早產(chǎn)兒喂養(yǎng)強(qiáng)化整理管理隨訪PPT醫(yī)學(xué)課件

1、 全球早產(chǎn)兒發(fā)生率全球早產(chǎn)兒發(fā)生率超過(guò)10%全球每年有1500萬(wàn)早產(chǎn)兒出生在全世界兒童中早產(chǎn)兒占了11.1%1主要內(nèi)容早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的必要性 早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的方式早產(chǎn)兒管理中需注意的問(wèn)題早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)2圍產(chǎn)期因素、新生兒嚴(yán)重疾病和早產(chǎn)是造成腦癱、智力落后等殘疾的重要原因。 高危兒的系統(tǒng)管理和早期干預(yù)是NICU工作的延續(xù)搶救存活只是成功的第一步，全面改善預(yù)后才是最高境界早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的必要性3早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的目的盡早識(shí)別及處理高危因素，避免不良結(jié)局及早發(fā)現(xiàn)體格、運(yùn)動(dòng)和智力的發(fā)育異常，及早糾正及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行咨詢、指導(dǎo)和健康教育反饋有關(guān)信息給產(chǎn)兒科大夫4早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的方式定期隨診

2、：由專人負(fù)責(zé)定期的隨診。半年內(nèi)每月一次，半年后根據(jù)情況1-2個(gè)月一次，一年后3-4個(gè)月一次不等。提供更細(xì)化和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。內(nèi)容包括生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、喂養(yǎng)及早期教育指導(dǎo)、心理行為發(fā)育測(cè)評(píng)、 神經(jīng)發(fā)育、住院?jiǎn)栴}隨訪、熱線咨詢、家長(zhǎng)課堂和活動(dòng)等。5重點(diǎn)管理對(duì)象低體重早產(chǎn)兒，尤其VLBW、ELBW有圍產(chǎn)期缺氧、宮內(nèi)感染史嚴(yán)重并發(fā)癥，如IVH、敗血癥、BPD等呼吸機(jī)、吸氧時(shí)間較長(zhǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)宮內(nèi)外生長(zhǎng)遲緩6隨診內(nèi)容體格發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)：根據(jù)校正月齡 并發(fā)癥的治療恢復(fù)情況，如貧血、膽汁淤積NBNA、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查、CDCC特殊檢查，如眼底檢查、聽力評(píng)估、頭顱超聲、心臟超聲等咨詢和早期干預(yù)指導(dǎo)7早期干預(yù)的方法

3、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：指導(dǎo)正確的喂養(yǎng)方法，適時(shí)添加輔食，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，適時(shí)進(jìn)行發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)視聽訓(xùn)練：注視及追蹤紅球、黑白圖片，與嬰兒說(shuō)話，聽音樂(lè)等8早期干預(yù)的方法運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)撫觸、按摩、嬰兒操 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)俯臥抬頭、翻身、抓握 坐、爬、站立和走等 強(qiáng)化和康復(fù)訓(xùn)練:對(duì)出現(xiàn)姿勢(shì)異常和運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后者進(jìn)行相應(yīng)的強(qiáng)化和康復(fù)訓(xùn)練9早期干預(yù)的方法生活能力的訓(xùn)練社會(huì)適應(yīng)性的鍛煉品質(zhì)和人格的培養(yǎng)家長(zhǎng)的教育10隨訪頻率：出院后 6個(gè)月：每月一次 6個(gè)月 12個(gè)月：每?jī)蓚€(gè)月一次 12歲：每三個(gè)月一次 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：2歲以內(nèi)按照校正年齡進(jìn)行評(píng)估早產(chǎn)兒出院后如何定期隨訪？11早產(chǎn)兒未成熟腦的可塑性是進(jìn)行早期干預(yù)的物質(zhì)基礎(chǔ)

