醫(yī)學精品課件手外傷及斷肢(指)再植(講稿)

1、手外傷及斷肢（指）再植HAND INJURY REIMPLANTATION OF LIMBS and FINGERS2021/7/15 星期四1手部骨骼組成1. 舟骨2. 月骨3. 三角骨4.豆狀骨5.大多角骨6.小多角骨7.頭狀骨8.勾狀骨9.掌骨10.近節(jié)指骨11.中節(jié)指骨12.遠節(jié)指骨2021/7/15 星期四2手 內(nèi) 肌外側(cè)群：拇短展肌、拇短屈肌、拇收肌、拇對掌肌中間群：蚓狀肌、骨間掌側(cè)肌肉、骨間背側(cè)肌內(nèi)側(cè)群：小指展肌、小指短屈肌、小指對掌肌2021/7/15 星期四32021/7/15 星期四4手 內(nèi) 肌2021/7/15 星期四5手部血液供應掌淺弓：尺A終末支與橈A掌淺支吻合而成，

2、與靜脈伴行。從弓的遠側(cè)發(fā)出1支小指掌側(cè)固有A和3支指掌側(cè)總A，在蚓狀肌淺面向遠側(cè)達掌骨小頭平面，分為指掌側(cè)固有A，分布于相鄰2指相對緣的皮膚。2021/7/15 星期四6手部血液供應掌深弓：橈A終末支與尺A掌深支吻合而成，與靜脈伴行，適在第2-4掌骨底遠側(cè)跨過各骨。弓頂平掌淺弓近側(cè)1-2cm。弓的遠側(cè)發(fā)出3條掌心A與指掌側(cè)總A末端匯合；另發(fā)出返支與穿支，分別與腕掌網(wǎng)、腕背網(wǎng)相交通。2021/7/15 星期四7手部神經(jīng)支配正中N：位于掌淺弓深面，先發(fā)一返支，支配除拇收肌以外的魚際諸肌，損傷時喪失拇指的對掌功能。3支指掌側(cè)總神經(jīng)，與同名A伴行，平掌骨小頭處，各分為2支指掌側(cè)固有N，分布于橈側(cè)3個半

3、指掌側(cè)及其中、遠節(jié)背側(cè)的皮膚；并發(fā)出分支支配第1、2蚓狀肌。2021/7/15 星期四8手部神經(jīng)支配尺N淺支：伴行于尺血管的尺側(cè)，分2支，1支為小指尺側(cè)固有N，另1支為指掌側(cè)總N，后者再分為2支指掌側(cè)固有N，3支分布于尺側(cè)1個半指掌側(cè)的皮膚。尺N深支：平豌豆骨遠側(cè)起自尺N，經(jīng)鉤骨鉤尺側(cè)彎向下，伴行于掌深弓的近側(cè)或遠側(cè)，發(fā)出分支支配小魚際諸肌、第3、4蚓狀肌、拇收肌及7塊骨間肌。2021/7/15 星期四9手部皮膚的感覺神經(jīng)支配2021/7/15 星期四10手的休息位手處于自然靜止狀態(tài)的姿勢，內(nèi)在肌和外在肌、關(guān)節(jié)囊、韌帶的張力處于平衡。腕關(guān)節(jié)背伸10-15，輕度尺偏，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)半屈曲位，

4、從示指到小指，越向尺側(cè)屈曲程度越大。拇指輕度向掌側(cè)外展，其指腹接近或觸及示指遠側(cè)指間關(guān)節(jié)橈側(cè)。2021/7/15 星期四11手的功能位隨時可以發(fā)揮最大功能的位置。腕背伸20-25，輕度尺偏。拇指處于對掌位，其掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)微屈，其它手指略分開，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)半屈位，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)輕微屈曲，各指關(guān)節(jié)的屈曲位置較一致。2021/7/15 星期四12損傷原因刺傷：進口小，損傷深，可傷及深部組織，并可將污物帶入深部組織銳器傷：傷口整齊，污染較輕，出血較多，深淺不一鈍器傷：引起組織措傷，皮膚裂傷，骨折，各種組織的嚴重毀損等擠壓傷：門窗擠壓可引起指端損傷；車輪擠壓可致廣泛的皮膚撕脫火器傷：爆炸傷，傷

