陽性時并不影響術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，對存活率的影響也不確定。細胞學(xué)有一定的假陰性，陽性結(jié)果不排除手術(shù)時擠壓子宮引起。沒有足夠的材料證明細胞學(xué)陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率升高，存活率降低。細胞學(xué)陽性不再劃為IIIA期，但手術(shù)時細胞學(xué)檢查還是要作。12Endometral CaIIIB的修改此次修改將宮旁轉(zhuǎn)移明確劃為IIIB,IIIB：陰道轉(zhuǎn)移 宮旁轉(zhuǎn)移13Endometral Ca關(guān)于III期的修改IIIC：88年分期將盆腔與主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都劃為IIIC期，這種劃分也存在一些問題。首先盆腔淋巴結(jié)是女性生殖器官淋巴循環(huán)的第一站，主動脈旁是第二站。雖然子宮內(nèi)膜癌細胞可以不經(jīng)過盆腔淋巴結(jié)直

8、接轉(zhuǎn)到主動脈旁，但仍為少數(shù)。其次主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷治療困難。因此無論從子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移發(fā)展順序還是預(yù)后考慮，將盆腔與主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移劃為兩個亞期，較劃為一個亞期更為合理。因此將IIIC分為IIIC1和IIIC2。14Endometral Ca術(shù)前檢查仍很重要子宮內(nèi)膜受累的判定： 超聲，磁共振宮頸間質(zhì)受累：刮宮標本中有間質(zhì)？影像 檢查（超聲，磁共振）陰道宮旁受累：臨床檢查，影像15Endometral Ca2331231216Endometral Ca17Endometral Ca腫瘤局限于子宮體 a腫瘤浸潤深度40歲）孕激素治療 治療后36月取內(nèi)膜觀察其發(fā)展子宮全切 保守治療無效 有家族

9、史、肥胖、高血壓等高危因素者 40Endometral Ca非典型增生的治療（生育年齡者）大劑量孕激素治療： 甲羥孕酮250mg500mg/d、甲地孕酮160mg/d， 用藥3月后診刮追蹤促排卵治療 有生育要求者，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)為正常后停用孕激素，改為氯底酚于月經(jīng)59天或37天50mg150mg/日促排卵子宮全切：治療無效者手術(shù)治療41Endometral Ca非典型增生的治療（圍絕經(jīng)或絕經(jīng)者）因潛在惡變率高，特別是重度非典型增生不易與高分化腺癌鑒別，原則應(yīng)手術(shù)。 手術(shù)治療 行子宮及雙附件切除只能試用大劑量孕激素保守治療、于治療后周期性取內(nèi)膜， 用孕激素治療后又復(fù)發(fā)者 不能耐受孕激素副作用者行子宮

10、切除對高齡、嚴重內(nèi)科合并癥不能手術(shù)者 用孕激素治療，定期刮宮取內(nèi)膜42Endometral Ca 預(yù)后 單純增生、復(fù)合增生 良性病變，絕大部分預(yù)后好 僅有少部分可在10 年左右發(fā)展為癌單純增生 隨訪15年1%可發(fā)展為癌 80%病變可自然消退復(fù)合增生 隨訪13年，3%可發(fā)展為癌， 83% 消退,經(jīng)孕激素治療85% 可逆轉(zhuǎn) 43Endometral Ca非典型增生與癌變率 年代 例 癌變率 年限Gusberg 1963 68 12 % 1.5-9Chamlian 1970 97 14 % 1-14Wentz 1974 22 81.8 % 2-8Sheman 1978 91 57.1% 2-15蓋銘

11、英 1981 41 9.7 % 3-15Kurman 1985 48 23 % 1-11 44Endometral Ca非典型增生癌變的相關(guān)因素年齡非典型增生的病理分級： 輕：15%；中：24%；重：45%對孕激素治療反應(yīng)DNA含量，異倍體增加45Endometral Ca子宮內(nèi)膜癌 46Endometral Ca子宮內(nèi)膜癌（ endometrial carcinoma ）是女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一。好發(fā)年齡較子宮頸癌晚，平均年齡60歲左右。發(fā)病率近年來有增高趨勢，在我國也明顯上升。為激素依賴型疾病，與高雌激素水平有關(guān)。47Endometral Ca年齡分布絕經(jīng)后5059歲婦女最多;60