4、“永不放棄”是我們兒科醫(yī)生的座右銘以家庭為中心的全面早期干預(yù)是提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量、改善其預(yù)后的有效方法12如何指導(dǎo)出院后早產(chǎn)兒的科學(xué)喂養(yǎng)？13出院后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性早產(chǎn)兒的出院標(biāo)準(zhǔn)是體重達(dá)2000 g左右并持續(xù)增長(zhǎng)，完全經(jīng)口喂養(yǎng)，在室溫下體溫和各項(xiàng)生命體征維持穩(wěn)定。此時(shí)大多數(shù)胎齡小的早產(chǎn)兒還未到預(yù)產(chǎn)期（胎齡40周），有些并發(fā)癥多的早產(chǎn)兒由出生時(shí)的適于胎齡兒成為小于胎齡兒，即發(fā)生EUGR。不理想的生長(zhǎng)狀態(tài)將影響遠(yuǎn)期健康和增加成人期慢性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 14宮外生長(zhǎng)遲緩（EUGR） Clark和Thomas等提出，它是相對(duì)于IUGR而言的，其定義是出生后的體重、身高或頭圍低于相應(yīng)胎齡的第10百

5、分位。15美國(guó)：1600例出生體重5001500克的早產(chǎn)兒16國(guó)內(nèi)外早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率比較Clark RH, et al. Pediatrics. 2003;111 (5):986-990.單紅梅,蔡威,孫建華等. 中華兒科雜志.2007;45(3):183-188.早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組. 中華兒科雜志.2009;47(1):12-17 .研究發(fā)現(xiàn)：中國(guó)早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率較高17 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 早期營(yíng)養(yǎng)不良 神經(jīng)預(yù)后不良 成年慢性疾病 營(yíng)養(yǎng)債難以償還！ 早期營(yíng)養(yǎng)決定生命質(zhì)量18早產(chǎn)兒出院時(shí)存在的問(wèn)題大多數(shù)小早產(chǎn)兒尚未成熟營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的累積欠缺對(duì)蛋白質(zhì)和能量關(guān)注較多，對(duì)礦物質(zhì)、鐵、 LC

6、PUFA和維生素D關(guān)注較少19生長(zhǎng)發(fā)育低于正常水平生長(zhǎng)障礙神經(jīng)精神發(fā)育受限骨礦物質(zhì)含量低早產(chǎn)兒出院后問(wèn)題20 科學(xué)的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)體系生長(zhǎng)不足的早產(chǎn)兒出院后需要繼續(xù)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持喂養(yǎng)策略院內(nèi)強(qiáng)化出院后過(guò)渡常規(guī)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案母乳+母乳強(qiáng)化劑或院內(nèi)專用配方母乳+母乳強(qiáng)化劑或 出院后專用配方母乳或 足月兒配方喂養(yǎng)目的達(dá)到宮內(nèi)生長(zhǎng)速率 幫助實(shí)現(xiàn)追趕性生長(zhǎng) 支持正常生長(zhǎng)發(fā)育 21早產(chǎn)兒出院后繼續(xù)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)的目的是幫助早產(chǎn)兒達(dá)到理想的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，滿足其正常生長(zhǎng)和追趕性生長(zhǎng)兩方面的需求。 22早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)母乳：對(duì)于出生體重2000克、無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒，母乳仍是出院后首先的選擇。要注意母親的飲食和營(yíng)養(yǎng)均衡。

7、 母乳+母乳強(qiáng)化劑：極（超）低出生體重兒和出院前評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況不滿意者需要繼續(xù)強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)至胎齡40周。此后母乳強(qiáng)化的熱卡密度應(yīng)較住院期間略低，如半量強(qiáng)化，根據(jù)生長(zhǎng)情況而定。23早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)早產(chǎn)配方奶：人工喂養(yǎng)的極（超）低出生體重兒需要喂至胎齡40周；如母乳喂養(yǎng)體重增長(zhǎng)不滿意或母乳不足可混合喂養(yǎng)，早產(chǎn)配方奶不超過(guò)每日總量的1/2，作為母乳的補(bǔ)充。 24早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)早產(chǎn)兒出院后配方奶（PDF）：適用于人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒或母乳不足時(shí)混合喂養(yǎng)，作為母乳的補(bǔ)充。 25早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)嬰兒配方奶：適用于出生體重2000克、無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良高危因素、出院后體重增長(zhǎng)滿意、人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒或作為母乳不足時(shí)的補(bǔ)充

