癌痛急性疼痛和重度慢性疼痛的規(guī)范化治療課件

1、癌痛急性疼痛和重度慢性疼痛的規(guī)范化治療課件 疼痛相關(guān)概念 癌痛及規(guī)范化治療 急性疼痛及規(guī)范化治療 重度慢性疼痛及規(guī)范化治療內(nèi) 容1-1 疼痛的定義 “疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)?！?-1979年，世界衛(wèi)生組織（WHO) 1994年，國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）一種主觀感受：組織損傷引起一種情緒體驗(yàn)：導(dǎo)致不愉快的感覺(jué)一種心理狀態(tài)：軀體原因外的心理因素 改變患者行為及生活方式 影響患者生活質(zhì)量 增加患者及家庭心理負(fù)擔(dān) 延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加治療費(fèi)用 按解剖部位分類(lèi)頭痛腹痛關(guān)節(jié)痛三叉神經(jīng)痛帶狀皰疹 肋間神經(jīng)痛 按疼痛程度分類(lèi)輕度中度重度 按持續(xù)時(shí)間分類(lèi) 相對(duì)短暫的持續(xù)時(shí)間（數(shù)小

2、時(shí)或數(shù)周,通常3個(gè)月） 術(shù)后疼痛 損傷 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（數(shù)月或數(shù)年，36個(gè)月） 通常伴隨疾病進(jìn)展 非癌性疼痛或癌性疼痛急性疼痛慢性疼痛 按病理特性分類(lèi)Nociceptive傷害感受性疼痛Neuropathic神經(jīng)病理性疼痛Mixed混合性疼痛Central中樞性Peripheral周?chē)?Non-inflammatory 非炎性Inflammatory炎性評(píng)估內(nèi)容及方法： 疼痛部位及范圍 疼痛性質(zhì)：鈍痛、銳痛、放電性痛等 疼痛程度：NRS等 疼痛發(fā)作相關(guān)因素：活動(dòng)誘導(dǎo)、環(huán)境等 疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響：睡眠、飲食、情緒等 疼痛治療史 疼痛的程度評(píng)估數(shù)字分級(jí)法 (NRS) 數(shù)字分級(jí)法用 010 代表不

3、同程度的疼痛， 0 為無(wú)痛， 10 為劇痛。 根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法 (VRS 法) 分級(jí)描述0 級(jí)無(wú)疼痛I 級(jí)(輕度)有疼痛，煩惱，略微影響日?；顒?dòng)II級(jí)(中度)疼痛明顯，明顯影響日?；顒?dòng)III級(jí)(重度)疼痛劇烈，不能忍受，無(wú)法進(jìn)行日?；顒?dòng)視覺(jué)模擬法 (VAS評(píng)分 ) 劃一條長(zhǎng)線(xiàn) (一般長(zhǎng)為 10cm) ，一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線(xiàn)上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線(xiàn)。評(píng)估者根據(jù)患者劃的位置估計(jì)患者的疼痛程度。 Wong-Bakcr 臉 解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情。 1-5 疼痛的治療 藥物治療 多模式鎮(zhèn)痛 神經(jīng)阻滯 患者自控鎮(zhèn)痛

4、 超前鎮(zhèn)痛 心理治療 物理治療 手術(shù)治療 中醫(yī)中藥及針灸 其他：電刺激、射頻 藥物治療治療藥物分類(lèi) 麻醉性鎮(zhèn)痛藥：阿片類(lèi)、局麻藥等 非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs) 激素 抗抑郁藥 抗驚厥藥 其它 在外周應(yīng)用局部麻醉藥、NSAIDs、阿片類(lèi)藥或其他鎮(zhèn)痛以及聯(lián)合用局部麻醉藥和腎上腺素受體激動(dòng)藥進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯； 在脊髓水平應(yīng)用局部麻醉藥、阿片類(lèi)藥、腎上腺素受體激動(dòng)藥或其他鎮(zhèn)痛藥； 在大腦皮質(zhì)水平應(yīng)用阿片類(lèi)藥或其他鎮(zhèn)痛藥； 上述技術(shù)之間的聯(lián)合應(yīng)用等。 多模式鎮(zhèn)痛 神經(jīng)阻滯 用局麻藥等阻滯腦神經(jīng)、脊神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)或交感神經(jīng)節(jié)，通過(guò)神經(jīng)阻滯達(dá)到解除疼痛、改善血液循環(huán)，治療疼痛性疾病的目的。包括化學(xué)性和物