5、口極不整齊，損傷范圍廣，壞死組織多，容易發(fā)生感染2021/7/15 星期四13檢查與診斷首先檢查病人的全身情況，特別注意有可能危及病人生命的重要部位和重要器官的損傷手部檢查應系統(tǒng)而全面，以便在術(shù)前對重要組織的損傷全面了解和正確判斷，為其處理作好充分準備2021/7/15 星期四14皮膚損傷的檢查傷口的部位和性質(zhì)皮膚缺損的估計皮膚活力的判斷皮膚的顏色與溫度毛細血管回流試驗皮瓣的形狀和大小皮瓣的長寬比例皮瓣的方向皮膚邊緣出血情況2021/7/15 星期四15肌腱損傷的檢查損傷后手的休息位發(fā)生改變屈指肌腱的檢查方法2021/7/15 星期四162021/7/15 星期四172021/7/15 星期四

6、182021/7/15 星期四19神經(jīng)損傷的檢查正中N：拇短展肌麻痹致對掌障礙及拇、示指捏物障礙，手掌橈側(cè)半，拇指指間關(guān)節(jié)和示、中指及環(huán)指橈側(cè)半近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠背側(cè)的感覺障礙。尺N：骨間肌和蚓狀肌麻痹所致環(huán)、小指爪形手畸形；骨間肌和拇收肌麻痹所致的Froment征；尺側(cè)1個半指的感覺障礙2021/7/15 星期四20神經(jīng)損傷的檢查橈N：腕部以下無運動支，僅表現(xiàn)為手背橈側(cè)及橈側(cè)3個半手指背側(cè)近側(cè)指間關(guān)節(jié)近端的感覺障礙2021/7/15 星期四21動脈損傷：蒼白、皮溫低、指腹癟、橈動脈搏動消失。靜脈回流障礙：皮色青紫、腫脹、毛細血管回流加快，脈搏良好血管損傷的檢查2021/7/15 星期四22 A

7、llen試驗：讓病人緊握拳，擠走手中的血液，檢查者用兩手拇指壓在前臂遠端橈動脈和尺動脈搏動處，不讓血液通過。再囑病人放松手指，此時手部保持蒼白缺血，然后放開一側(cè)動脈，若手由白轉(zhuǎn)紅，則說明血管暢通。若仍蒼白，則說明斷裂或栓塞2021/7/15 星期四23局部腫脹、功能障礙、短縮、旋轉(zhuǎn)、成角、側(cè)偏、異常活動、骨擦音X線片骨關(guān)節(jié)損傷的檢查2021/7/15 星期四24現(xiàn)場急救1.止血2.創(chuàng)口包扎3.局部固定2021/7/15 星期四252021/7/15 星期四26早期徹底清創(chuàng)1、越早越好，感染少，療效好2、最好在止血帶控制下進行清創(chuàng)。目的：清晰辯明組織，減少付損傷，少出血，縮短時間3、盡量保留健康

8、皮膚手掌、手背的處理特點。 2021/7/15 星期四27清創(chuàng)2021/7/15 星期四282021/7/15 星期四29正確處理深部組織損傷1、盡量爭取一期修復，至少保證骨骼的修復2、二期修復的條件：12小時，污染重，條件差，技術(shù)低 2021/7/15 星期四302021/7/15 星期四31損傷的血管修復2021/7/15 星期四322021/7/15 星期四332021/7/15 星期四342021/7/15 星期四35修復神經(jīng)及肌腱2021/7/15 星期四362021/7/15 星期四372021/7/15 星期四382021/7/15 星期四392021/7/15 星期四40早期閉

