同濟(jì)外科學(xué)之頸腰椎退行性疾病PPT課件

1、1第八十五章 頸、腰椎退行性疾病 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院程黎明2概 述 隨著當(dāng)今科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人均壽命的延長(zhǎng)，以及現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，因退變所致的頸腰痛在諸多疼痛疾病中占有主要地位，因此有必要重視對(duì)本病的預(yù)防及早期診斷，早期治療，以期降低發(fā)病率。 3那么，什么叫退行性疾病呢?與頸腰痛又有什么關(guān)系呢?當(dāng)人體進(jìn)入成人期的同時(shí)，發(fā)育卻逐漸停止、隨之而來(lái)的就是身體各組織的老化、退變，即進(jìn)入退變期。 4但我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，盡管有人年齡相似，但退變的程度卻不相同。有的人年齡僅40歲左右，但其腰椎或膝關(guān)節(jié)的X光片卻顯示尤如5060歲年齡的退變程度，這些主要取決于以下幾種因素：過(guò)度負(fù)荷不良體位慢性勞損暴力、外

2、傷慢性炎癥先天因素其他5 第一節(jié) 頸椎退行性疾病包括：一、頸椎病二、頸椎管狹窄癥三、頸椎間盤突出癥四、頸椎后縱韌帶骨化6一、頸 椎 病 (The cervical spondylosis)7定 義在頸椎間盤退行性變基礎(chǔ)上繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退行性變，進(jìn)而造成頸部脊髓、神經(jīng)、血管損害所表現(xiàn)出的一系列癥狀和體征。診斷頸椎病必須符合三個(gè)條件： （1）頸椎必須有退行性改變 （2）相應(yīng)的臨床表現(xiàn) （3）臨床表現(xiàn)必須和影像學(xué)上所見(jiàn)相符合8 病 因 頸椎間盤退變 損傷（骨折、脫位除外） 先天性椎管狹窄910分 型 神經(jīng)根型 脊髓型 交感神經(jīng)型 椎動(dòng)脈型 其它（混合型、食道壓迫型、頸型）11臨床表現(xiàn)神經(jīng)根型 肩頸痛，

3、向上肢放射 受累神經(jīng)支配區(qū)皮膚麻木、感覺(jué)過(guò)敏 臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性 壓頂試驗(yàn)陽(yáng)性 CT和MRI可見(jiàn)椎間盤突出和神經(jīng)根受壓1213141516臨床表現(xiàn)脊髓型 頸痛不明顯 行走或持物不穩(wěn)常為首發(fā)癥狀 神經(jīng)病理反射陽(yáng)性 CT和MRI可顯示脊髓受壓情況1718臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)型 交感神經(jīng)興奮癥狀 頭痛或偏頭痛，頭暈伴惡心、嘔吐 眼脹，瞳孔縮小或擴(kuò)大，視物模糊 心率快、律不齊，心前區(qū)痛，血壓升高 耳鳴，聽(tīng)力下降 顏面潮紅，出汗異常 交感神經(jīng)抑制癥狀 頭昏、眼花、流淚，心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降19臨床表現(xiàn)椎動(dòng)脈型 眩暈，頭活動(dòng)可誘發(fā)或加重 頭痛，以后枕和枕頂部為重 視物障礙 猝倒 腦血流圖異常 影像檢查無(wú)特殊性20

4、21鑒別診斷神經(jīng)根型 肩周炎和腕管綜合征 緊張性肌痛和肩胛肋骨綜合征 胸廓出口綜合征 側(cè)索硬化癥 頸神經(jīng)腫瘤22鑒別診斷脊髓型 腫瘤 后縱韌帶骨化23鑒別診斷其它型 眩暈的鑒別 心前區(qū)痛、心律紊亂者不要妄 診頸椎病24治療非手術(shù)治療 頜枕帶牽引 頸托和頸圍 推拿慎！ 理療 自我保健 藥物25治療手術(shù)治療脊髓型頸椎病常須手術(shù)治療前路手術(shù)；后路手術(shù)頸椎間盤突出保守治療無(wú)效者或癥狀嚴(yán)重著其它型頸椎病應(yīng)慎用手術(shù)治療（食道壓迫者除外）26二、頸椎管狹窄癥(The cervial canal stenosis)27病因和病理原發(fā)性為先天發(fā)育性頸椎管狹窄繼發(fā)性主要為退變性頸椎管狹窄邊及少見(jiàn)的醫(yī)源性頸椎管狹窄

