內(nèi)異癥和不孕課件

1、內(nèi)異癥和不孕目錄子宮內(nèi)膜異位癥的定義子宮內(nèi)膜異位癥與不孕的關(guān)系子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不孕的原因子宮內(nèi)膜異位癥不孕的治療內(nèi)異癥和不孕子宮內(nèi)膜異位癥(EM)定義子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮內(nèi)膜以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、反復(fù)出血，可形成結(jié)節(jié)及包塊，引起疼痛和不育等。1子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范. 中華婦產(chǎn)科雜志. 2007. 42(9):645-6483內(nèi)異癥和不孕 異位子宮內(nèi)膜出現(xiàn)的部位 內(nèi)異癥和不孕繼發(fā)性痛經(jīng)-典型癥狀進(jìn)行性加重程度與病灶大小不一定成正比慢性盆腔痛性交痛不孕-高達(dá)40臨床表現(xiàn)內(nèi)異癥和不孕所有婦女：6-10%不孕婦女：21-48%曾生育婦女：1-5%骨盆腔疼痛：5-21%發(fā)生

2、率內(nèi)異癥和不孕內(nèi)異癥與不孕的關(guān)系不孕婦女中25-40患有不同程度的EMEMT的患者并發(fā)不孕的也高達(dá)40-60%；不孕癥發(fā)生率在EM患者中為非EM人群的20倍7內(nèi)異癥和不孕EM相關(guān)不孕癥至今尚無(wú)準(zhǔn)確的定義，Buyalos等于2000年首次提出endometriosis-associated infeaility“子宮內(nèi)膜異位正相關(guān)不孕癥”或“子宮內(nèi)膜異位癥性不孕癥”內(nèi)異癥與不孕的關(guān)系內(nèi)異癥和不孕內(nèi)異癥導(dǎo)致不孕的原因1、盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變：中重度EM的盆腔粘連、卵巢巧克力囊腫，致使輸卵管卵巢之間解剖關(guān)系的改變，干擾傘端纖毛運(yùn)動(dòng)及輸卵管蠕動(dòng)，影響拾卵及卵子輸送的機(jī)制，成為機(jī)械性不孕的因素之一有資料顯示

3、，輸卵管的通暢度與EMT分期無(wú)關(guān)、期EMT患者常伴輸卵管粘連、扭曲、傘部活動(dòng)受限等，使輸卵管蠕動(dòng)受限，受孕能力因此降低9內(nèi)異癥和不孕正常盆腔結(jié)構(gòu)內(nèi)異癥和不孕子宮內(nèi)膜異位癥造成粘連(endo resolved, 2006)內(nèi)異癥和不孕宮骶韌帶處水泡狀病變子宮直腸陷凹封閉內(nèi)異癥和不孕內(nèi)異癥導(dǎo)致不孕的原因2、神經(jīng)-內(nèi)分泌改變：2.1黃體功能異常EM最好發(fā)的部位為卵巢導(dǎo)致卵巢功能紊亂，造成卵巢卵泡期泡膜細(xì)胞內(nèi)缺乏促黃體生成激素(LH)受體，LH受體濃度降，使LH功能減弱，從而使激素的合成及排卵發(fā)生障礙，并導(dǎo)致黃體發(fā)育不全在EM患者中自然流產(chǎn)率較高，有文獻(xiàn)報(bào)道為4050，這可能與黃體功能不足有13內(nèi)異癥

4、和不孕2、神經(jīng)-內(nèi)分泌改變：2.2高泌乳素血癥EM常合并高泌乳素血癥，而高泌乳素血癥對(duì)促性腺激素釋放激素(GnRH)有抑制作用，干擾卵泡期卵巢旁分泌或自分泌卵泡調(diào)控系統(tǒng)，影響卵泡的生長(zhǎng)及排卵報(bào)道EM原發(fā)不孕患者高泌乳素血癥占研究發(fā)現(xiàn)EM不孕和EM妊娠婦女無(wú)論卵泡期或黃體期血清PRL水平都升高14內(nèi)異癥和不孕2、神經(jīng)-內(nèi)分泌改變：2.3破裂卵泡黃素化綜合征(LUFs)EM患者由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，無(wú)LH峰值形成，或其對(duì)LH反應(yīng)不敏感，或由于內(nèi)異病灶的機(jī)械因素，導(dǎo)致LUFS發(fā)生有報(bào)道EM患者合并LUFs者占187915內(nèi)異癥和不孕內(nèi)異癥導(dǎo)致不孕的原因3、自身免疫因素的改變EMs是一種免疫性疾病E