5、理學(xué)兩種?；瘜W(xué)性神經(jīng)阻滯主要采用局部麻醉藥阻滯傳導(dǎo)功能。物理性神經(jīng)阻滯使用加熱、加壓或冷卻等物理方法阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能。 患者自控疼痛（PCA） 患者感覺(jué)疼痛時(shí)，通過(guò)計(jì)算機(jī)控制的微量泵主動(dòng)向體內(nèi)注射既定劑量的藥物。 PCA 的臨床分類(lèi) ：靜脈 PCA(PCIA) 、硬膜外 PCA(PCEA) 、皮下 PCA(PCSA) 或外周神經(jīng)阻滯 PCA(PCNA) ，其中以 PCIA 和 PCEA 在臨床上最為常用。 超前鎮(zhèn)痛 概念： 保護(hù)外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)免受傷害性刺激的傳入，并預(yù)防疼痛傳遞相關(guān)的病理性改變 用藥時(shí)間點(diǎn)： 組織損傷發(fā)生前開(kāi)始使用鎮(zhèn)痛治療，并在手術(shù)中及手術(shù)后維持使用 治療目的： 防止術(shù)中及

6、術(shù)后急性疼痛； 防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生疼痛相關(guān)的病理改變； 防止術(shù)后持續(xù)疼痛及慢性疼痛的發(fā)生 疼痛作為一種疾病或疾病伴發(fā)的癥狀，常常引起患者的心理問(wèn)題，突出表現(xiàn)為焦慮、抑郁、睡眠障礙等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。 進(jìn)行疼痛治療的同時(shí)積極關(guān)注患者的心理問(wèn)題，并采取相應(yīng)對(duì)策，會(huì)使治療更加人性化，使患者的尊嚴(yán)得到最大程度的保護(hù)。 疼痛治療時(shí)聯(lián)合使用抗抑郁藥、抗焦慮藥有50年的歷史了，臨床證明有較好的效果。 心理治療 物理療法的作用機(jī)制：利用物理因子對(duì)機(jī)體的刺激作用，引起各種反應(yīng)，利用這些反應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)體的生理功能，影響機(jī)體的病理過(guò)程，消除病因達(dá)到治療作用。 現(xiàn)代物理療法包括：利用大自然的物理能源的日光療法

7、、氣候療法、海水浴療法等以及利用人工物理因素的電療法、電離空氣療法等。 物理治療 由于神經(jīng)痛的病因復(fù)雜，手術(shù)療法效果有限，因此單純針對(duì)疼痛進(jìn)行手術(shù)已極為罕見(jiàn)。目前常用的手術(shù)方法包括外周神經(jīng)切斷術(shù)、脊髓神經(jīng)前根或后根切斷術(shù)、脊髓部分切斷術(shù)、交感神經(jīng)切除術(shù)、三叉神經(jīng)感覺(jué)根切斷術(shù)以及腦立體定向毀損手術(shù)等。 手術(shù)治療 中藥內(nèi)服和外治在國(guó)內(nèi)有一定的應(yīng)用 針灸治療：幾乎適用于各種疼痛，從病因、 病機(jī)及癥狀治療等途徑來(lái)發(fā)揮作用。 中醫(yī)中藥和針灸 疼痛相關(guān)概念 癌痛及規(guī)范化治療 急性疼痛及規(guī)范化治療 重度慢性疼痛及規(guī)范化治療內(nèi) 容WHO：1982年成立癌痛治療專(zhuān)家委員會(huì) 1986年癌癥三階梯止痛治療原則 20