5、椎管狹窄可為單節(jié)段或多節(jié)段，常見(jiàn)狹 窄部位在C4,5和C6,7節(jié)段28臨 床 表 現(xiàn)癥狀類似頸椎病癥狀，表現(xiàn)為四肢及軀干感覺(jué)減退，肌力減弱，四肢腱反射活躍或亢進(jìn)，Hoffmann征和Babinski征陽(yáng)性1.X線頸椎管失狀徑測(cè)定 2.頸椎椎體失狀徑測(cè)定 Pavlov比值 3.頸椎管造影和MRI檢查29狹窄的測(cè)量與標(biāo)準(zhǔn) 椎管中矢狀徑比椎體中矢狀徑的比值=0.75。如果13mm為正常，13mm為狹窄。CT測(cè)量10mm為鄰界值，10mm為狹窄。但椎體后緣不是平直，椎體上下緣有一些突出，故測(cè)量時(shí)位置不同可有很大差異 30鑒 別 診 斷 頸椎病 頸椎后縱韌帶骨化31治 療手術(shù)治療： 后路行頸椎管擴(kuò)大脊髓

6、減壓椎管擴(kuò)大成形術(shù)32三、頸椎間盤突出癥(The cervical disc herniation)33病因與病理 頸椎間盤退變時(shí)，頸椎間盤后側(cè)纖維環(huán)部分短裂，在輕微外力下使頸椎過(guò)伸或過(guò)屈運(yùn)動(dòng)，前者致近側(cè)椎骨向后移位，后者致近側(cè)椎骨向前移位，使椎間盤纖維環(huán)突然承受較大的牽張力，導(dǎo)致纖維環(huán)完全斷裂，髓核組織從纖維環(huán)破裂處經(jīng)頸椎后縱韌帶突入椎管，壓迫頸髓和頸神經(jīng)根而產(chǎn)生癥狀34臨 床 表 現(xiàn)頸神經(jīng)根受壓的癥狀頸椎間盤較大突出時(shí)，壓迫脊髓表現(xiàn)為四肢不同程度的感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)障礙，括約肌功能障礙，表現(xiàn)為偏癱，截癱或Brown-Sequard綜合癥影像學(xué)檢查：CT或MRI檢查3536治 療非手術(shù)治療 以神經(jīng)受

7、壓為癥狀，可行牽引，理療手術(shù)治療 頸椎前路手術(shù)治療，椎間盤切除，減除脊髓壓迫并行椎間盤融合術(shù)37 人工髓核，人工椎間盤都屬于椎間關(guān)節(jié)成形術(shù)一類的研究，多數(shù)處于研究階段（材料，生物力學(xué)，生物固定等），少數(shù)以開(kāi)始應(yīng)用，初步觀察效果滿意，需近一步研究。38四、頸椎后縱韌帶骨化 (Ossification of the posterior longitudinal ligament ,OPLL)39概 念 頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎的后縱韌帶發(fā)生骨化，從而壓迫脊髓和神經(jīng)根，產(chǎn)生肢體的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙及內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂的疾患。 40 診 斷 根據(jù)上述神經(jīng)學(xué)檢查，結(jié)合X線、CT、MRI等影像學(xué)所見(jiàn)，常

8、可作出明確診斷。 41 治 療 保守治療：持續(xù)頭顱牽引、臥床休息、頸托固定、理療、藥物治療 手術(shù)治療：前路和后路兩種途徑 42第二節(jié) 腰椎退行性疾病包 括：一、腰椎間盤突出癥二、腰椎狹窄癥三、腰椎滑脫43一、腰椎間盤突出癥 (The lumber disc herniation)444546腰椎解剖概要 力學(xué)上的薄弱點(diǎn)：生理彎曲、形狀、運(yùn)動(dòng) 椎間盤解剖：軟骨板、髓核、纖維環(huán)47解剖概要椎間孔：上下緣為椎弓根前壁為椎體和椎間盤后壁為關(guān)節(jié)突側(cè)隱窩：外為椎弓根，后為上關(guān)節(jié)突，前為椎體骨性邊界入口徑小出口大48神經(jīng)根管：硬膜囊到椎間孔全程L5和S1硬膜袖位于相應(yīng)椎弓根稍上方L5：L4/5間盤下部發(fā)出S

9、1：L5/S1間盤中部或上部提問(wèn)：L4神經(jīng)根走向和毗鄰關(guān)系？上、中、下段的外？前？后？?jī)?nèi)？解剖概要49腰腿痛最常見(jiàn)的原因L4/5，L5/S1兩間隙占90以上機(jī)械壓迫與化學(xué)刺激并存壓迫、刺激神經(jīng)根多見(jiàn)造成馬尾綜合征者須急診手術(shù)50病 因椎間盤退變是基礎(chǔ)年齡、遺傳、勞損外傷是誘因急、慢性損傷特殊情況妊娠、脊柱手術(shù)51病理分型 纖維環(huán)膨出 纖維環(huán)局限性突出 椎間盤突出 椎間盤脫出 游離型椎間盤52臨床表現(xiàn) 男多于女 多以腰腿痛為主訴 青壯年多見(jiàn) 體檢與影像結(jié)果常相符 馬尾綜合征 注意與腫瘤鑒別53臨床表現(xiàn)癥狀 腰痛多為首發(fā)癥狀 多有典型坐骨神經(jīng)痛 間歇性跛行 馬尾神經(jīng)受壓癥狀 肌癱瘓54臨床表現(xiàn)體征