8、。26不同配方奶的主要成分（每100 ml） 營(yíng)養(yǎng)成分嬰兒配方奶早產(chǎn)兒配方奶早產(chǎn)兒出院后配方奶 能量（kcal） 67.268.080.081.072.074.0蛋白質(zhì)（g） 1.451.692.202.40 1.851.90蛋白/能量（g/100kcal）2.2 2.52.8脂肪（g） 3.53.64.14.3 3.44.1碳水化合物（g） 7.37.6 8.69.0 7.78.0鈣（mg） 5153134146 7790磷（mg） 28366773 4649鐵（mg） 1.01.21.21.4 1.31.4鈉（mmol） 0.711.17 1.31.5 1.01.1鉀（mmol） 1.74

9、1.892.12.7 1.92.2氯（mmol） 1.131.44 1.92.0 1.51.7VitA（IU） 2002042501000 330340VitD（IU） 40.541.0 70.0192.0 52.059.0VitE（IU） 1.351.36 3.25.0 2.63.0VitK（g） 5.45.5 6.59.7 5.98.027 出院后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)的對(duì)象極（超）低出生體重兒有宮內(nèi)外生長(zhǎng)遲緩表現(xiàn)出生后病情危重、并發(fā)癥多出生體重4周出院前體重增長(zhǎng)不滿意6個(gè)月的早產(chǎn)兒有較好的體重增長(zhǎng)和線性生長(zhǎng)，至糾正月齡18個(gè)月時(shí)身高顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。在強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)9個(gè)月的隊(duì)列，研究中止時(shí)兩組的體重分別位于第

10、25和第10百分位，身高分別位于第50和第25百分位。在神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育方面兩組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，對(duì)骨代謝的影響似乎對(duì)男嬰更有利。Henderson G. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD004696.29個(gè)體化的出院后營(yíng)養(yǎng)管理策略嬰兒的正常生長(zhǎng)軌跡受遺傳學(xué)和性別的影響，而追趕性生長(zhǎng)則取決于胎齡、出生體重、疾病程度、住院期間的營(yíng)養(yǎng)和出院前的生長(zhǎng)狀況等多種因素，個(gè)體之間的差異很大，因此出院后的營(yíng)養(yǎng)管理策略是個(gè)體化的。30個(gè)體化的出院后營(yíng)養(yǎng)管理策略出院后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)能保證早產(chǎn)兒良好的生長(zhǎng)和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，但過(guò)度喂養(yǎng)反而會(huì)引起將來(lái)的肥胖以及成年慢性疾

11、病，如何在兩者之間掌握平衡是目前仍有爭(zhēng)議、尚未解決的問(wèn)題。31如何運(yùn)用生長(zhǎng)曲線進(jìn)行評(píng)估？WHO 兒童生長(zhǎng)曲線2006年頒布人群樣本：美國(guó)、巴西、挪威、加納、阿曼和印度7個(gè)國(guó)家中國(guó)兒童生長(zhǎng)曲線（2005）9城市：北京、哈爾濱、西安、上海、南京、武漢、廣州、福州、昆明樣本人群符合實(shí)際需求3233出院后早產(chǎn)/低出生體重兒的追趕性生長(zhǎng)常表現(xiàn)在1歲以內(nèi)，尤其前半年校正6個(gè)月以內(nèi)理想的體重增長(zhǎng)水平應(yīng)在同月齡標(biāo)準(zhǔn)的第25百分位也有認(rèn)為生長(zhǎng)曲線的百分位達(dá)到出生時(shí)的百分位為宜（IUGR除外）頭圍的增長(zhǎng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育評(píng)估尤為重要，頭圍的追趕最早出現(xiàn)，其次是體重，身長(zhǎng)最后如何運(yùn)用生長(zhǎng)曲線進(jìn)行評(píng)估？34如何運(yùn)用生長(zhǎng)