9、合創(chuàng)口1、單純縫合、直接縫合2、整形縫合“ Z”成形術(shù)3、皮膚缺損的修復 1)游離植皮 2)帶蒂皮瓣：局部，交于其它部位。 3)血管蒂島狀皮瓣 逆行 順行 4)吻和血管的游離皮瓣植皮 2021/7/15 星期四41直接縫合皮膚2021/7/15 星期四422021/7/15 星期四432021/7/15 星期四442021/7/15 星期四45二期修復整形2021/7/15 星期四46正確的術(shù)后處理1、盡量功能位固定，保護位（后述）2、包扎方法（特點）：指間隔開。虎口展開，指尖外露。3、術(shù)后全身抗炎+局部定期檢創(chuàng)，換藥、TAT(im)4、拆線時間（保護位） 骨折46周 關(guān)節(jié)脫位和軟組織損傷3W

10、 皮瓣斷蒂34W。5、二期手術(shù)（修復）的開始時間。 創(chuàng)愈后越早越好，一般12個月內(nèi)2021/7/15 星期四47第二節(jié) 斷肢（指）再植完全性斷肢：外傷所致肢體斷離，沒有任何組織相連或雖有殘存的損傷組織相連，但在清創(chuàng)時必須切除的。2021/7/15 星期四48不完全性斷肢：肢體骨折或脫位伴2/3以上軟組織斷離、主要血管斷裂，不修復血管遠端肢體將發(fā)生壞死。2021/7/15 星期四49我國陳中偉等1963年首次報告斷肢再植成功，1966年又成功地進行了斷指再植。30余年來，我國斷肢(指)再植取得了一系列突破性進展，一直處于國際領先地位。斷肢(指)再植在我國已普及到基層醫(yī)院、邊疆偏僻地區(qū)、高原寒冷地

11、區(qū)；不少末節(jié)斷指再植成活率在90以上，并有多例雙手10指同時斷離，10指均再植成活。今后不僅應注重成活率的提高，更應注重再植肢體的功能恢復。2021/7/15 星期四50斷肢的急救 現(xiàn)場急救包括止血、包扎、保存斷肢和迅速轉(zhuǎn)送。完全性斷肢近端的處理同手外傷的急救處理，不完全性斷肢應注意將肢體用木板固定。如斷肢仍在機器中，應將機器拆開取出斷肢，切不可強行拉出斷肢或?qū)C器倒轉(zhuǎn)，以免加重損傷。2021/7/15 星期四512021/7/15 星期四52 離斷肢體的保存 視運送距離而定，如受傷地點距醫(yī)院較近，可將離斷的肢體用無菌敷料或清潔布類包好，勿須作任何處理，連同病人一起迅速送往醫(yī)院即可。如需遠距離

12、運送，則應采用干燥冷藏法保存，即將斷肢用無菌或清潔敷料包好，放入塑料袋中再放在加蓋的容器內(nèi)，外周加冰塊保存。但不能讓斷肢與冰塊直接接觸，以防凍傷，也不能用任何液體浸泡。錯誤的保存2021/7/15 星期四53 到達醫(yī)院后，立即檢查斷肢，用無菌敷料包好，放在無菌盤，置入4冰箱內(nèi)，若為多個手指，應分別予以標記，按手術(shù)程序逐個取出，以縮短熱缺血時間。但不能放入冷凍層內(nèi)，以免凍壞肢體。2021/7/15 星期四54斷肢再植的適應證 1全身情況良好是斷肢再植的必要條件，若有重要器官損傷應先搶救，可將斷肢置于4冰箱內(nèi)，待全身情況穩(wěn)定后再植。 2肢體的條件與受傷的性質(zhì)有關(guān)。 3再植時限 肢體離斷后，組織通過