12、%絕經(jīng)后, 30%絕經(jīng)前;高發(fā)年齡58歲，中間年齡61歲;40歲以下患者僅占2% 5%;25歲以下患者極少 。48Endometral Ca年齡分布49Endometral Ca子宮內(nèi)膜癌的高危因素常與雌激素水平相關(guān)疾病伴存： 無排卵性功血、多囊卵巢綜合征、 功能性卵巢腫瘤子宮體癌綜合征（內(nèi)膜癌的高危因素） 肥胖、高血壓、糖尿病、 未婚、不孕、少產(chǎn)、絕經(jīng)延遲有近親家族腫瘤史50Endometral Ca 子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素肥胖 超過標準體重的10%20% 2 超過標準體重的21%50% 3 超過標準體重的 50% 10雌激素替代 4.5口服避孕藥 0.5糖尿病 2.0三苯氧胺 7.5晚絕

13、經(jīng) 2.4初潮早 1.62.4 51Endometral Ca子宮內(nèi)膜癌的家族遺傳 （遺傳性子宮內(nèi)膜癌)(1)無家族史非特異性腫瘤聚集： 同代或兩代親屬中有23人患不同類型腫瘤。家族性腫瘤（占60歲子宮內(nèi)膜癌患者中3.1%) 連續(xù)兩代或兩代以上親屬中有3或3人以上腫瘤患者， 有常染色體顯性遺傳的可能，無遺傳性腫瘤的特征。 遺傳性腫瘤（占60歲子宮內(nèi)膜癌患者中3.1%) 連續(xù)兩代或兩代以上親屬中至少有3人一級親屬患 子宮內(nèi)膜癌或結(jié)直腸腺癌，為常染色體顯性遺傳， 至少有一患者確診時1/2肌層期 a （G1、2、3）僅宮頸內(nèi)膜腺體受累 b （G1、2、3）宮頸間質(zhì)受累 75Endometral Ca

14、子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（FIGO，1988）（ Surgical pathological staging ）期 a（G1、2、3）癌累及漿膜和（或） 附件和（或）腹腔細胞學(xué)陽性 b（G1、2、3）陰道轉(zhuǎn)移 c（G1、2、3）盆腔淋巴和（或） 腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期 a（G1、2、3）癌瘤累及膀胱和（或） 直腸粘膜 b（G1、2、3）遠處轉(zhuǎn)移，包括腹膜內(nèi) 轉(zhuǎn)移和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 76Endometral Ca轉(zhuǎn)移途徑約75%子宮內(nèi)膜癌患者為期，余25%為其他各期。特殊組織類型及低分化癌（G3）易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移途徑為直接蔓延，淋巴轉(zhuǎn)移，晚期可有血行轉(zhuǎn)移。77Endometral Ca

15、轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延：病灶沿子宮內(nèi)膜蔓延。（1）子宮上部及宮底部癌宮角部 輸卵管、卵巢盆腹腔。 （2）子宮下部癌宮頸、陰道盆腔。（3）癌侵犯肌層子宮漿膜層 輸卵管、卵巢盆腹腔。78Endometral Ca 轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移：是子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。 轉(zhuǎn)移途徑與癌瘤生長部位有關(guān)（1）子宮底部癌闊韌帶上部骨盆漏斗韌帶卵巢腹主動脈旁淋巴結(jié)。（2）子宮角部或前壁上部圓韌帶腹股溝淋巴結(jié)。（3）子宮下段累及宮頸宮旁閉孔 髂內(nèi)、外髂總淋巴結(jié)。 79Endometral Ca 與子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有關(guān)因素腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查是否陽性，癌灶在宮腔內(nèi)的位置及病變范圍的大小肌層浸潤的深度是否侵犯宮頸，附件、宮

16、旁有無轉(zhuǎn)移，是單處還是多處轉(zhuǎn)移。癌細胞組織病理學(xué)分級。80Endometral Ca 癥狀與體征 （1）75% 均為早期患者，極早期可無癥狀。陰道流血：最常見癥狀 未絕經(jīng)者經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，或經(jīng)間期出血 絕經(jīng)后者陰道持續(xù)性出血或經(jīng)歇性出血 個別也有閉經(jīng)后出血陰道排液： 在陰道流血前有此癥狀 少數(shù)主訴白帶增多 晚期合并感染可有膿血性白帶伴臭味 81Endometral Ca 癥狀與體征 （2）疼痛： 因?qū)m腔積液、宮腔積膿可引起下腹痛； 腹腔轉(zhuǎn)移時可有腹部脹痛； 晚期癌浸潤周圍組織時可引起相應(yīng)部位 疼痛。全身癥狀 腹腔轉(zhuǎn)移時可有腹部包塊、腹脹、腹水； 晚期可引起貧血、消瘦、惡液質(zhì)及全身 衰竭。8