12、曲線進(jìn)行評(píng)估？早產(chǎn)兒本身的生長(zhǎng)曲線至少應(yīng)該維持和標(biāo)準(zhǔn)生長(zhǎng)曲線呈平行趨勢(shì)，否則要考慮是否有攝入奶量不足或營(yíng)養(yǎng)以外的其他原因存在注意身高別體重的指標(biāo)，反映生長(zhǎng)的勻稱程度35早產(chǎn)兒出院后應(yīng)達(dá)到以下要求體重增長(zhǎng) 校正月齡 0.8cm/周 或 25百分位頭圍增長(zhǎng) 校正月齡 0.5cm/周 36 個(gè)月 0.25cm/周36出院后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)的原則，大多數(shù)專家推薦應(yīng)用至校正月齡3個(gè)月到6個(gè)月。理想的目標(biāo)是所有生長(zhǎng)參數(shù)（包括體重、身長(zhǎng)和頭圍）均達(dá)到校正月齡的第25百分位，即可轉(zhuǎn)換為純母乳或嬰兒配方奶喂養(yǎng)。37出院后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間要考慮到每個(gè)早產(chǎn)兒出生時(shí)的胎齡和體重、有無(wú)宮內(nèi)外生長(zhǎng)受限和慢性疾

13、病等多種因素。要在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)早產(chǎn)兒出院后定期隨訪中營(yíng)養(yǎng)狀況及其體格發(fā)育監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括體重、身長(zhǎng)、頭圍的生長(zhǎng)曲線和營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)是否正常等進(jìn)行判斷，充分考慮個(gè)體差異。38關(guān)于PDF使用時(shí)間的建議胎齡34周的嬰兒:出院后使用PDF喂養(yǎng)，并持續(xù)至3-6個(gè)月胎齡34-36周的嬰兒出院后使用PDF喂養(yǎng)直至胎齡40-50周39如何轉(zhuǎn)奶PDF轉(zhuǎn)為足月兒配方建議用替換頓數(shù)的方法每增加一頓新配方（減少一頓老配方）觀察1-2天，了解有無(wú)不良反應(yīng)如嘔吐、腹瀉、便秘 如反應(yīng)良好，則按此步驟繼續(xù)增加40小于胎齡兒的喂養(yǎng)出生時(shí)的小于胎齡兒（出生體重低于同胎齡的第十百分位）而出生后生長(zhǎng)迅速者更容易發(fā)生成年慢性疾病，因此足

14、月小樣兒、早產(chǎn)小于胎齡兒與早產(chǎn)適于胎齡兒不同，在幫助他們實(shí)現(xiàn)追趕生長(zhǎng)時(shí)不能操之過(guò)急。41小于胎齡兒的喂養(yǎng)小于胎齡兒常有喂養(yǎng)方面的問(wèn)題，早期喂養(yǎng)不耐受，出院后也會(huì)出現(xiàn)喂奶困難、易嘔吐、消化功能紊亂等情況，從而影響其生長(zhǎng)速度。目前不建議對(duì)足月小樣兒使用強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)的配方，如早產(chǎn)兒出院后配方奶或強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)，避免過(guò)度追趕生長(zhǎng)的弊端。42 其他食物的引入 早產(chǎn)兒引入其他食物的年齡有個(gè)體差異，與其發(fā)育成熟水平有關(guān)。胎齡小的早產(chǎn)兒引入時(shí)間相對(duì)較晚，一般不宜早于校正月齡4個(gè)月，不遲于校正月齡6個(gè)月。引入的順序介于校正月齡和實(shí)際月齡之間。 中華兒科雜志編輯委員會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分

15、會(huì)兒童保健學(xué)組. 早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議,中華兒科雜志2009; 47: 508-510 43其他食物的引入加輔食過(guò)早會(huì)影響奶量，或?qū)е孪涣?，添加過(guò)晚會(huì)影響多種營(yíng)養(yǎng)素的吸收和造成進(jìn)食困難。添加輔食的原則是循序漸進(jìn)，從一種到多種，從少到多，從稀到稠。在1歲以內(nèi)，奶是主食，輔食量不能過(guò)多，但花樣要多，按照不同月齡的營(yíng)養(yǎng)需求逐漸添加輔食種類，這樣才能得到充足和均衡的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，養(yǎng)成不挑食的好習(xí)慣。44 維生素D 的補(bǔ)充我國(guó)維生素D缺乏性佝僂病防治建議: 早產(chǎn)/低出生體重兒生后即應(yīng)補(bǔ)充維生D8001000 U/d，3個(gè)月后改為400 U/d，直至2歲。補(bǔ)充量包括:食物、日光照射、維生素D制劑中的維生素D含量。 中華兒科雜志編輯委員會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組