13、有氧和隨后的無氧代謝，形成細胞內(nèi)的中毒，使細胞和細胞膜結(jié)構(gòu)受損，蛋白質(zhì)和離子通透性障礙，導致組織細胞死亡。2021/7/15 星期四55 肌肉豐富的高位斷肢，常溫下67小時，肌組織變性釋放出的鉀離子、肌紅蛋白和肽類有毒物質(zhì)積聚在斷肢的組織液和血液中。再植后，有毒物質(zhì)進入全身可引起嚴重的全身毒性反應。而斷掌、斷指和斷足，由于肌組織較少，這種變化較輕。因此，再植的時限與斷肢的平面有明顯關(guān)系。再植時限原則上是越早越好，應分秒必爭。2021/7/15 星期四56 一般以68小時為限，如傷后早期開始冷藏保存，可適當延長。上臂和大腿離斷，時限宜嚴格控制，斷指再植可延長至1224小時。雖有個別病例數(shù)十小時斷

14、指再植成功者，亦不能成為有意耽誤和無限延長再植時限的理由，而且隨時限的延長成功率越低、功能也會越差2021/7/15 星期四57 離斷平面高位斷肢的平面與再植時限、術(shù)后對全身情況的影響及功能恢復有明顯關(guān)系，應予特別注意。末節(jié)斷指再植的成功，使目前斷指再植已無明顯的平面限制，斷成兩段的斷指亦可再植，而且越是遠端的斷指，再植術(shù)后功能越好。2021/7/15 星期四58 年齡 青年人出于生活和工作的需要，對斷肢(指)再植要求強烈，應盡量設法再植。小兒修復能力和適應能力強，亦應爭取再植。老年人斷肢(指)機會較少，且多有慢性器質(zhì)性疾病，是否再植應予慎重。2021/7/15 星期四59 雙側(cè)上肢或下肢，或

15、多個手指離斷，可組織兩組人員同時進行。原則是先再植損傷較輕的肢體，如有必要可行異位再植。多個手指離斷應先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植2021/7/15 星期四60以下情況不宜再植：患全身性慢性疾病，不允許長時間手術(shù)，或有出血傾向者。斷肢(指)多發(fā)性骨折及嚴重軟組織挫傷，血管床嚴重破壞，血管、神經(jīng)、肌腱高位撕脫者。斷肢經(jīng)刺激性液體及其他消毒液長時間浸泡者。在高溫季節(jié)，離斷時間過長，斷肢未經(jīng)冷藏保存者。病人精神不正常，本人無再植要求且不能合作者。2021/7/15 星期四61斷肢再植手術(shù)原則 1徹底清創(chuàng) 清創(chuàng)既是手術(shù)的重要步驟，又是對離斷肢體組織損傷進一步了解的過程。一般應分兩組對肢體的近

16、、遠端同時進行，除遵循一般創(chuàng)傷的清創(chuàng)原則外，要仔細尋找和修整需要修復的重要組織，如血管、神經(jīng)、肌腱，并分別予以標記。在肢體血循環(huán)恢復后，需再次對無血供的組織進行徹底切除。2021/7/15 星期四622重建骨的連續(xù)性，恢復其支架作用修整和縮短骨骼，其縮短的長度應以血管、神經(jīng)在無張力下縫合，肌腱或肌肉在適當張力下縫合，皮膚及皮下組織能夠覆蓋為標準。對骨骼內(nèi)固定的要求是，簡便迅速，剝離較少，確實穩(wěn)固，愈合較快?？筛鶕?jù)情況選用螺絲釘、克氏針、鋼絲、髓內(nèi)針或鋼板內(nèi)固定。2021/7/15 星期四633縫合肌腱 重建骨支架后，先縫肌腱再吻合血管，一方面縫合的肌腱或肌組織作為適當?shù)难艽?，有利于吻合血管?/p>

17、力的調(diào)節(jié)。另一方面可避免先吻合血管再縫合肌腱時的牽拉對血管吻合口的刺激和影響?？p合的肌和腱應以滿足手部和手指主要功能為準，不必將斷離的所有肌腱縫合。如前臂遠端可縫合拇長屈肌、指深屈肌、屈腕肌和拇長伸肌、拇長展肌、指總伸肌和腕伸肌等，其他肌腱可不予縫合。斷指再植時縫伸指肌腱和指深屈肌腱。2021/7/15 星期四644重建血循環(huán) 將動、靜脈徹底清創(chuàng)至正常部位，在無張力下吻合，如有血管缺損應行血管移位或移植。一般應將主要血管均予吻合，如尺、撓動脈和手指的雙側(cè)指固有動脈。2021/7/15 星期四65吻合血管的數(shù)目盡可能多，動靜脈比例以1:2為宜。一般先吻合靜脈，后吻合動脈。也可先吻合一根靜脈，再吻

