醫(yī)學精品課件危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估

1、危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分 許惠芬 重癥醫(yī)學科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有無必要？ 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有無必要？“又動了，再加個釘子！”背景鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有無必要？鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有無必要？16.5%1.7%15.9%1.2%23%1%不良事件的發(fā)生率6 內 容鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀小 結 常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估工具怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分7鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀概念 是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應作為ICU治療的重要組成部分。(B級) - ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006） 8鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善病

2、人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎）、人機對抗，干擾治療，保護病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。- ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）目的910 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀10鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多J Crit Care. 2010;25:51鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀11護士鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜知識培訓缺乏 陶然，陳莉群，吳俊梅，等.上海市三級甲等醫(yī)院ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜 護理實踐的現(xiàn)狀調查.護理學雜志2012年12月第27

3、卷第24期上海14所三甲醫(yī)院調查57人76人4人 42.86% 57.14% 3.0%鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀12 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀50%的病人有痛苦的記憶 70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動No place is more phobic than ICU沒有哪個地方比ICU更恐怖了！ No place is more phobic than ICU. 下輩子打死也不去ICU13 內 容鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀小 結 常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估工具 怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分14 1、數(shù)字評分法（Numerical rating scale，NRS）2、描述性疼痛的程度分級法（Verbal ratin

4、g scale，VRS）3、面部表情疼痛量表4、疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）5、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)疼痛級別評估法 常用鎮(zhèn)痛評估工具151、數(shù)字評分法（Numerical rating scale，NRS）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10輕度中度重度無痛 疼痛影響睡眠 無法入睡 劇痛 程度分級標準為：0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛 常用鎮(zhèn)痛評估工具病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。（金標準）對能夠溝通的ICU患

5、者優(yōu)先使用數(shù)字疼痛評估量表（NRS）來評估疼痛程度。 162、描述性疼痛的程度分級法（Verbal rating scale，VRS） 0 級： 無疼痛 I 級（輕度）： 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。 II級（中度）： 疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。 III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干 擾，可伴植物神經紊亂或被動體位。 常用鎮(zhèn)痛評估工具17 常用鎮(zhèn)痛評估工具表情圖分值（分）012345678910說明非常愉快，無疼痛有一點疼痛有輕微的疼痛，能忍受患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受疼痛難忍受，影響食欲，影響睡眠劇烈疼痛，哭泣3、面部表情疼痛量表1

6、84、疼痛行為列表（BPS）19分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)呼吸機的1耐受良好順應性2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機 常用鎮(zhèn)痛評估工具19 常用鎮(zhèn)痛評估工具 總分：312分3分代表無痛，分值越高疼痛越重12分代表最強的疼痛行為反應4、疼痛行為列表（BPS）20 5、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(CPOT)觀察指標描 述評分面部表情觀察不到肌肉的緊張放松、中性的表情0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮

7、或其它改變（如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流淚）表情緊張1出現(xiàn)上述所有面部運動并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）臉部扭曲 表情痛苦 2身體活動 根本不動（不一定是沒有疼痛）或正常體位（運動不指向疼痛位點或不是為了保護的目的而動）或正常體位 沒有活動 0緩慢、小心的活動，觸摸或者摩擦痛處，通過活動獲取別人注意防衛(wèi)活動1拔管，試圖坐起，肢體亂動/翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護人員，試圖爬離病床躁動不安2李青棟,萬獻堯,谷春梅、黃偉,等.中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應用的信度與效度.中華內科雜志,2012年8月第51卷第8期 常用鎮(zhèn)痛評估工具21 常用鎮(zhèn)痛評估工具 李青棟,萬獻堯,

8、谷春梅、黃偉,等.中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應用的信度與效度.中華內科雜志,2012年8月第51卷第8期觀察指標描 述評分呼吸機的順應性 （插管患者） 無報警，通氣順暢耐受呼吸機或活動0咳嗽，可觸發(fā)報警但自動停止報警咳嗽但耐受1不同步：人機對抗,報警經常被觸發(fā)人機對抗2發(fā)聲（拔除氣管插管患者） 正常音調交談或不出聲0嘆息，呻吟 1喊叫，哭泣 2 肌肉緊張度 被動運動時無抵抗放松 0被動運動時有抵抗緊張，僵硬 1強烈抵抗，導致不能完成被動運動非常緊張或僵硬2 5、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(CPOT)22 常用鎮(zhèn)痛評估工具CPOT總分為08分，評分3分為判定疼痛的截止值,應該給予干預治

9、療。ICU內機械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達，疼痛常常被忽視。有研究顯示，超過82的患者轉出ICU后能回憶與氣管插管相關的痛苦經歷，而當時并未被及時發(fā)現(xiàn)并處理。重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對疼痛進行相對客觀評估的工具。CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機械通氣患者使用的疼痛評估工具。李青棟,萬獻堯,谷春梅、黃偉,等.中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應用的信度與效度.中華內科雜志,2012年8月第51卷第8期23常用鎮(zhèn)痛評估工具24常用鎮(zhèn)痛評估工具25 躁動與鎮(zhèn)靜Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質量與深度最為有效

10、和可靠的工具(B級)。 常用鎮(zhèn)靜評估工具既往指南推薦使用所有經過驗證的鎮(zhèn)靜評分量表新指南僅推薦使用RASS或SAS26 常用鎮(zhèn)靜評估工具 Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS） Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS) 客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)27 1、Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS） 分值狀態(tài) 臨床癥狀+4有攻擊性有明顯攻擊性或暴力行為，對人員有直接危險+3非常躁動試著拔、拽各種插管，或對人員有過激行為+2躁動焦慮頻繁的無目的動作或人機對抗+1不安焦慮焦慮緊張但無攻擊性或表現(xiàn)為精力過剩0警覺但安靜清醒自然狀態(tài)-1嗜睡不全警覺，但對呼喚可保持清醒超過十秒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對呼喚無法維持清醒超過十