8、00年國(guó)家麻藥品管制政策平衡原則中 國(guó)： 1990年推行WHO癌痛三階梯原則 1992年衛(wèi)生部與WHO專(zhuān)家合辦骨干培訓(xùn)班 1990-至今推行數(shù)百場(chǎng)學(xué)習(xí)班和研討會(huì) 癌痛治療工作回顧及現(xiàn)狀 癌痛治療工作回顧及現(xiàn)狀阿片類(lèi)藥物的供應(yīng)與管理政策的變化年年限量供應(yīng)計(jì)劃供應(yīng)備案供應(yīng)處方量調(diào)至每次處方日用藥劑量年處方量不受藥典中關(guān)于嗎啡極量限制年應(yīng)盡量滿(mǎn)足需使用麻醉藥品患者的合理用藥需求年控緩釋劑型每張?zhí)幏搅垦又寥漳陮?duì)阿片類(lèi)藥物處方政策調(diào)整的影響1-2 規(guī)范化治療 癌痛的評(píng)估： 癌痛治療方法 疼痛的評(píng)估詳見(jiàn)前述 腫瘤病史 既往史與個(gè)人史 體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 癌痛治療方法 病因治療： 規(guī)范化治療 抗癌治療

9、：手術(shù)、放療、化療和生物治療 針對(duì)其它病因：合并癥或伴發(fā)癥治療 規(guī)范化治療每年進(jìn)行更新循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)簡(jiǎn)明扼要、全面周到“NCCN成人癌性疼痛治療臨床指引”“三階梯鎮(zhèn)痛原則”WHO自1984年日內(nèi)瓦會(huì)議開(kāi)始向全球推廣用藥的“階梯”概念，遵循項(xiàng)基本原則 包括口服、經(jīng)皮等 簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受 穩(wěn)定的血藥濃度 與靜脈注射同樣有效 更易于調(diào)整劑量、更有自主性 不易成癮、不易耐藥一、首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥“三階梯鎮(zhèn)痛原則”非阿片類(lèi)藥物（NSAIDs） 鎮(zhèn)痛輔助藥 弱效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 非阿片類(lèi)藥物 鎮(zhèn)痛輔助藥強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 非阿片類(lèi)藥物 鎮(zhèn)痛輔助藥輕度疼痛中度疼痛重度疼痛級(jí)級(jí)級(jí)疼痛持續(xù)或增強(qiáng)“三階梯鎮(zhèn)痛原則”二

10、、按階梯給藥“三階梯鎮(zhèn)痛原則”三、按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給 藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛不是按需給藥可保證疼痛連續(xù)緩解過(guò)量鎮(zhèn)痛疼痛 PRN給藥方案 持續(xù)預(yù)防疼痛療法“三階梯鎮(zhèn)痛原則”四、個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量根據(jù)個(gè)體差異（疼痛性質(zhì)、疼痛部位、對(duì)疼痛的耐受程度 等）個(gè)體化滴定藥物劑量個(gè)體化選擇聯(lián)合及輔助用藥“三階梯鎮(zhèn)痛原則”五、注意具體細(xì)節(jié)監(jiān)測(cè)用藥效果及不良反應(yīng)防止藥物濫用 特殊人群用藥的監(jiān)護(hù)“NCCN成人癌性疼痛治療臨床指引”一、NCCN鎮(zhèn)痛指南的特點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)癌痛控制

11、的重要性全面評(píng)估的必要性多學(xué)科治療的科學(xué)性機(jī)制、生存期、經(jīng)濟(jì)因素、宗教和社會(huì)因素動(dòng)態(tài)觀察隨訪(fǎng)的持續(xù)性采納循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的時(shí)效性個(gè)體化治療的靈活性 NCCN：美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)“NCCN成人癌性疼痛治療臨床指引”二、NCCN鎮(zhèn)痛指南的內(nèi)容：綜合篩查及評(píng)估急性疼痛處理急性疼痛的后續(xù)治療疼痛控制后的隨訪(fǎng)工作短效阿片類(lèi)藥物對(duì)中-重度疼痛的療效干預(yù)策略疼痛強(qiáng)度評(píng)分綜合疼痛評(píng)估阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持阿片類(lèi)藥物副作用的處理特殊疼痛問(wèn)題社會(huì)心理支持患者及家屬的教育工作NSAID和對(duì)乙酰氨基酚的應(yīng)用專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)“NCCN成人癌性疼痛治療臨床指引”三、NCCN鎮(zhèn)痛指南的重點(diǎn)： 癌痛的全面評(píng)估 阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用