18、合一根動脈，開放血管夾，恢復肢體血運，然后再吻合其余靜脈和動脈。血管吻合最好在手術(shù)顯微鏡下進行。5縫合神經(jīng) 神經(jīng)應盡可能一期縫合，并應保持在無張力狀態(tài)，如有缺損應立即行神經(jīng)移植修復?？刹捎蒙窠?jīng)外膜縫合或束膜縫合。 2021/7/15 星期四666閉合創(chuàng)口 斷肢(指)再植的創(chuàng)口應完全閉合，不應遺留任何創(chuàng)面。這一點在清創(chuàng)時應充分估計，以適當縮短骨骼來滿足軟組織修復的需要。皮膚直接縫合時，為了避免環(huán)形疲痕，可采用Z字成形術(shù)，使直線創(chuàng)口變?yōu)榍€創(chuàng)口。如還有皮膚缺損，應立即采用中厚或全厚皮片覆蓋創(chuàng)面或采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復。2021/7/15 星期四677包扎用溫生理鹽水洗去血跡，以便與健側(cè)對比觀察再植肢

19、體皮膚顏色。用多層松軟敷料包扎，指間分開，指端外露，便于觀察血液循環(huán)。手、腕功能位石膏托固定。固定范圍根據(jù)斷肢部位，從手指至前臂近端，必要時超過肘關(guān)節(jié)或包括整個上肢。2021/7/15 星期四68斷肢再植術(shù)后處理 1一般護理 病房應安靜、舒適、空氣新鮮，室溫保持在2025。局部用一落地燈照射，以利血循環(huán)觀察并可局部加溫，一般是60W側(cè)照燈，照射距離3040cm，過近有致灼傷之危險。抬高患肢，使之處于心臟水平面，臥床1014天。嚴防寒冷刺激，嚴禁吸煙及他人在室內(nèi)吸煙，防止血管痙攣發(fā)生。2021/7/15 星期四692密切觀察全身反應 一般低位斷肢和斷指再植術(shù)后全身反應較輕。高位斷肢再植，特別是缺

20、血時間較長的高位斷肢再植，除了注意因血容量不足引起休克和再植肢體血循環(huán)不良外，還可能因心、腎、腦中毒而出現(xiàn)持續(xù)高熱、煩躁不安甚至昏迷，心跳加快、脈弱、血壓下降，小便減少和血色素尿，甚至出現(xiàn)無尿，均應及時加以處理。如情況無好轉(zhuǎn)，保留肢體可能危及病人生命時，應及時截除再植的肢體。2021/7/15 星期四70 3定期觀察再植肢體血循環(huán)，及時發(fā)現(xiàn)和處理血管危象 再植肢體血循環(huán)觀察的指標有：皮膚顏色、皮溫、毛細血管回流試驗、指(趾)腹張力及指(趾)端側(cè)方切開出血等。以上指標應綜合分析并進行正確判斷。一般術(shù)后48小時內(nèi)易發(fā)生血管危象，如未能及時發(fā)現(xiàn)，將危及再植肢體的成活。因此，應每12小時觀察一次，與健側(cè)對比，并作好記錄。2021/7/15 星期四71正常情況下，再植肢體的指(趾)腹顏色紅潤，早期顏色可比健側(cè)稍紅，皮溫亦可比健側(cè)稍高，毛細血管回流良好，指(趾)腹飽滿，如果切開指(趾)腹側(cè)方，將在12秒鐘內(nèi)流出鮮紅色血液。如果顏色變成蒼白，皮溫下降，毛細血管回流消失，指腹干癟，指腹切開不出血，則表示動脈血供中斷。2021/7/1