11、秒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應（但無眨眼）-4重度鎮(zhèn)靜對呼喚無反應但對軀體刺激有一些活動-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應 常用鎮(zhèn)靜評估工具RASS 鎮(zhèn)靜目標 + 1 - -228RASS評估步驟 RASS 評估步驟：得分1觀察病人a.病人清醒，煩躁不安，或躁動不安0-42假如病人沒有清醒，呼叫病人的名字，讓病人睜開眼睛并看著講話者。a病人醒來，保持睜眼和眼睛接觸-1b病人醒來，有睜眼和眼睛接觸，但不能維持-2c病人在聲音刺激后有動靜，但沒有眼睛接觸-33如果病人對聲音刺激無反應，采用推搖病人的肩膀和/或按摩胸骨進行身體刺激a病人在身體刺激后出現(xiàn)任何動靜-4b病人對任何刺激都沒有反應-5 常

12、用鎮(zhèn)靜評估工具29 RASS 的特點對鎮(zhèn)靜狀態(tài)描述較SAS評分具體有規(guī)范的操作程序與其它評分系統(tǒng)一致性好可靠性、有效性好共分為10級, 復雜, 難記 常用鎮(zhèn)靜評估工具302、Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS)分值 描述 定義 7危險躁動 拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎 6非常躁動 需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管 5躁動 焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜 4安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡 2非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有

13、反應，不能交流及服從指令，有自主運動 1不能喚醒 對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘 SAS目標 34分 常用鎮(zhèn)靜評估工具313、客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng) 腦電雙頻指數(shù)（BIS） 心率變異系數(shù) 食道下段收縮力 常用鎮(zhèn)靜評估工具32BIS（腦電雙頻指數(shù)） 是一種腦電信號分析方法，分析腦電信號的頻率、波幅，通過計算機技術轉化為一個量化指標。BIS值是一個無單位數(shù)值，范圍從0-100。0表示完全無腦電活動; 100表示清醒狀態(tài)。65-85，睡眠狀態(tài)；40-65，全麻狀態(tài)；小于40，大腦皮層處于抑制狀態(tài)。 1997年美國FDA批準BIS可作為麻醉中

14、鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標。 常用鎮(zhèn)靜評估工具33 內 容鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀小 結 常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估工具 怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分34鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基本目標患者安靜合作，評分達目標無循環(huán)波動無躁動發(fā)生個體化、最小化藥物劑量怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分35早期充分鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的前提盡可能在機械通氣開始后的極短時間內使用右美托咪啶作為基礎鎮(zhèn)靜藥物嚴格以淺鎮(zhèn)靜為目標，早期開始進行規(guī)范的、反復鎮(zhèn)靜程度評估，調整鎮(zhèn)靜用藥避免或最小化使用苯二氮卓類避免或減少深鎮(zhèn)靜的出現(xiàn) 于凱江，管向東，劉大為，等.早期目標導向鎮(zhèn)靜.重癥醫(yī)學-2015，人民衛(wèi)生出版社，2015,305-310.怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分達到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基本目標的關鍵在于3

15、6措施選擇合適評估工具 去除干擾 評分因素 提高護士 依從性確立鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜個體化目標怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分37選擇合適的評估工具個體化選擇評估工具主客觀評分相結合并注意應用頻次鎮(zhèn)靜評分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評分的選擇遠比應用重要在鎮(zhèn)靜較淺時，主觀評價重復性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時，客觀指標有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264. 怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分38 怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分分析患者煩躁原因，切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應注重鎮(zhèn)靜治療的基礎治療，

16、即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激對躁動不安的病人，應注意保護安全，必要時加以床欄， 予約束帶使用，防止病人墜床、自行拔除各種管道或病人自傷 去除干擾評分因素39 怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分 基礎治療患者的體位、姿勢的變化（舒適臥位，定時翻身）各種導管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）減少視覺刺激（控制燈光強度）和聽覺刺激（噪音）減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期 對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度40 怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分確立鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜個體化目標醫(yī)生應在充分考慮患者呼吸功能、血流動力學狀態(tài)及病理生理學狀態(tài)基礎上為患者制定個體化的鎮(zhèn)靜目標并動態(tài)調整護士正

17、確掌握評分技巧，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標進行常規(guī)調整 （IPAD新指南中淺鎮(zhèn)靜標準：患者具有一定的應答能力和意識，能夠有目的地對指令作出反應：睜眼，保持眼神交流，緊握手，伸舌以及活動腳趾等）41 提高護士評分的依從性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜知識系統(tǒng)培訓規(guī)范鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜給藥的方式 每班4次的動態(tài)評分根據(jù)結果動態(tài)調整藥物落實反饋考核機制掌握常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物 怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分42及時組織新指南的學習，以指南內容作為臨床應用的標準 醫(yī)護人員應掌握常用評估工具醫(yī)護人員應掌握常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，了解不同藥物的作用、副作用；負荷劑量與維持劑量的應用 怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)培訓43規(guī)范鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜給藥方式以持續(xù)靜脈輸注為主，必要時給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人臨床多采用維持+間斷給藥方式 怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分44指南推薦有計