17、2Endometral Ca診斷中應(yīng)注意的問題手術(shù)前臨床后分期與手術(shù)后病理分期不一致I、II期誤差達25.3%62.5% 升高 25.3%30.4%, 下降13%37%。術(shù)前B超可協(xié)助診斷侵?。恍g(shù)前診斷刮宮、宮腔鏡可協(xié)助診斷宮頸有無侵犯。83Endometral Ca 診斷(1) 輔助檢查細胞學(xué)檢查：僅從宮頸口吸取分泌物涂片細胞學(xué)檢查陽性率不高，用宮腔刮勺、宮頸管毛刷、宮腔吸管或?qū)m腔刷吸取分泌物涂片，可提高陽性率，準確率達90%97%。84Endometral Ca 巴氏涂片的惡性細胞團85Endometral Ca診斷 (2)分段刮宮：是診斷子宮內(nèi)膜癌最常用的方法，確診率高，稱為金標準。適應(yīng)

18、癥： * 絕經(jīng)后陰道流血； * 絕經(jīng)后陰道B超子宮內(nèi)膜 5mm ； * 生育年齡陰道不規(guī)則出血； * B超提示宮腔內(nèi)有回聲團86Endometral Ca 診斷(3) 輔助檢查B超檢查： 超聲下子宮內(nèi)膜增厚，失去線形結(jié)構(gòu)，可見不規(guī)則回聲增強光團，內(nèi)膜與肌層邊界模糊，伴有出血或潰瘍，內(nèi)部回聲不均。目的 可了解病灶大小、是否侵犯宮頸，及有無侵肌，有無合并子宮肌瘤。有助于術(shù)前診斷，及制定相應(yīng)的手術(shù)方案。87Endometral Ca診斷 (3)陰道B超（transvajinal sonography,TVS）可提高宮頸有無受侵的預(yù)測，與CT、 MRI比較,特異性78 %，敏感性75%。結(jié)合B超、CT

19、、MRI可提高術(shù)前診斷率。88Endometral Ca診斷 TVS B超檢查預(yù)測有無侵肌：準確率84.6%,敏感性87.8%; 無肌層受累準確率100%， 淺肌層82.4%，深肌層77.9%測定絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜 5mm ， 尤伴有出血、年齡 60歲為高?；颊?；測定生育期子宮內(nèi)膜 10mm 。89Endometral Ca 診斷(4) 輔助檢查宮腔鏡檢查：可直視下觀察病灶大小、生長部位、形態(tài)，并取活組檢查。因使用膨?qū)m劑時有可能引起內(nèi)膜癌向腹腔擴散，應(yīng)注意壓力小于50mmHg。90Endometral Ca診斷宮腔鏡檢查 適應(yīng)癥：有異常出血而診斷刮陰性；了解有無宮頸管受累；早期癌的直視下活體檢查。

20、子宮內(nèi)膜復(fù)合性增生91Endometral CaNormal cavityHysteroscopyPolyp92Endometral Ca診斷(5) 輔助檢查子宮造影檢查： 近年來因B超、宮腔鏡檢查的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)采用此法不多。癌血清學(xué)標記物檢查： CA125可升高，CEA有參考價值。 93Endometral Ca 陰道流血、排液或?qū)m腔積膿、積液者 婦科檢查 細胞學(xué)檢查 腹部或陰道B超檢查 宮腔鏡檢查 分段刮宮 病理組織學(xué)檢查確診 圖 子宮內(nèi)膜癌的診斷步驟94Endometral Ca 鑒別診斷 （1）良性疾病 更年期功血： 炎癥： 老年性陰道炎 子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿 粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉9

21、5Endometral Ca 鑒別診斷 （2）子宮頸癌：其中子宮頸腺癌與子宮內(nèi)膜癌鑒別 有一定困難，前者有時呈桶狀宮頸， 宮體相對較小。子宮肉瘤：宮頸活檢、細胞學(xué)檢查、分段刮宮 可有幫助。輸卵管癌：少見，婦檢、診斷刮宮、B超等可 協(xié)助鑒別。卵巢癌： 卵巢內(nèi)膜樣癌與晚期子宮內(nèi)膜癌不 易鑒別。 96Endometral Ca子宮內(nèi)膜腺癌轉(zhuǎn)移卵巢卵巢癌原發(fā): 常內(nèi)膜腺癌2cm, 分化不好, 侵肌卵巢癌伴發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥時, 支持卵巢的內(nèi)膜樣癌子宮內(nèi)膜腺上皮伴發(fā)非典型增生時, 可能卵巢及子宮均為原發(fā)癌卵巢內(nèi)膜樣癌呈乳頭樣結(jié)構(gòu), 非常多而顯,子宮內(nèi)膜腺癌不太常見乳頭樣結(jié)構(gòu)臨床癥狀支持那一種癌也應(yīng)參考97

