壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用幻燈片課件

1、1壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用2主要內(nèi)容概念壓瘡發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的臨床應(yīng)用預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施我院壓瘡工作的開展情況我院壓瘡相關(guān)表格的使用3壓瘡的定義1590年開始使用“褥瘡”，一致延續(xù)至今，近年來逐漸被廢棄，原因是褥瘡不僅發(fā)生在臥床病人，也發(fā)生于坐位病人現(xiàn)逐漸被壓瘡或壓力性潰瘍所替代2007年 美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢小組指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合剪切力和/或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4衛(wèi)生部：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版 32頁）第三章 患者安全防范與減少患者壓瘡的發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)八、防范與減少患者壓瘡的發(fā)生56壓瘡管理壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)地建立實(shí)施壓

2、瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估制定壓瘡預(yù)防護(hù)理措施高危皮膚及壓瘡上報(bào)制度壓瘡會(huì)診制度、診療、護(hù)理規(guī)范定期開展壓瘡預(yù)防與護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，護(hù)理人員掌握相應(yīng)知識(shí)對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施定期開展壓瘡發(fā)生率及患病率調(diào)查有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施壓瘡預(yù)防三步驟第一步 評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 “什么樣的病人有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)？”確認(rèn)該患者是否為壓瘡高危人群。7第二步 評(píng)定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表 “壓瘡風(fēng)險(xiǎn)有多大？”辨別導(dǎo)致壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因子第三步 介入措施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施 “如何預(yù)防壓瘡？”制定適合個(gè)人的壓瘡防范措施8第一步 評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 “什么樣的病人有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)？”確認(rèn)該患者是否為壓瘡高危人群。9發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群1

3、、老年人2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者3、身體衰弱者、營(yíng)養(yǎng)不佳4、肥胖5、水腫病人6、疼痛病人7、石膏固定病人8、大小便失禁病人9、發(fā)熱病人10、使用鎮(zhèn)靜劑的病人11、糖尿病病人12.10第二步 評(píng)定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表 “壓瘡風(fēng)險(xiǎn)有多大？”辨別導(dǎo)致壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因子11Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表項(xiàng)目4分3分2分1分精神狀態(tài)清醒淡漠混淆木僵身體狀況良好尚可虛弱極差移動(dòng)能力移動(dòng)自如輕度受限嚴(yán)重受限移動(dòng)障礙活動(dòng)能力活動(dòng)自如扶助行走依賴輪椅臥床不起失禁無偶爾經(jīng)常二便失禁使用說明：14分屬于Norton壓瘡評(píng)分表的危險(xiǎn)人群，隨著分值降低危險(xiǎn)性相應(yīng)增加。12Norton評(píng)分精神狀態(tài)精神狀態(tài)：指意識(shí)狀況和定向感。4清醒：對(duì)

4、人、事、地定向感非常清楚，對(duì)周圍事物敏感。3冷漠：對(duì)人、事、地定向感只有23項(xiàng)清楚，反應(yīng)遲鈍、 被動(dòng)。2混淆：對(duì)人、事、地定向感只有12項(xiàng)清楚，溝通對(duì)話不恰當(dāng)。1木僵：無感覺、麻木、沒有反應(yīng)、嗜睡。精神狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)13Norton評(píng)分身體狀況身體狀況：指最近的身體健康狀態(tài)（例如：營(yíng)養(yǎng)狀況、組織肌肉塊完整性、皮膚狀況）4良好：身體狀況穩(wěn)定，看起來很健康，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。3尚可：一般身體狀況穩(wěn)定，看起來身體狀況尚可。2虛弱/差：身體狀況不穩(wěn)定，看起來還算健康。1非常差/極差：身體狀況很危急，呈現(xiàn)病態(tài)。身體狀況營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)14Norton評(píng)分移動(dòng)能力移動(dòng)能力：個(gè)體可以移動(dòng)和控制四肢的能力。4移動(dòng)自如（完全

5、不受限制）：可以隨意自由移動(dòng)、控制四肢活動(dòng)自如。3輕度受限（稍微受限制）：可移動(dòng)、控制四肢，但需人稍微協(xié)助才能翻身。2嚴(yán)重受限（大部分受限制）：無人協(xié)助下無法翻身，肢體輕癱，肌肉萎縮。1移動(dòng)障礙：無移動(dòng)能力，不能翻身。移動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)情況15Norton評(píng)分活動(dòng)能力活動(dòng)能力：指?jìng)€(gè)體可移動(dòng)的程度。4活動(dòng)自如：能獨(dú)立走動(dòng)。3扶助行走：無人幫助則無法走動(dòng)。2輪椅活動(dòng)：只能以輪椅代步。1臥床不起：因病情或醫(yī)囑限制而臥床不起?；顒?dòng)能力活動(dòng)情況16Norton評(píng)分失禁失禁：個(gè)體控制大/小便的能力。4無：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。3偶爾失禁：在過去24h內(nèi)有12次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管。

6、2經(jīng)常失禁：在過去24h內(nèi)有36次小便失禁或腹瀉情形。1大小便失禁：無法控制大小便，且在24h內(nèi)有710次失禁發(fā)生。失禁排泄?fàn)顟B(tài)17Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表項(xiàng)目4分分32分1分評(píng)分感知無受限輕度受限大部分受限完全受限潮濕很少潮濕偶爾潮濕經(jīng)常潮濕持久潮濕活動(dòng)能力經(jīng)常步行偶爾步行依賴輪椅臥床不起移動(dòng)能力不受限制輕度受限嚴(yán)重受限完全受限營(yíng)養(yǎng)攝入良好攝入適當(dāng)攝入不足重度攝入不足摩擦/剪切力無明顯問題潛在問題有此問題Braden 使用說明： 總分23分，1518分低危；1314分為中危；1012分為高危；9分為極高危18Braden評(píng)分感知感知：機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力4無受限：對(duì)其講話有