12、協(xié)同用藥的選擇 癌痛的全面評(píng)估疼痛部位疼痛性質(zhì)（急性、慢性）疼痛特征（內(nèi)臟性、軀體性、神經(jīng)病理性）心理社會(huì)評(píng)估（心理、情緒、信仰、家庭等）治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（特殊人群、藥物濫用史等）“NCCN成人癌性疼痛治療臨床指引”“NCCN成人癌性疼痛治療臨床指引”阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用短效阿片類(lèi)藥物對(duì)中-重度疼痛的療效阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持阿片類(lèi)藥物副作用的處理 阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用 短效阿片類(lèi)藥物對(duì)中-重度疼痛的療效 阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持基本原則 在給藥間隔期間能夠有效緩解患者疼痛癥狀并且不會(huì)導(dǎo)致無(wú)法控制的副作用的劑量即為阿片類(lèi)藥物的最適劑量。 增加劑量應(yīng)以先前24 小時(shí)用藥量的總和為基礎(chǔ)計(jì)算, 包括按

13、時(shí)給藥劑量及病情需要時(shí)臨時(shí)給予的用藥劑量。 調(diào)整藥物劑量后, 按時(shí)給藥劑量及病情需要時(shí)臨時(shí)給藥劑量均需增加。劑量增加的速度應(yīng)與患者疼痛程度相關(guān)。 如果撲熱息痛用量大于4 g /d, 考慮停止使用阿片類(lèi)藥物的復(fù)合制劑, 換用純阿片類(lèi)藥物制劑。 如果患者有難以控制的阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)且疼痛評(píng)分 4, 考慮降低25%的藥物劑量并進(jìn)行再次評(píng)估。 在5 個(gè)藥物半衰期后藥物濃度達(dá)到平衡狀態(tài)。 阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用各種阿片類(lèi)藥物的等效劑量換算及半衰期不推薦使用的止痛藥物: 右丙氧芬、哌替啶、激動(dòng)劑與拮抗劑的混合制劑、部分激動(dòng)劑、安慰劑 阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持 阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用阿片類(lèi)藥物維持用藥的原則 當(dāng)患

14、者每日24 小時(shí)阿片類(lèi)藥物所用劑量達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)后, 考慮用長(zhǎng)效制劑替代短效制劑。 如果疼痛不能通過(guò)緩釋劑型得到有效控制, 有暴發(fā)痛, 活動(dòng)后、體位變化時(shí)疼痛加重, 給藥間隔末期疼痛不能控制等情況時(shí), 給予短效阿片類(lèi)藥物制劑作為解救用藥。 阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持 阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用阿片類(lèi)藥物副作用處理便秘惡心鎮(zhèn)靜譫妄意識(shí)運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能受損 阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用“NCCN成人癌性疼痛治療臨床指引”協(xié)同用藥的選擇疼痛伴隨著炎癥試用NSAIDs 或糖皮質(zhì)激素局部或全身性骨痛雙膦酸鹽類(lèi)藥物神經(jīng)病理性疼痛抗抑郁或抗驚厥藥物 持續(xù)、有效緩解疼痛 限制藥物不良反應(yīng) 降低疼痛及治療所致心理負(fù)擔(dān) 提高生活質(zhì)量1-

15、3 目 標(biāo) 疼痛相關(guān)概念 癌痛及規(guī)范化治療 急性疼痛及規(guī)范化治療 重度慢性疼痛及規(guī)范化治療內(nèi) 容1-1 概 述 定 義 急性疼痛：最近產(chǎn)生并可能持續(xù)較短的疼痛，常 與明確的損傷或疾病有關(guān)，臨床常見(jiàn) 于術(shù)后痛、創(chuàng)傷燒傷痛、分娩痛等。 意 義 生理意義：防止有害運(yùn)動(dòng)；啟動(dòng)復(fù)雜的體液反應(yīng)； 提醒患者需要醫(yī)療幫助。 1-1 概 述 差 異 急性疼痛與慢性疼痛： 在病因?qū)W、發(fā)生機(jī)制、病理生理學(xué)、癥狀學(xué)、診斷和治療 上有明顯差異，急性疼痛是一種癥狀，慢性疼痛是一種疾病。 結(jié) 局 有效治療后，疼痛及伴隨反應(yīng)在幾天或幾周內(nèi)消失； 如治療不當(dāng)或不充分，病理改變?cè)黾?，發(fā)展為慢性疼痛。重視對(duì)病人教育和心理指導(dǎo)，爭(zhēng)取