10、脊柱側(cè)彎和活動(dòng)受限：肩凸向患側(cè)；腋凸向健側(cè)壓痛Laseque sign和Bragard sign陽(yáng)性神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺(jué)：L5小腿外側(cè)、足內(nèi)側(cè)；S1足外側(cè)肌力： L5伸； S1屈反射： S1，踝反射減弱55臨床表現(xiàn)影像檢查 X線片 X線造影 CT和MRI56575859站 立 檢 查姿勢(shì)脊柱側(cè)凸/脊柱后凸/脊柱前凸肌肉痙攣下肢長(zhǎng)度觸診局部壓痛運(yùn)動(dòng)前屈與側(cè)屈后伸與旋轉(zhuǎn)步態(tài) 行走60臥位檢查 直腿抬高試驗(yàn) 髖膝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià) 神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià) 血管評(píng)價(jià) 腹部與骨盆檢查 俯臥位觸診 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)61鑒別診斷腰痛腰肌勞損、L3橫突綜合征、脊柱滑脫、感染、腫瘤、內(nèi)科疾病、婦科疾病等腰腿痛神經(jīng)根與馬尾腫瘤、椎管狹窄癥

11、腿痛梨狀肌綜合征、盆腔疾病、股骨頭壞死、血栓閉塞性脈管炎等62治療非手術(shù)治療 臥床休息 持續(xù)牽引 理療、推拿 硬膜外封閉63治療手術(shù)治療 常規(guī)手術(shù)開(kāi)窗、半椎板、全椎板 椎間盤鏡 經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切吸術(shù) 髓核化學(xué)溶解術(shù)64二、腰椎管狹窄癥 (The lumbar canal stenosis)65病因與病理 腰椎椎孔的形態(tài) 椎間盤膨出 黃韌帶皺褶 椎體后緣骨贅形成 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，內(nèi)聚6667 分 型中央型椎管狹窄神經(jīng)根管狹窄側(cè)隱窩狹窄68腰骶神經(jīng)根疼痛的機(jī)制背根神經(jīng)節(jié)的作用傷害感受器的激活傷害感受器的作用69臨床表現(xiàn)L1-3神經(jīng)根管狹窄可出現(xiàn)大腿前內(nèi)側(cè)和小腿前內(nèi)側(cè)疼痛或麻木側(cè)隱窩狹窄多表現(xiàn)為L(zhǎng)

12、5神經(jīng)和S1神經(jīng)受累癥狀中央型椎管狹窄可為腰骶部痛，雙下肢疼痛麻木，排尿困難，姿勢(shì)性跛行70影像學(xué)檢查X線示腰椎退行性改變，如骨贅形成，椎間隙狹窄，腰椎生理前凸減少或反常腰椎CT示腰椎間盤膨出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，關(guān)節(jié)突內(nèi)聚，椎管失狀徑小于10mm,側(cè)隱窩前后徑小于3mm腰椎MRI椎管造影示部分梗阻，或呈蜂窩狀多節(jié)段狹窄，但不能顯示側(cè)隱窩狹窄71Louis G Jenis et al.Spine 2000 25(3)Lumbar Foraminal Stenosis72鑒別診斷 腰椎間盤突出癥 腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征 纖維組織炎73治 療非手術(shù)治療 腰椎管硬膜外封閉手術(shù)治療 椎管減壓術(shù)74三、腰椎滑

13、脫(The lumbar spondylolithesis)75病因與病理椎弓發(fā)育不良性椎弓峽部裂性退行性創(chuàng)傷性病理性臨床上以椎弓峽部裂性和退行性多見(jiàn)76臨床表現(xiàn)先天性椎弓峽部裂退行性腰椎滑脫 發(fā)病部位以L4,5為最多見(jiàn)，L3,4次之，L5S1為第三。77影像學(xué)檢查椎弓崩裂征象:“狗脖子”斷裂Ullmann征, 即在下腰椎側(cè)位X線片上，沿腰骶關(guān)節(jié)面作一直線，再向該線之骶椎前緣尖端，作一與此線的垂直線，正常第5腰椎前緣及其椎體下角，不應(yīng)超越此線，否則則疑有腰5椎體有前滑現(xiàn)象。Meyerding計(jì)算法：即在原腰椎側(cè)位X線照片上，將第1骶椎上沿分成4等分，以測(cè)定腰5前滑的程度。若第5腰椎后緣向前移至骶椎之后1/4處時(shí)，則為前滑1度，以此類推。MRI7879治 療腰椎滑脫Io或滑脫指數(shù)25%以內(nèi)且無(wú)明顯癥狀，無(wú)需特殊治