7、反應(yīng)，機(jī)體沒有對(duì)對(duì)疼痛或不適的感覺缺失。3輕度受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感?；蛘邫C(jī)體的1-2個(gè)肢體對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。2非常受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟、煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適，或者是身體的一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。1完全受限：由于知覺減退或服用鎮(zhèn)靜劑而對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限。19Braden評(píng)分潮濕潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度。4很少潮濕：皮膚一般是干爽的，只需常規(guī)換床單。3偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天大概需額外更換一次床單。2經(jīng)常潮濕：皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)，床單每天至少換一次。1持

8、久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的。20Braden評(píng)分活動(dòng)能力活動(dòng)能力：軀體的活動(dòng)能力。4經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走一次。3偶爾步行：白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分在床上或椅子上度過。2依賴輪椅：行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。1臥床不起：限制在床上。21Braden評(píng)分移動(dòng)能力移動(dòng)能力：改變/控制身體位置的能力。4不受限：獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度的體位改變。3輕度受限：能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，但變動(dòng)幅度不大。2嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完

9、成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。1完全受限：沒有幫助的情況下，不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。22Braden評(píng)分營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)：平常的食物攝入模式。4攝入良好：每天能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉或奶制品，偶爾在兩餐之間吃點(diǎn)食物，不需要額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。3攝入不當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶爾會(huì)拒吃一餐，如果供給食物通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬蛭改c外營(yíng)養(yǎng)提供大多數(shù)的營(yíng)養(yǎng)需要。2攝入不足：很少吃完一餐飯，通常每餐只能吃完1/2的食物，每天蛋白質(zhì)攝入是三份的肉或奶制品，偶爾能攝入規(guī)定的食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。1重度攝入不足：從來不能吃

10、完一餐飯，每餐很少吃完1/3的食物，每天吃兩餐，而且缺少蛋白質(zhì)（肉或奶制品）攝入液體量少，沒有補(bǔ)充每日規(guī)定量以外的液體；或者是腸外營(yíng)養(yǎng)和/或主要進(jìn)清流食或超過5天是靜脈輸液23Braden評(píng)分摩擦力和剪切力3無明顯問題：能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬起軀體，在床上或椅子上總是保持良好的位置。2潛在問題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過程中，皮膚在某種程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。大部分時(shí)間可以在床上椅子上保持相對(duì)較好的姿勢(shì)，但偶爾也會(huì)滑下來。1有些問題：移動(dòng)時(shí)需要中等到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；?。常常需

11、要他人幫助才能重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。24第三步 介入措施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施 “如何預(yù)防壓瘡？”制定適合個(gè)人的壓瘡防范措施25以Braden評(píng)分表結(jié)果為例有危險(xiǎn)（1518）經(jīng)常翻身最大限度地活動(dòng)如果是臥床或依賴輪椅，要使用床面或椅面減壓設(shè)備中度危險(xiǎn)（1314）使用翻身計(jì)劃表使用楔形海綿墊，保證30度側(cè)臥姿勢(shì)使用床面或椅面減壓設(shè)備最大限度地活動(dòng)26以Braden評(píng)分表結(jié)果為例高度危險(xiǎn)（1012）保證翻身頻率增加小幅度的移位使用楔形海綿墊，保證30度側(cè)臥姿勢(shì)最大限度地活動(dòng)極高度危險(xiǎn)（9）采取以上所有措施使用體表壓力緩釋設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛時(shí)，或者翻身導(dǎo)致劇痛加重時(shí)，或

12、有其他額外出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素27壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單評(píng)估的時(shí)機(jī)患者入科室（新入、轉(zhuǎn)入）、住院期間、病情變化時(shí)、手術(shù)后2小時(shí)進(jìn)行壓瘡評(píng)估。責(zé)任護(hù)士對(duì)極度高風(fēng)險(xiǎn)患者48小時(shí)評(píng)估1次，高危/中危風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估2次，輕度風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估1次。病情變化時(shí)，隨時(shí)評(píng)估。28壓瘡高危上報(bào)制度1、輕度危險(xiǎn)：1518分2、中度危險(xiǎn)：1314分3、高度危險(xiǎn)：1012分4、極度危險(xiǎn)：9分及以下12分上報(bào)護(hù)理部（傷口造口護(hù)理小組）備案患者評(píng)分18分床邊掛壓瘡預(yù)防護(hù)理單12分必須掛翻身卡床頭放警示標(biāo)識(shí)（有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)都需掛，包括局部的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)）29我院壓瘡工作的情況及相關(guān)使用表格壓瘡?？菩〗M：2012年成立Braden、Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單壓瘡表格翻身卡 3.doc壓瘡表格壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者上報(bào)表.doc壓瘡表格患者皮膚壓力傷報(bào)表.doc（院外及院內(nèi)壓瘡表格壓瘡定性會(huì)診單.doc高危壓瘡或難免壓瘡知情同意書壓瘡表格傷口造口評(píng)估表1.doc壓瘡表格難免壓瘡申報(bào)表.doc 院內(nèi)壓瘡時(shí)上