22、Endometral Ca 治療手術(shù) 是首選的治療方法。 通過手術(shù)可以了解病變的范圍， 確定手術(shù)病理分期， 了解與預(yù)后相關(guān)的因素， 決定術(shù)后采取的治療方案。98Endometral Ca手術(shù)范圍：（1）期a、b及細胞分化好(G1、2)： 行筋膜外陰道閉式子宮切除、雙附件切除。 盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)選擇性切除。確實為期a G1行全子宮切除，保留卵巢99Endometral Ca手術(shù)范圍：（2）期c（侵肌1/2）、期、細胞分化差（G3）、組織類型為透明細胞癌、腺鱗癌、未分化癌等 （包括術(shù)中肉眼檢查及冰凍檢查結(jié)果） 行廣泛或次廣泛子宮雙附件切除， 盆腔及腹主動脈旁淋巴清掃， 患者肥胖或有內(nèi)科

23、合并癥時可取淋巴結(jié)活檢。100Endometral Ca手術(shù)范圍：（3）期或期（晚期癌、漿液性乳頭狀腺癌或子宮外轉(zhuǎn)移） 同卵巢癌行腫瘤細胞減滅術(shù)，盡可能切除癌塊，大網(wǎng)膜，子宮雙附件，盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，但需根據(jù)個體情況區(qū)別對待。101Endometral Ca全子宮切除筋膜外子宮切除次廣泛子宮切除廣泛子宮切除102Endometral Ca 術(shù)中注意事項：留腹腔沖洗液，作細胞學(xué)檢查，查找癌細胞。 吸取子宮直腸凹陷處腹腔液，或用生理鹽水200ml沖洗子宮直腸凹陷、側(cè)腹壁，探查盆腹腔各臟器有無轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)（盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)）有無增大、質(zhì)硬。103Endometral Ca術(shù)中注

24、意事項：高位切斷卵巢動靜脈。切除子宮后應(yīng)肉眼觀察病灶位置、侵肌情況。子宮內(nèi)膜癌標本送雌、孕激素受體檢查。104Endometral Ca放射治療單純放射治療:醫(yī)療或技術(shù)原因無法手術(shù)的病例術(shù)前放療:對宮頸、陰道上段、宮頸旁組織的病變降低局部復(fù)發(fā)率全盆外照射:對子宮和粘膜下劑量相同術(shù)后放療預(yù)防潛在的術(shù)中癌擴散對未術(shù)前放療者有效防止復(fù)發(fā)105Endometral Ca放射治療術(shù)前放療： 目的給腫瘤以致死量，減小腫瘤范圍或體積，使手術(shù)得以順利進行。對期宮頸轉(zhuǎn)移或期陰道受累者行腔內(nèi)放療，放療后再手術(shù)。對晚期癌患者行體外照射及腔內(nèi)照射，大劑量照射后一般需間隔46周后手術(shù)。106Endometral Ca

25、放射治療 術(shù)后放療 對腹水癌細胞陽性、細胞分化差、侵肌深、淋巴轉(zhuǎn)移者行術(shù)后放療；組織類型為透明細胞癌、腺鱗癌者術(shù)后放療。體外照射有宮頸或陰道轉(zhuǎn)移則加腔內(nèi)照射 107Endometral Ca化療由于子宮內(nèi)膜癌對化療藥物的耐藥性，目前主要對晚期、復(fù)發(fā)者進行化療。CAP方案：順鉑（DDP）、阿霉素（ADM）、環(huán)磷酰胺（CTX）聯(lián)合化療： DDP50mg/m2，ADM5060mg/m2，CTX600mg/m2， 靜脈注射，4周一次。也可用CA方案CTX600mg/m2，ADM50mg/m2靜注。108Endometral Ca 化療CAF方案：CTX600mg/m2，ADM5060mg/m2，5-F

26、U500mg/m2，靜脈注射，4周一次。紫杉醇（taxol）、卡鉑（cabaplatin）聯(lián)合化療方案：多作為二線藥物。化療途徑：靜脈、腹腔、動脈化療。109Endometral Ca 抗雌激素治療 孕激素治療可直接作用于癌細胞，延緩DNA、RNA的修復(fù)，使之分化、成熟分泌，癌細胞萎縮。輔助治療防止腫瘤進展用于晚期癌的治療110Endometral Ca抗雌激素治療 孕激素治療常用孕激素有以下幾種：醋酸甲羥孕酮,簡稱甲孕酮（MPA）, 商品名為黃體酮 （provera），劑量500mg/日，口服。醋酸甲地孕酮，商品名為美可治（ovarid，voldan），劑量160/日，口服。己酸孕酮，商品名