16、病人積極參與 教育內(nèi)容加強(qiáng)隨訪(fǎng)和評(píng)估（詳見(jiàn)前述）治療宜早：持續(xù)的傷害性刺激能使中樞神經(jīng)系統(tǒng) 致敏，致敏后的神經(jīng)元對(duì)疼痛閾值降低，使疼 痛的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間增加1-2 治療原則 平衡鎮(zhèn)痛和多模式互補(bǔ)鎮(zhèn)痛，盡量減少阿片類(lèi)藥物的應(yīng) 用：阿片類(lèi)藥物對(duì)靜息痛療效較好，但對(duì)運(yùn)動(dòng)痛則較差， 不利術(shù)后活動(dòng)。 雙方諒解疼痛治療的目標(biāo)：如疼痛治療不能達(dá)到完全緩 解，將其控制在可接受的程度，達(dá)到較舒適的水平。 神經(jīng)病理性疼痛的區(qū)分。 規(guī)范疼痛治療的記錄、管理和組織。1-2 治療原則 術(shù)后急性疼痛治療 常用藥物 撲熱息痛非甾體類(lèi)抗炎藥局麻藥NMDA受體拮抗劑阿片類(lèi)其他輔助用藥 常用方法 口服肌注皮下靜脈給藥PCA椎管內(nèi)

17、給藥神經(jīng)阻滯及其他 常用并發(fā)癥及處理 惡心嘔吐嗜睡和呼吸抑制瘙癢：排除藥物過(guò)敏尿潴留其他：肢體麻木 低血壓 驚厥和抽搐 幻覺(jué)和睡眠不佳 術(shù)后急性疼痛治療 患者自控鎮(zhèn)痛(PCA) 定義：通過(guò)PCA裝置由患者控制給予鎮(zhèn)痛藥物，單次劑量預(yù)先由醫(yī)生設(shè)定，間隔時(shí)間一般在5-15分鐘。 優(yōu)點(diǎn)：自己控制疼痛，減少心理恐懼和焦慮。 缺點(diǎn)：需要進(jìn)行培訓(xùn)，處方不合適導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不滿(mǎn)意。 給藥途徑：靜脈、皮下、椎管內(nèi)和神經(jīng)叢給藥 術(shù)后急性疼痛治療阿片類(lèi)藥物PCIA用藥方案（參考） 術(shù)后急性疼痛治療2009中國(guó)成人手術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如: 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切

18、除術(shù)頜面外科如: 開(kāi)胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs (排除禁忌癥) 與（1）聯(lián)合(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類(lèi)或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類(lèi)藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)與（1）聯(lián)合(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類(lèi)藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)或NSAIDs與（1）聯(lián)合(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類(lèi)藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物靜脈注射靜息下的基礎(chǔ)疼痛和伴隨活動(dòng)時(shí)的疼痛同時(shí)存

19、在，分為三個(gè)階段：急性期 常常有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn) 神經(jīng)病理學(xué)痛可發(fā)展為慢性痛 長(zhǎng)效阿片類(lèi)通常不用于急性期恢復(fù)期 感染危險(xiǎn)常限制椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛使用 周?chē)窠?jīng)阻滯可用于圍手術(shù)期皮下鎮(zhèn)痛愈合期 監(jiān)控下，可用阿片藥滴定或吸入麻醉控制清創(chuàng)換藥疼痛 多次操作，抗焦慮藥和/或非藥物輔助鎮(zhèn)痛可起到良好效果 目標(biāo)為提供足量基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛，并通過(guò)強(qiáng)化鎮(zhèn)痛緩解伴隨痛 燒傷和創(chuàng)傷疼痛治療分娩痛常嚴(yán)重，許多婦女視為生命中最強(qiáng)的疼痛體驗(yàn)。對(duì)鎮(zhèn)痛要求差別大，有人不認(rèn)為分娩應(yīng)該無(wú)痛。非藥物治療：心里指導(dǎo)（分娩訓(xùn)練）、理療、水浴等。藥物治療：笑氣、靜脈鎮(zhèn)痛藥、硬膜外給予阿片類(lèi)和局麻藥。 產(chǎn)科鎮(zhèn)痛 患者處于生理和心理極限，易引起恐懼和焦慮，