5、Ms患者體內(nèi)存在高水平自身免疫反應(yīng)主要表現(xiàn)為免疫抑制和免疫刺激不平衡狀態(tài)其產(chǎn)生的免疫分子包括細(xì)胞因子的含量和活性改變，以及產(chǎn)生自身抗體和導(dǎo)致補(bǔ)體沉積，利于異位內(nèi)膜的種植和生長(zhǎng)，并干擾生殖過(guò)程而致不孕16內(nèi)異癥和不孕內(nèi)異癥導(dǎo)致不孕的原因4、子宮內(nèi)膜容受性的改變患者子宮內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)的改變影響胚胎著床（存在爭(zhēng)議）黃體期子宮內(nèi)膜發(fā)育延遲，影響受精卵的著床和發(fā)育缺乏胚胎著床的重要細(xì)胞因子（整合素av3，IL、LIF等）17內(nèi)異癥和不孕內(nèi)異癥導(dǎo)致不孕的原因5、腹腔內(nèi)環(huán)境的改變腔液彌散在盆腔各臟器周?chē)?，并通過(guò)開(kāi)放的輸卵管傘端進(jìn)入輸卵管和子宮，組成生殖活動(dòng)的微環(huán)境異位灶引起腹膜慢性炎癥反應(yīng)，使腹腔液量及細(xì)胞成

6、分、生物活性因子等內(nèi)容物異常產(chǎn)生和聚積，從而影響生殖過(guò)程18內(nèi)異癥和不孕內(nèi)異癥導(dǎo)致不孕的原因6、心理因素 子宮直腸陷凹是盆腔內(nèi)膜異位的常見(jiàn)部位，常累及雙側(cè)骶韌帶引起腰骶部痛、性交痛，甚至性交困難，使受孕率降低。導(dǎo)致精神緊張，或長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)了內(nèi)異癥的發(fā)展和不孕。19內(nèi)異癥和不孕總之，內(nèi)異癥不孕的發(fā)生是由解剖結(jié)構(gòu)破壞、免疫、內(nèi)分泌、精神心理因素等多方面綜合作用的結(jié)果。對(duì)于中、重度內(nèi)異癥，粘連或梗阻引起的解剖結(jié)構(gòu)異常是引起不孕的主導(dǎo)因素，但對(duì)于輕度內(nèi)異癥，更多的原因可能是免疫和內(nèi)分泌因素的影響。20內(nèi)異癥和不孕內(nèi)異癥導(dǎo)致不孕的處理1、期待療法（未行手術(shù)確認(rèn)的EM）：于短期、輕度EM不孕可采

7、用期待療法。據(jù)統(tǒng)計(jì)輕度EMT不孕患者觀察5一12個(gè)月，50-75可自然妊娠，與保守手術(shù)和藥物治療效果相當(dāng)。EMT不孕患者一旦妊娠，病組織多壞死萎分娩后癥狀緩解甚至消失21內(nèi)異癥和不孕1、期待療法（經(jīng)腹腔鏡確認(rèn)的EM）：對(duì)于經(jīng)腹腔鏡確診的EMs不孕患者，由于手術(shù)處理了病灶、分離粘連等，術(shù)后短期內(nèi)是妊娠的良機(jī)。近兩年來(lái)多數(shù)研究均提示，受孕主要發(fā)生在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，占80國(guó)際上較為一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)后1年內(nèi)為最易妊娠期，故對(duì)EMsIIII期且不孕者，術(shù)后可考慮暫不用GnRH-a及孕三烯酮輕型(I、II期)術(shù)后應(yīng)積極監(jiān)測(cè)排卵情況及指導(dǎo)妊娠，無(wú)排卵則促排卵治療，爭(zhēng)取盡快妊娠22內(nèi)異癥和不孕2、手術(shù)治療（

8、主要指腹腔鏡）腹腔鏡手術(shù)是治療內(nèi)異癥合并不孕患者的首要而基本的措施腹腔鏡是EMs診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，能明確診斷：發(fā)現(xiàn)影像學(xué)不能診斷的腹膜病灶，了解盆腔粘連的部位和程度，卵巢有無(wú)EMs囊腫及輸卵管是否通暢；進(jìn)行治療：去除子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)，分離粘連，減少?gòu)?fù)發(fā)和術(shù)后粘連，糾正盆腔異常解剖關(guān)系，改善盆腔環(huán)境，以利于恢復(fù)患者生育能力。減少EMs惡變的漏診率：近年來(lái)不斷發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜異位病灶?lèi)鹤儯瑦鹤儼l(fā)生率約0.7-1.0%23內(nèi)異癥和不孕2、手術(shù)治療（主要指腹腔鏡）手術(shù)可使患者較快恢復(fù)生育力，保守性手術(shù)術(shù)后的妊娠率為40-60%但生育力的恢復(fù)隨著術(shù)后時(shí)間的推移而降低盆腔腹膜型EMs患者術(shù)后妊娠率較卵巢型EMs術(shù)后妊