27、delalutin，proluton，劑量250500mg/日，肌注。通常使用孕激素36月。111Endometral Ca 抗雌激素治療三苯氧胺（tamoxifen）為非甾體類抗雌激素藥物，并有微弱雌激素作用，可與E2競爭雌激素受體占據(jù)受體面積，起到抗雌激素作用?？墒乖屑に厥荏w水平升高。用法：口服1020mg/日，36個月。 對受體陰性者，可與孕激素每周交替使用。112Endometral Ca個體化的綜合治療高?；颊呤中g(shù)-放療-化療-內(nèi)分泌治療放療-手術(shù)-放療-化療-內(nèi)分泌治療復(fù)發(fā)病例：放療-化療-內(nèi)分泌治療化療-內(nèi)分泌治療113Endometral Ca特殊類型子宮內(nèi)膜癌114Endom

28、etral Ca特殊類型子宮內(nèi)膜癌-漿液性乳頭狀腺癌漿液性乳頭狀腺癌占子宮內(nèi)膜癌的1-6%；惡性程度高；血行轉(zhuǎn)移；有早期侵犯肌層；有早期腹膜擴散；復(fù)發(fā)率31%，平均18月；復(fù)發(fā)后存活7月；死亡100%（腺癌：復(fù)發(fā)率6.1%;平均26月；復(fù)發(fā)后存活11月；死亡54% ）治療：手術(shù)、化療。115Endometral Ca特殊類型子宮內(nèi)膜癌-漿液性乳頭狀腺癌116Endometral Ca特殊類型子宮內(nèi)膜癌-透明細胞癌透明細胞癌占子宮內(nèi)膜癌的3-6%；常常發(fā)生于老年婦女(平均年齡65-69歲)；5年及10年生存率分別為為43-68%和39%；大約有2/3的病人在盆腔外復(fù)發(fā)。117Endometral

29、 Ca特殊類型子宮內(nèi)膜癌-透明細胞癌組織學(xué)形態(tài)常見的形態(tài)依次為乳頭狀、腺樣、實性、管狀通常至少由上述兩種形態(tài)組成可見嗜酸性細胞，“鞋釘”樣細胞核多形性通常很明顯118Endometral Ca119Endometral Ca120Endometral Ca透明細胞癌與漿液性乳頭狀腺癌透明細胞癌可見局灶或廣泛的乳頭狀結(jié)構(gòu)兩種病變可以有重疊的特征或由兩者混合組成兩者都具有高度惡性同一患者中可同時存在。121Endometral Ca子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)122Endometral Ca子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)* 一些子宮內(nèi)膜癌早期患者盡管做了較 徹底的手術(shù)，并于術(shù)后放療， 因具有高危因素， 仍有部分患者于治療后

30、復(fù)發(fā)。* 文獻報道，復(fù)發(fā)患者80%于治療后1-2年復(fù)發(fā)。123Endometral Ca子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌治療后的復(fù)發(fā)率為 15.4%，臨床處理較為棘手，預(yù)后較差。近年來研究發(fā)現(xiàn)，化療對晚期、復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌有一定療效放療和手術(shù)可使部分晚期、復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者病情緩解，并改善預(yù)后。124Endometral Ca子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)時間70%的復(fù)發(fā)病例發(fā)生在初次治療后23年5年后發(fā)生的晚期復(fù)發(fā)占20%早期復(fù)發(fā)預(yù)后好，晚期復(fù)發(fā)預(yù)后差125Endometral Ca子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)部位大部分發(fā)生于陰道外，無法手術(shù)或放療放療失敗后的復(fù)發(fā)主要為盆腔外轉(zhuǎn)移： 肺、腹腔、肝、骨、腹股溝和鎖骨上淋巴結(jié)、 陰道遠端（尿道下），非放療后的復(fù)發(fā)多位于盆壁、陰道斷端。126Endometral Ca子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)的高危因素： 年齡、分期、細胞分化、組織類型、治療多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡與復(fù)發(fā)無關(guān)。年齡并不是子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的獨立預(yù)后因素。年齡越大，其腫瘤分級越高、分期越晚，年齡越大， 預(yù)后越差。127Endometral Ca子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā) 年齡：70歲以上多分期晚、組織類型差侵肌深： 50% (Ib)復(fù)發(fā)率30%； 對局部復(fù)發(fā)影響不大，對遠距離復(fù)發(fā)有意義。分化差：G1復(fù)發(fā)低，G3復(fù)發(fā)高 侵肌淺、 G3 二者