20、但治療往往并不合理。方法： 局麻的傷口浸潤(rùn)和神經(jīng)阻滯 吸入笑氣 選擇純阿片激動(dòng)劑，如嗎啡、芬太尼 NSAIDs在內(nèi)的非阿片類(lèi)不足以用于重度疼痛，但 對(duì)輸尿管、膽管絞痛有效 急診醫(yī)生不應(yīng)擔(dān)心阿片依賴(lài)或不相信患者的主訴 急診室疼痛治療治療原則 術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)和藥物均可應(yīng)用 藥物積聚和延遲恢復(fù)等問(wèn)題 硬膜外鎮(zhèn)痛可用于胸部創(chuàng)傷或手術(shù)后疼痛 有可能產(chǎn)生神經(jīng)病理學(xué)疼痛治療障礙 因插管等限制而常常無(wú)法進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià) 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用治療評(píng)價(jià) ICU的急性疼痛治療 慢性非癌痛的特點(diǎn) 流行病學(xué)資料 發(fā)病機(jī)制 慢性疼痛及規(guī)范化治療通常是指持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的非惡性腫瘤引起的疼痛發(fā)病率高：70%-80%的患者并未得到重視

21、和充分治療危害大：嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，帶來(lái)一種無(wú)時(shí)無(wú)刻， 孤獨(dú)和絕望的感覺(jué)治療顧慮：藥物療效與副作用的利弊分析 慢性非癌痛的特點(diǎn) 流行病學(xué)資料疾病名稱(chēng)美國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)（百萬(wàn)）背部疼痛54.6關(guān)節(jié)炎43.0慢性頭痛40.0骨質(zhì)疏松25.0糖尿病15.7類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2.5肌肉纖維疼痛2.0 每年造成650-750億美元的損失，和5千萬(wàn)個(gè)工作日的損失，超過(guò)5千萬(wàn)人因慢性痛喪失部分或全部功能。疼痛是一種延續(xù)的過(guò)程 發(fā)病機(jī)制痛覺(jué)超敏（hyperalgesia） An increased response to a stimulus which is normally painful. 對(duì)正常情況下可

22、引起痛覺(jué)的刺激產(chǎn)生了增強(qiáng)的痛覺(jué)感受。異常痛覺(jué)（allodynia） Pain due to a stimulus which does not normally provoke pain. 對(duì)正常情況下不應(yīng)引起痛覺(jué)的刺激產(chǎn)生了痛覺(jué)感受。 發(fā)病機(jī)制疼痛強(qiáng)度10 8 6 4 2 0 刺激強(qiáng)度 正常疼痛反應(yīng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度x 疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度X正常疼痛反應(yīng) 損傷X 異常痛覺(jué) allodynia痛覺(jué)超敏hyperalgesia 疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng) 發(fā)病機(jī)制：慢性疼痛應(yīng)盡早治療基本原則：慢性非癌痛治療的兩個(gè)主要目的 緩解疼痛 改善功能狀態(tài)，包括身體狀態(tài)（工作能流利）、 精神狀態(tài)

23、、家庭社會(huì)關(guān)系等常用方法 藥物治療：采取藥物和非藥物結(jié)合的多元化治療方法 非藥物治療：精神治療（如催眠、認(rèn)知行為治療等） 理療、針灸、熱療1-2 治療原則強(qiáng)阿片類(lèi)藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則在其他常用的臨床鎮(zhèn)痛方法無(wú)效時(shí)，就可以考慮采用 強(qiáng)阿片類(lèi)藥物治療；病人年齡大于40歲，疼痛病史超過(guò)4周（艾滋病人、 截癱病人疼痛治療不受此項(xiàng)年齡及疼痛病史的限制）；中度到重度的慢性疼痛（VAS評(píng)分5分）；1-2 治療原則強(qiáng)阿片類(lèi)藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則慢性非癌痛診斷明確的病人（暫限定于帶狀皰疹后遺神經(jīng) 痛；骨、關(guān)節(jié)疼痛；腰背痛；神經(jīng)、血管性疼痛；神經(jīng)源 性疼痛）。病人沒(méi)有阿片類(lèi)藥物濫用史。采用強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物治療時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對(duì)疼痛 病人有效的用藥處方，并進(jìn)行藥物劑量滴定和治療方案的 調(diào)整。強(qiáng)阿片類(lèi)藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則必須僅有一位被授