9、娠率高24內(nèi)異癥和不孕1.切口小微創(chuàng)2.腹腔鏡手術(shù)-卵巢功能保護(hù)手術(shù)精確，注意剝離層次，避免帶走正常卵巢組織及破壞卵巢血管。尤其卵巢門(mén)部位囊腫剝除以及電凝止血要謹(jǐn)慎。止血操作：對(duì)卵巢手術(shù)剝離創(chuàng)面的出血應(yīng)采用灌流沖洗,發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)定位止血，避免大面積盲目電凝，盡量采用低功率及血止即停的電凝（瞬間點(diǎn)狀電凝），減少對(duì)卵巢組織的輻射損傷，必要時(shí)可采取縫合止血。對(duì)已發(fā)生卵巢功能衰退的內(nèi)膜樣囊腫或術(shù)后近期復(fù)發(fā)的卵巢內(nèi)膜樣囊腫，可采用囊腫穿刺或藥物控制來(lái)取代剝除手術(shù)。25子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)的幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)內(nèi)異癥和不孕腹腔鏡手術(shù)內(nèi)異癥和不孕內(nèi)膜囊腫剝除術(shù)輸卵管卵巢切開(kāi)卵巢剝除囊壁手術(shù)結(jié)束內(nèi)異癥和不孕3、藥物治療藥物治

10、療僅限于輕度EMT不孕同時(shí)有明顯疼痛癥狀者藥物包括口服避孕藥、單一孕激素、達(dá)那唑、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 、 三苯氧胺、米非司酮、芳香化酶抑制等藥物治療對(duì)控制內(nèi)異癥癥狀的效果肯定，但對(duì)治療性不孕并未獲得有力的證據(jù)傳統(tǒng)的藥物治療方案 在治療 性不孕時(shí)，沒(méi)有單獨(dú)應(yīng)用的價(jià)值28內(nèi)異癥和不孕4、手術(shù)+藥物治療術(shù)后用藥目的在于根除殘留的病灶，治療微小病灶，提高治療效果，延緩復(fù)發(fā)，性不孕患者在術(shù)后半年內(nèi)妊娠率較高 所以術(shù)后是否立即用藥尚存在爭(zhēng)議多項(xiàng)研究薈萃分析證：對(duì)于急切盼望生育的I、期內(nèi)異癥患者，輸卵管多數(shù)通暢，手術(shù)易徹底去除病灶，術(shù)后不需加用藥物治療，而應(yīng)鼓勵(lì)盡早妊娠。對(duì)于、期內(nèi)異癥，其異位病灶術(shù)中

11、不易徹底清除，或因輸卵管阻塞，或因其他原因暫不需要妊娠者，術(shù)后應(yīng)輔以藥物治療，以消除殘余病灶并減少或延緩復(fù)發(fā)。29內(nèi)異癥和不孕4、輔助生育治療（ART）ART是近年來(lái)治療異位癥不孕的重要方法，近年來(lái)逐漸成為EMT相關(guān)不孕患者的一線治療方案。方法有：人工授精、體外受精-胚胎移植(IVF-ET)和卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)等什么時(shí)機(jī)施行ART, 在傳統(tǒng)治療之前還是治療之后等問(wèn)題是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)對(duì)于輕微的EMs，應(yīng)該先以傳統(tǒng)療法來(lái)治療，如失敗, 才考慮以IUI治療30內(nèi)異癥和不孕4、輔助生育治療-IVF-ET治療1）時(shí)機(jī)選擇：部分學(xué)者認(rèn)為EMs患者常常需IVF治療輕、中度EMs患者，輸卵管通暢者經(jīng)藥

12、物等傳統(tǒng)方法治療后仍不能妊娠重度EMs有盆腔粘連、輸卵管阻塞等癥狀（Makrydimas 等）重度和年齡38歲的婦女（Dmowski等）對(duì)卵巢功能正常的年輕患者可選用無(wú)刺激周期31內(nèi)異癥和不孕4、輔助生育治療-IVF-ET治療2）治療結(jié)局：一項(xiàng)綜合了22個(gè)觀察研究的薈萃分析提示內(nèi)異癥降低F結(jié)局，獲卵數(shù)減少，妊娠率、著床率降低III、IV期患者的著床率較I、期患者低歐洲人類(lèi)生殖和胚胎學(xué)協(xié)會(huì)(ESHRE)基于兩項(xiàng)薈萃分析的內(nèi)異癥指南認(rèn)為內(nèi)異癥降低F結(jié)局多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在IVF-ET前用3-6個(gè)月GnRH-a可提高FET的妊娠率（提高4倍）32內(nèi)異癥和不孕4、輔助生育治療-IVF-ET治療3）改善治療結(jié)局：在IVF治療前是否需做手術(shù)處理尚有爭(zhēng)議，但異位囊腫手術(shù)可使卵巢儲(chǔ)備功能降低; IVF前使用GnRHa 3-6個(gè)月可以提高妊娠率IVF